肝內膽管癌中醫證候調查量表的研制和條目篩選

馮秋婷， 翟笑楓， 余宋，2， 潘波， 朱長剛

1.海軍軍醫大學第一附屬醫院中醫腫瘤科，上海 楊浦 200433；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院教學處，上海 虹口 200437；3.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230012

肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是發病率僅次于肝細胞癌的第二常見原發性肝臟惡性腫瘤，發病隱匿，早期難以診斷，具有高度異質性和侵襲性，惡性程度高，5年生存率低于5%，仍缺乏有效的治療手段，患者預后極差，生存質量低下[1-2]。針對改善腫瘤患者的健康相關生命質量量表（Health-Related Quality of Life，HRQOL）[3]已經被納入評價癌癥療效的三大終點之一，而生命質量評價的要點是測評量表。目前國內外已經制定諸多旨在評價癌癥患者生活質量的通用量表，癌癥療效的評價體系漸趨完善。中醫辨證論治尤為強調患者的主觀感受和癥狀、體征，辨證思維過程和HRQOL 測評頗為相似。而中醫證候研究尚缺乏標準、規范的研究工具，基于中醫基礎理論，遵循國內外量表通用原則，是證候規范化研究的重點之一。因此，本研究旨在研制《ICC 中醫證候調查量表》（ICC-TCM syndrome survey scale，ICC-TCMsss），為ICC 中醫證型調查提供實用工具。

1 資料和方法

1.1 建立ICC-TCMsss理論模型

1.1.1 籌建核心工作小組

核心小組由中西醫腫瘤學專家2 名、臨床醫師3 名、醫學統計學專家1 名、主管護師1 名構成，負責課題的研究設計、論證、執行，量表的篩選、制定及統計分析。

1.1.2 確定量表維度和條目池

根據國際量表[4]研制通用的原則，ICC-TCMsss構成單位應該包括若干領域和維度，維度是由若干方面構成，條目是量表最基本的元素。本研究基于ICC 中醫證候特點和病癥特點，參考肝膽量表[5-6]、肝癌患者生命質量量表[7-8]、中醫健康狀況量表[9]，設置量表維度為全身、局部、寒熱、消化道、精神癥狀，大小便，面部望診7個維度。條目池來源為ICC文獻調查和扎根訪談結果。

1.2 初篩ICC-TCMsss條目

1.2.1 文獻調查法

1.2.1.1 文獻來源和檢索 檢索詞為“膽管癌”“ICC”“中醫”“中西醫”“證候”“癥狀”，按照題名/關鍵詞/任意字段/摘要進行檢索，檢索海軍軍醫大學圖書館館藏資源、中國知網、維普中文期刊服務平臺、萬方醫學期刊網、讀秀等數據庫自建庫至2022年5月31日論述有關ICC 中醫、中西醫結合方面的書籍和文獻資料。

1.2.1.2 納排標準 納入標準：①診斷為CCA（可包括ICC、肝外膽管癌）；②中醫個案報道；③具有中醫癥狀；④經驗報道。排除標準：①診斷為肝細胞癌；②一稿多投，重復資料；③綜述；④實驗研究；⑤證候研究無癥狀描述。

1.2.2 扎根訪談法

1.2.2.1 訪談對象 扎根訪談是定性研究的重要方式之一，主要依據原始資料和個人經驗，進行歸納分析形成理論[10]。本研究訪談對象包括20名ICC患者及其家屬，10 名中醫腫瘤科醫護人員。訪談最短時間15分鐘，最長時間30分鐘。

1.2.2.2 訪談方式 采用半結構化深度訪談法：研究者自我介紹后，向受訪者簡明說明訪談的目的、內容和意義，闡明隱私保密原則。應在良好的環境下進行訪談，并充分調動訪談對象的積極性，體現人文關懷。訪談結束后及時分析資料。

1.2.2.3 訪談提綱 見表1。

表1 肝內膽管癌中醫證候調查量表訪談提綱Table 1 ICC-TCMsss interview outline

1.3 德爾菲法篩制ICC-TCMsss

1.3.1 制作和發放問卷

基于文獻調查和扎根訪談結果，構建ICCTCMsss 條目池，在上海長海醫院中醫腫瘤科進行10 人次小范圍專家預調查，整合、修改初篩條目，形成調查問卷，包括專家的基本信息、積極系數、權威程度、專家意見協調程度等。

1.3.2 專家遴選

充分考慮專家的權威性、代表性、職稱結構等，遴選條件：從事中醫或中西醫結合腫瘤臨床或科研人員；具備副高及以上職稱；工齡≥10年。開展兩輪咨詢，第1 輪17 名專家年齡為38 ～ 62（48.12±6.38）歲，工齡在10～40（22.29±9.03）年；第2 輪18 名專家年齡在38 ～ 62（48.06 ± 6.20）歲，工齡在15～42（22.45±8.78）年。詳見表2。

表2 專家基本情況表[n（%）]Table 2 Expert profile table[n（%）]

1.3.3 專家積極系數

專家積極系數=收回的問卷份數/發出的問卷份數×100%[11]。詳見表3。

表3 專家積極系數Table 3 Expert positivity

1.3.4 專家權威程度

由權威程度系數（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[12]，賦值及得分詳見表4和表5，第1、2輪Cs總分依次為14.4、15.2，Ca 總分依次為13.7、14.7，則Cr 分別為14.05、14.95，因此第1、2 輪的Cr 分別是0.826、0.831，Cr均≥0.7[13]。

表4 專家對條目熟悉程度（Cs）賦分及結果Table 4 Expert familiarity（Cs）score and results

表5 專家判斷依據系數（Ca）賦分及結果Table 5 The assignment and results of expert judgment with coefficient（Ca）

1.3.5 專家意見協調程度和集中程度 肯德爾和諧系數[11]（Kendall’s concordance coefficient，W）是評估專家意見協調程度的重要方式之一，W 越接近于1，專家對所有條目協調程度越好，反之，協調程度越低。意見集中程度賦值參考Likertscale[14]，專家對條目重要性評價設置為“非常重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”5個級別，依次賦值5、4、3、2、1分。

1.4 條目標準化和量表信效度評價

依據GB/T 16751.2—2021《中醫臨床診療術語第2 部分：證候》[15]、《中醫主癥鑒別診療學》[16]和《中醫診斷學》[17]，對條目進行專業名詞標準化。專家集廳研討法是量表信效度評價的常見方式之一[18-19]，本研究邀請消化道惡性腫瘤中西醫結合專家6 名和中醫證候學專家3 名對ICC-TCMsss進行2 次研討，集中研討：①量表內容是否合理；②量表結構是否完整；③量表條目名詞是否標準規范；④量表能否作為ICC證候調查工具。

1.5 統計學方法

使用Excel表建立數據庫，運用SPSS 26.0軟件計算各條目的均數、標準差、變異系數、滿分比，使用界值法[20]篩選條目，分別計算各條目變異系數、滿分比、算術均數的均數和標準差，則變異系數界值=均數+標準差，得分低于界值的入選，滿分比、均數界值=均數-標準差，得分高于界值的入選[11]。采用χ2檢驗校正W，P＜0.05 表示差異有統計學意義。為保證結果的可靠性，本研究刪除算術均數、變異系數、滿分比均不滿足各自界值要求的條目。

2 結果

2.1 研究流程圖

建立ICC-TCMsss 理論模型，共調查ICC 相關書籍專著52 部、報道類文獻80 篇，人工核查后，納入18部專著[21-38]、8篇文獻[39-46]，結合根訪談結果，初篩ICC-TCMsss 條目，開展2 輪共35 人次德爾菲調查，統計分析篩選條目，進行標準化和量表信效度考評，形成ICC-TCMsss，包括7 個維度共28個條目，見圖1。

圖1 研究流程圖Figure 1 Research flowchart

2.2 條目初篩

基于文獻調查、扎根訪談結果，提取頻次占比≥1%的癥狀體征共28個，多見腹部脹滿等，詳見表6。將惡心嘔吐拆分為惡心、嘔吐，脅痛脅脹拆分為脅痛、脅脹，初步建立ICC-TCMsss 共7 個維度30個條目池，對其計算機隨機編號，見表7。

表7 肝內膽管癌中醫證候調查量表條目初篩Table 7 Preliminary screening table of the items with ICC-TCMsss

2.3 界值法篩選結果

兩輪德爾菲咨詢的各條目的算數均數、標準差、變異系數、滿分比詳見表8，各條目算術均數、滿分比、變異系數的界值以及肯德爾系數詳見表9。第1 輪條目8、13、16、20、30 的算術均數、滿分比得分低于各自界值，變異系數高于各自界值，予以刪除。第2輪條目9予以刪除。

表8 肝內膽管癌中醫證候調查量表條目界值篩選表Table 8 Cut-off selection table of the items with ICC-TCMsss

表9 界值表Table 9 Cut-off table

2.4 條目標準化和信效度考評

基于上述，根據相關中醫證候規范和標準[15-17]，對條目進行專業名詞標準化，腹部脹滿標準化為“腹脹”，大便溏薄標準化為“腹瀉”，大便干結標準化為“便秘”，鞏膜黃染標準化為“目睛黃染”。專家研討結果：①量表結構比較完整；②量表內容之寒熱癥狀維度可增條目“畏寒肢冷”；精神癥狀維度可增條目“易驚恐”和“噯氣太息”；面部望診可增“面色少華”；③量表可用于ICC 中醫證候調查，有待在臨床實踐中優化。形成ICC-TCMsss，詳見表10。

表10 肝內膽管癌中醫證候調查量表Table 10 ICC-TCMsss

3 討論

近年來，隨著中醫藥標準化工作不斷深入推進，中醫證候量表研制成為研究重點和熱點。本研究在中醫藥理論指導下，嚴格按照國際量表制定原則，充分考慮量表理論模型、維度和條目等量表關鍵因素，基于文獻調查、扎根訪談和德爾菲法調查結果，使用界值法為主篩選條目，并進行條目標準化和信效度考評，經專家研討通過，首次構建了ICC-TCMsss。

量表理論模型[47]的基礎是成立核心工作小組，參考同類文獻標準并依據疾病特征，確定量表的維度和條目，維度是量表特征性固有形式，也是量表設計理念的表現形式。國外量表關注心理、社會和家庭維度，而中醫證候量表側重患者癥狀表現，例如《痛經生命質量量表》[48]由寒熱、出汗等8 個維度20 個條目構成。本研究小組聚焦患者病癥特點，作為維度依據，以文獻調查、扎根訪談結果作為條目池來源，具有較強的可信度、規范性和實操性。

量表研制方法學所涉眾多，包括文獻調查法、德爾菲法、臨床流調法等。文獻資料是量表條目池原始資料的重要來源，扎根訪談法是定性研究常見方法之一，Delphi法被廣泛用于中醫證候標準化、規范化研究，是制定中醫證候專家共識、診療指南的常用方法[49]，多項研究[50-51]基于文獻調查或聯合Delphi 法、臨床流調制定了中醫證候量表。并且，界值法是篩選評價指標的常見和重要方式之一，李燦東[52]運用界值法篩選氣虛證自評量表條目，葛濤[11]運用界值法篩選藥品檢查員執業能力評價指標。本研究立足文獻調查、扎根訪談結果初篩ICC 中醫證候條目池，開展2 輪共35 人次Delphi法調查，基于界值法篩選條目并進行標準化和信效度評價，構建了ICC-TCMsss。此外，本研究遴選專家來源廣、代表性強、專業性高，兩輪問卷專家積極系數、回收率均為100%，專家重視度高。第1、2 輪的Cr 分別是0.826、0.831＞0.7，研究結果可靠性強。第1、2 輪W 分別為0.52 和0.557，協調程度高?；趯＜易稍兘Y果的統計量化分析，在充分發揮專家優勢的同時，也避免了專家主觀片面性不足，有力解決了調查量表客觀指標量化問題，量表更具專業性、客觀性、實用性和科學性，利于臨床使用。

ICC 中醫臨床診療及證候報道基本歸為膽管癌范疇，常見證型為肝郁脾虛證、熱毒熾盛證、濕熱蘊阻證和脾陽虛衰證等，肝郁、脾虛、濕熱、熱毒是其常見證候表現[53]。本研究研制篩選ICCTCMsss 28 個條目，比較全面的體現了該病主要證候特點，例如：噯氣太息、容易疲勞、體胖困重、食欲不振、腹部脹滿等條目比較符合肝郁脾虛證候表現；黃疸、消瘦、局部刺痛、脅下痞塊等條目比較符合熱毒熾盛證候表現；口干、口苦、惡心、嘔吐、小便黃染等比較符合濕熱蘊阻證候表現；倦怠乏力、食欲不振、腹瀉、嗜睡、怕冷、面色少華等條目比較符合脾陽虛衰證候表現。

本研究基于多維度初步構建ICC-TCMsss，可供ICC中醫證型調查使用，尚有不足之處：該表定量評價不夠，有待在臨床實踐中考評優化；該表尚未明確ICC中醫證型，未進行證候量化研究。后期將開展多中心、大樣本ICC 中醫證候臨床流調，深化量表信效度檢驗，在此基礎上，開展ICC中醫單個證型量表研制工作，構建ICC 中醫證候診斷量表。