經尿道腔內同期微創手術治療良性前列腺增生癥合并膀胱結石的臨床觀察

劉吉平，張國勝，單小輝，劉嘯雨

秦皇島市撫寧區人民醫院泌尿外科，河北 秦皇島 066300

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿功能障礙最為常見的一種良性疾病，臨床多表現為進行性排尿不暢、排尿困難及血尿等。因該病會導致膀胱出口狹窄，潴留尿液中尿酸鹽結晶析出、沉淀，最終發展成為膀胱結石［1］。BPH合并膀胱結石具有外科手術治療的適應證，其手術方式有很多種。2016年1月—2021年7月，撫寧區人民醫院對130例BPH合并膀胱結石患者采用經尿道膀胱結石氣壓彈道碎石術（transurethral barometric trajectory lithotomy， TUBTL）或經尿道膀胱結石鈥激光碎石術（transurethral holmium laser lithotripsy， TUHLL），其中65例患者同期行經尿道前列腺等離子雙極電切術（transurethral plasmakinetic resection of prostate， PKRP），對所有患者資料進行分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2021年7月撫寧區人民醫院收治前列腺增生合并膀胱結石患者130例，隨機分為觀察組和對照組，每組65例。觀察組65例，年齡60～85歲，平均（70±7.1）歲；對照組65例，年齡61～85歲，平均（71±6.7）歲。所有患者均有不同程度排尿困難、尿頻、血尿等癥狀。均經直腸指檢、B超、泌尿系平片（KUB）、泌尿系CT證實BPH合并膀胱結石。前列腺體積40～60 g 47例，60～90 g 62例，>90 g 21例。膀胱結石直徑0.7～4.1 cm，平均（2.5±0.9） cm（其中采用氣壓彈道碎石者膀胱結石直徑≥2 cm，鈥激光碎石者結石直徑<2 cm）；單發結石82例（其中采用氣壓彈道碎石27例，鈥激光碎石55例），多發結石48例（均采用氣壓彈道碎石）。術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）21～32分，平均（27.0±4.1）分，最大尿流率（Qmax）0～11 mL/s，平均（6.1±2.5） mL/s，殘余尿量（RU）50～530 mL，平均（160±87） mL。合并原發性高血壓65例，心血管疾病51例，腦血管疾病23例，糖尿病35例。

術前常規檢查并評估各重要臟器功能，伴有內科疾病者行?？茣\達到有效治療，根據尿常規及中段尿培養，術前有泌尿系感染予以抗感染治療。病例選擇標準：前列腺體積≥40 g；影像學檢查證實膀胱陽性結石，結石最大直徑<5 cm；無嚴重全身疾病，均可耐受手術。排除標準：尿道狹窄；結石最大直徑>5 cm及合并輸尿管結石。本組研究患者及家屬均熟悉本研究，自愿參與，并簽署書面知情同意書，本研究經過本院醫院倫理委員會審批許可。

1.2 方法

TUHLL+PKRP：脊椎麻醉或全麻，常規取截石體位，丁卡因膠漿潤滑尿道，經尿道置入Olympus高清等離子電切鏡，術中袋裝3000 mL生理鹽水低壓沖洗，將連接Raykeen?60W鈥激光機400 μm光纖通過電切鏡操作孔送入，尋見膀胱結石后，給予脈沖射擊結石（圖1），結石碎塊化，用Ellic沖洗出結石。進行PKRP手術（圖3），精阜前方電凝標志點，電切功率180 W，電凝功率100 W，切除中葉及6點位深度達前列腺被膜，分別向增生左、右葉拓展，之后完成12點位切除，最后修整精阜前方尿道，Ellic沖洗出切除前列腺組織，完成前列腺切除創面徹底止血，留置F18～F22三腔氣囊導尿管，持續膀胱沖洗。前列腺組織送組織病理學檢查。術后膀胱沖洗12～48 h，5～7 d拔除尿管。

圖1 經尿道鈥激光碎石Fig.1 Transurethral holmium laser lithotripsy

圖3 經尿道氣壓彈道碎石Fig.3 Transurethral barometric trajectory lithotomy

TUBTL+PKRP：麻醉方式、手術體位、膀胱沖洗等同上述。經尿道置入奧林巴斯等離子電切鏡后，保留外鞘，撤出電切鏡。經電切鏡外鞘置入F20腎鏡，腎鏡進水口連接沖洗鹽水。EMS氣壓彈道碎石機，實芯探針連續脈沖對準結石擊碎結石（圖2）?？衫猛馇使潭ńY石，從而提高碎石效率，Ellic清理膀胱結石。PKRP過程及術后處理同上。

1.3 觀察指標及療效評價

觀察對兩組患者的各項手術指標，對兩組患者手術前、后以及組間的癥狀改善情況對比分析。

1.4 統計學分析

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

130例患者均手術成功。膀胱結石碎石手術時間8～35 min，平均（17±5.6） min（其中鈥激光碎石時間8～20 min，平均（14±3.2） min；氣壓彈道碎石時間10～35 min，平均（18±6.2） min），前列腺電切手術時間 26～125 min，平 均（65±28.2） min，術 中 出 血60～350 mL，平均（110±54.5） mL，術后住院時間5～8 d，平均（6.9±0.6） d。兩組患者術前IPSS、Qmax、RU無顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后6個月IPSS、Qmax、RU較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后6個月IPSS、Qmax、RU改善效果較對照組更優，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。觀察組術后復查KUB未見結石復發，無尿失禁、血尿等并發癥。復查KUB未見結石復發，無尿失禁、血尿等并發癥。術后病理：良性前列腺增生。

表1 兩組患者術前、術后6個月以及組間觀察指標比較（n=130，±s）Tab.1 Comparison of preoperative and 6 months postoperative indicators between two groups （n=130， ±s）

表1 兩組患者術前、術后6個月以及組間觀察指標比較（n=130，±s）Tab.1 Comparison of preoperative and 6 months postoperative indicators between two groups （n=130， ±s）

組別觀察組(n=65)對照組(n=65)t值P值IPSS/分術前27.0±4.1 26.6±4.9 0.599 0.550術后6個月6.2±1.0 24.7±5.3 27.601<0.001 t值40.268 2.098 P值<0.001 0.038 Qmax/（mL·s?1）術前6.1±2.5 6.8±2.4 1.550 0.124術后6個月19.8±2.6 7.6±2.0 30.259<0.001 t值30.969 2.023 P值<0.001 0.045 RU/mL術前160±87.5 153±77.6 0.457 0.648術后6個月11.9±5.9 124±49.6 14.657<0.001 t值13.619 2.522 P值<0.001 0.013

3 討論

BPH是一種與年齡密切相關的中老年男性疾病，隨著我國社會人口老齡化的加劇，中老年男性前列腺增生癥的發病率也逐年增加。繼發性膀胱結石是BPH的常見合并癥之一，也是前列腺增生患者手術治療的手術指征之一，BPH合并膀胱結石的患者在基層醫院治療人數不斷增多。經尿道前列腺電切術是治療BPH癥的金標準。膀胱結石的治療方式有多種，往往根據患者病情、結石大小、數量選擇不同治療方式。讓每位BPH合并膀胱結石的患者得到安全、有效治療是基層泌尿外科醫生的追求方向。

臨床研究表明，治療前列腺增生合并膀胱結石患者的時候，首先要徹底清除結石，根治前列腺增生，才能避免手術后復發，減少并發癥發生率，減輕患者治療的痛苦［2?3］。隨著泌尿內鏡技術的發展，多數醫療中心采用一期腔鏡同時處理膀胱結石和BPH［4］。膀胱結石多繼發膀胱出口梗阻，形成過程往往較長，形狀多成圓形或橢圓形。膀胱充盈狀態呈球狀，碎石過程中易在膀胱內滾動，手術碎石產生一定難度。因此，對膀胱結石碎石方式、設備的選擇，碎石經驗、技巧的積累，對碎石效率及術后效果也會產生影響。BPH合并膀胱結石微創治療方式有：經尿道鈥激光碎石+前列腺汽化電切、經尿道2 μm激光碎石+2 μm激光切除前列腺、經尿道前列腺電切+經腹腔鏡套管針取石等；BPH合并膀胱結石半微創（微創+小切口）治療方式有：經尿道2 μm激光前列腺剜除術聯合小切口膀胱切開取石、等離子前列腺剜除術聯合恥骨上小切口膀胱切開取石術等［5］。

2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南意見，TUHLL是目前膀胱結石的首選方案。鈥激光特征是通過脈沖式激光發射器將激光發射源發送到體內結石位置，鈥激光器波長2.1 μm，強大的激光能量粉碎結石，同時對其周圍組織穿透僅0.4 mm，基本不會對膀胱組織造成損傷。鈥激光在電切鏡下粉碎膀胱結石視野更清晰、碎石更徹底。TUHLL+PKRP術后并發癥少、創傷小及出血少，應用其治療老年BPH合并膀胱結石無論是術中出血量、術后留置導尿管時間、術后膀胱沖洗、住院時間、并發癥及出院生活質量方面要比單純用鈥激光碎石術療效優越。鈥激光碎石設備是Raykeen?60 W鈥激光碎石機，調整為硬鏡模式，碎石參數能量2.0 J，頻率25 Hz，總功率50 W，碎石效率高，將結石碎塊化，直徑略小于電切鏡外鞘內徑即可，便于Ellik沖洗。本研究認為一般先碎石后電切前列腺，控制膀胱沖洗液體速度，能夠帶走鏡頭前碎石產生“霧障”即可，少量結石顆?？梢缘却傲邢匐娗兄笈c前列腺組織同時沖洗。

對直徑<2 cm膀胱結石患者利用鈥激光碎石，直徑≥2 cm以及膀胱多發結石患者采用氣壓彈道碎石。氣壓彈道碎石技術建立在作用力?反作用力理論基礎之上，通過壓縮氣體產生壓力波，對于體積較大、數量較多的膀胱結石有明顯優越性［6］。借鑒邱智等［7］提出的經驗——“扣鳥碎石法”。本研究對膀胱結石的碎石操作過程略有不同，用3 000 mL生理鹽水直接連接普通沖洗管，通過腎鏡進水沖洗，碎石過程膀胱保證空虛狀態，結石集中并且容易尋找、固定，鏡頭前方持續沖洗保證視野清晰，進而提高整個碎石效率，膀胱全部結石碎塊化，Allic徹底沖洗干凈，膀胱結石的碎石、清石過程一氣呵成。對75例BPH合并膀胱結石TUBTL，碎石時間10～35 min，平均18 min，無1例患者水中毒發生。有學者［8］認為BPH合并膀胱結石較大者采用PKRP結合恥骨上小切口膀胱切開取石，但會增加尿液外滲，恥骨后積液，傷口脂肪液化及感染概率。

TURP被認為是治療BPH的“金標準”已得到臨床醫生認可，PKRP是在TURP基礎上發展的新一代治療技術，具有并發癥少、創面出血量小、切除徹底、手術時間短及操作簡便等諸多優勢［9?11］。PKRP工作原理是自身所附帶的一定回路電極同電切環具有的工作電極，兩者形成雙極回路，并以生理鹽水當作介質形成一個局部密閉回路，并在兩個電極之間形成等離子球，即等離子技術。組織進入等離子球后，即可迅速打斷組織中有機分子鍵形成汽化切割效應，并可以促進深層組織形成約2～3 mm凝固層，能夠快速促進血管閉合，達到止血效果。本組65例BPH合并膀胱結石患者采用經尿道同期腔內微創手術的優勢在于：（1）手術過程中外鞘裝置經尿道一次完成，無二次進出尿道，減少尿道黏膜損傷，降低術后尿道狹窄發生；（2）把握術中膀胱沖洗速度，進水時機，膀胱碎石視野完全清晰，操作是連續性的；（3）碎石效率高，縮短手術時間，提高碎石清石率；（4）碎石過程膀胱基本處于空虛狀態，PKRP手術采用生理鹽水沖洗、視野清晰、止血徹底等特點，降低前列腺電切綜合征（TUR?S）的發生率。

本組研究結果顯示，統計全部患者碎石時間8～35 min，平均（17±5.6） min。其中55例鈥激光碎石時間8～20 min，平均（14±3.2） min；75例氣壓彈道碎石時間10～35 min，平均（18±6.2） min），根據結石大小、數量，采用兩種不同的微創手術方式，結石負荷的增加，碎石時間沒有明顯延長。前列腺電切手術時間26～125 min，平均（65±28.2） min，術中出血60～350 mL，平均（110±54.5） mL，術后住院時間5～8 d，（6.9±0.6） d。表明BPH并膀胱結石TUBTL或TUHLL，同期PKRP可以縮短患者恢復時間。觀察組術后6個月復查IPSS、Qmax、殘余尿量與術前比較差異顯著，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者術后6個月IPSS、Qmax、RU改善效果較對照組更優，差異有統計學意義（P<0.05）。無TUR?S、結石復發、尿失禁、血尿及嚴重感染等并發癥發生。表明PKRP治療BPH合并膀胱結石，可以縮短手術時間，減低IPSS評分及術后并發癥發生率［12］。

綜上所述，對BPH合并膀胱結石的患者術前身體狀況、膀胱功能、結石負荷等情況綜合評估，科學分析，采取合理個體化的手術治療方案。BPH合并膀胱結石TUBTL或TUHLL，同期行PKRP，均有創傷小，安全高效，并發癥少，明顯改善患者癥狀提高臨床療效，值得臨床推廣應用。