造口袋局部剪裁+防漏貼環應用于小兒腹腔鏡腸造口術后并發造口旁瘺的臨床效果▲

黃 華 謝秋蓮 鐘曉燕

(贛州市婦幼保健院兒外科,江西省贛州市 341000)

小兒腸造口術是兒童外科常見的手術,腹腔鏡腸造口術常用于絞窄性腸梗阻、胎糞性腸梗阻、全結腸型巨結腸、新生兒壞死性小腸結腸炎等疾病的治療,而腸造口旁瘺和刺激性皮炎是腸造口術常見的并發癥[1-2]。由多種原因導致的腸造口側壁出現瘺口,糞水從瘺口流至造口周圍組織,引起局部組織感染,或滲入深部組織甚至流入腹腔引起腹腔感染。新生兒皮膚角質層較薄、表皮與真皮的黏附性較低,皮膚易受損;再加上排泄物含消化酶較多、刺激性強,易發生刺激性皮炎[3]。目前針對腸造口,臨床常用的護理方法是采用造口袋產品和防漏膏,但嬰幼兒的配合度較差,造口周圍皮膚易出現褶皺,造口袋極易滲漏而需要頻繁更換,還需多次多量涂抹防漏膏,造成患兒不適且加大患兒的護理成本。防漏貼環的主要作用是預防滲漏、保護皮膚、減少摩擦。既往研究表明,防漏貼環可縮小刺激性皮炎的范圍,減輕刺激性皮炎的嚴重程度[4]。目前相關研究報道較少,因此,本研究對腹腔鏡造口術后并發造口旁瘺伴刺激性皮炎患兒應用造口袋局部剪裁聯合防漏貼環的護理效果進行探討,旨在為臨床護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在取得我院醫學倫理委員會審核通過后,選取2020年1月至2022年6月在贛州市婦幼保健院接受腹腔鏡腸造口術且術后并發造口旁瘺伴刺激性皮炎的患兒66例為研究對象。納入標準:均進行造口減壓;造口后至少需要2周以上達到關閉造口標準;患兒家屬對本研究了解并同意參與,簽署書面同意書。排除標準:合并血液疾病或其他先天性疾病;造口術前合并皮膚疾病;主要照護者文化水平初中以下,無法配合研究。通過電腦隨機數法將入選患者分為觀察組和對照組,各33例。觀察組男19例,女14例;日齡5～59(35.33±10.27)d;造口術后住院時間10～28(16.75±3.22)d;疾病類型:新生兒壞死性小腸結腸炎13例,腸梗阻8例,先天性肛門閉鎖5例,腸穿孔5例,全結腸型巨結腸2例;造口方式:單腔造口2例,雙腔造口14例,襻式造口17例;主要照護者:母親29人、父親4人,年齡≤30歲24人、>30歲9人。對照組男24例,女9例;日齡5～61(37.07±11.96)d;造口術后住院時間12～28(17.23±2.87)d;疾病類型:新生兒壞死性小腸結腸炎12例,腸梗阻9例,先天性肛門閉鎖5例,腸穿孔6例,全結腸型巨結腸1例;造口方式:單腔造口 3例,雙腔造口12例,襻式造口18例;主要照護者:母親30人、父親3人,年齡≤30歲27人、>30歲6人。兩組患兒日齡、性別、造口術后住院時間、疾病類型、造口方式和主要照護者等一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均以浸濕0.9%氯化鈉溶液的棉球蘸洗腸造口及周圍皮膚后,采用棉手帕擦拭干燥,將造口護膚粉及皮膚保護膜均勻涂抹在造口周圍皮膚。根據所測量造口于旁瘺處再增寬1～2 mm的大小,以順應患兒的體形為主,采用鏡面裁剪法,沿著造口底盤進行微擴局部弧形裁剪,裁剪范圍以暴露兒童造口袋內并同時向外擴剪1 mm,用手捋順開口內側,自旁瘺口排出的糞便順利排入造口袋內,并進行其他常規護理方法。

1.2.1 對照組 在常規護理基礎上應用防漏膏,將其涂在造口周圍,用濕棉簽將其抹平,以使皮膚與防漏膏形成平整表面。最后除去底盤保護紙,把底盤沿著造口緊密地貼在皮膚上,用手從下往上按緊黏膠3 min。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上,剪裁防漏貼環,除旁瘺部位距旁瘺口1～2 mm弧形圍繞,其余部位均環繞緊貼于腸造口根部,粘貼方法和對照組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 造口周圍皮膚評估 干預前、干預后,采用造口周圍皮膚評估工具[5](DET評分)評估兩組患兒造口周圍皮膚情況。DET評分主要通過顏色改變、侵蝕、組織增生3種情況進行評估,分值范圍0～15分,得分越低,說明皮膚狀況越好。

1.3.2 主要照護者心理狀況 用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)量表進行評估,得分數越高說明受試者心理狀況越差。

1.3.3 造口袋更換間隔時間及并發癥情況 記錄兩組患兒造口袋更換間隔時間,以及兩組患兒的造口相關并發癥發生情況,包括造口脫垂、造口性回縮、腸液外露、造口出血等。

1.4 統計學處理 以雙人核對法進行數據的整理與錄入,采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以例數和百分率[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 DET評分比較 干預前,兩組患兒DET各維度評分及總分比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。干預后,兩組患兒DET各維度評分及總分均較干預前降低,且觀察組上述評分均低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的DET評分比較 (x±s,分)

2.2 主要照護者心理狀況比較 干預前,兩組患兒主要照護者SAS、SDS評分比較,差異均無統計學意義(均P>0.05);干預后,兩組患兒主要照護者SAS、SDS評分均較干預前明顯降低,且觀察組評分均低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的主要照護者心理狀況比較 (x±s,分)

2.3 造口袋更換間隔時間比較 觀察組造口袋更換間隔時間為(1.08±0.35)d,明顯長于對照組的(0.66±0.13)d,差異有統計學意義(t=6.462,P<0.001)。

2.4 造口并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率為15.15%,低于對照組的36.36%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒造口并發癥發生情況比較

3 討 論

小兒腸造口術是一種急診情況下挽救患兒生命的手段或分期治療的初期治療方法,為小兒外科常見的手術。腸造口旁瘺是指由多種原因導致的腸造口側壁出現瘺口[6]。由于回腸造口排泄物較為稀薄、腐蝕性大,一旦發生腸造口旁瘺則可能引起皮膚濕疹糜爛、腹壁壞死性筋膜炎等并發癥,嚴重時可危及患兒生命。Colwell等[7]研究顯示,77.7%的腸造口患兒會出現造口周圍皮膚問題,其中以刺激性皮炎最為常見。DET從皮膚顏色改變、侵蝕、組織增生3個維度,對造口周圍皮膚狀況進行合理標準的評分。既往研究[8]顯示,防漏膏遇水或排泄物后,會貼在造口袋上,無法與皮膚形成緊密貼合。防漏貼環的材質一般是丁烯共聚物,即便是長時間使用也可以使皮膚和造口袋保持隔離,且塑形效果好,使用方便快捷。本研究結果顯示,干預后,兩組患兒DET分數均顯著降低,且觀察組低于對照組(均P<0.05)。既往研究[9]顯示造口袋局部剪裁聯合防漏貼環的護理能更有效地保護造口袋周圍接觸的皮膚,減輕刺激性皮炎的程度。本研究結果與其部分一致,提示觀察組所用護理方案可有效改善造口術后并發造口旁瘺伴刺激性皮炎患兒皮膚受損程度。由于對患兒病情的擔憂,主要照護者常出現不同程度的緊張、焦慮。本研究結果顯示,經干預后,觀察組患兒主要照護者SAS評分和SDS評分顯著低于對照組(均P<0.05)。研究[10-11]顯示,腸造口患兒主要照顧者的焦慮、抑郁水平普遍處于中下水平,當患兒癥狀減輕,家屬情緒普遍得到緩解。本研究結果與既往研究一致,提示造口袋局部剪裁聯合防漏貼環可以減輕患兒的痛苦,同時因為患兒癥狀減輕,患兒家屬的焦慮與壓力也會隨之減少。

腸造口術后并發造口旁瘺患兒的臨床護理較為困難,由于小兒皮膚嬌嫩,常規的護理方式極易損傷小兒皮膚,誘發刺激性皮炎的發生。本研究結果顯示,觀察組患兒造口袋更換間隔時間明顯長于對照組(P<0.05),提示造口袋局部剪裁聯合防漏貼環可以提高造口袋的使用壽命和應用效率[12],也減少了因多次反復更換造口袋對患兒造口周圍皮膚的損傷。既往研究顯示減少更換造口袋次數可以減少反復撕拉造口袋對患兒皮膚的機械性損傷。造口術后,因改變了正常生理解剖結構,同時也會出現造口相關的并發癥。腸造口并發癥給患兒帶來痛苦,甚至是威脅患兒生命。本研究顯示,干預后,觀察組患兒并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。說明隨著患兒主要照護者對造口袋護理技術的熟練,對造口并發癥的防范能力也隨之增強[13]。本研究中觀察組患兒家屬的焦慮與壓力降低,對其照護患兒能力的提升也有一定的效果。李萍等[14]研究表明,照護者的心理狀態改善可有效提高其照護能力。

綜上所述,腹腔鏡腸造口術后并發造口旁瘺伴刺激性皮炎患兒應用造口袋局部剪裁聯合防漏貼環的護理效果良好,可減少患兒皮膚受損且延長造口袋更換間隔時間,減少患兒造口并發癥和減輕患兒主要照護者的焦慮情緒。但本研究僅初步觀察了腹腔鏡腸造口術后并發造口旁瘺伴刺激性皮炎患兒應用造口袋局部剪裁聯合防漏貼環的護理效果,尚需進一步深入研究。