325例弓上動脈內放置支架患者血管狹窄的特點分析▲

梁 柯 黃志志 李紹發 李登星

(百色市人民醫院神經內科,廣西百色市 533000)

近年來,腦卒中已成為我國疾病死亡的第一位原因。80%左右的腦卒中病例屬于缺血性腦血管病,其最主要的原因是腦動脈狹窄。數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是腦血管狹窄檢查的金標準,放置血管支架前,通過DSA全面了解弓上動脈血管狀況是必需的步驟。根據《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南2015》[1],癥狀性狹窄率>50%、非癥狀性狹窄率≥70%就應該考慮放置血管內支架。對于放置支架的患者,其DSA所見的血管狹窄狀況的統計分析,經個人粗略檢索,國內外類似文獻報道均有限。鑒于此,本研究統計分析325例弓上動脈內放置支架患者的血管狹窄情況及狹窄特點,以為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月1日至2016年1月31日因缺血性腦血管病在我院住院,檢查發現弓上動脈狹窄并行支架置入術的325例患者的臨床資料。其中男269例,女56例;年齡27～86歲,平均63.18歲;支架置入路徑:經股動脈273例(84.00%),經橈動脈52例(16.00%)。

1.2 方法 儀器:64排螺旋CT,型號Libhtspeed VCT(美國通用醫療日本公司);數字減影血管造影X光機,型號Infinix NS(日本東芝醫療設備有限公司)。支架置入手術前,大部分患者經頭頸部CT血管成像(CT angiography, CTA)初步了解血管情況,之后所有患者均經DSA檢查,進一步明確血管狹窄的部位、程度、代償狀況、是否有盜血等;少部分患者直接接受DSA,詳細記錄DSA所見血管狹窄情況。

1.3 觀察指標 收集患者的年齡、性別、狹窄部位、狹窄程度、狹窄血管數量等資料。血管分段:頸內動脈采用1996年Bouthillier等[2]提出七分段法(C1～C7),椎動脈采用五分段法(V1～V5)。動脈狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協作組(NASCET)標準[3]進行判定。動脈狹窄程度分為4級:(1)輕度狹窄,動脈內徑縮小<30%;(2)中度狹窄,動脈內徑縮小30%～69%;(3)重度狹窄,動脈內徑縮小70%～99%;(4)完全閉塞。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據,計數資料以例數(n)或百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血管狹窄的部位 325例患者的狹窄部位共412處,其中6例先前放置血管支架,均為血管起始部狹窄,后發生支架內狹窄。見表1。

表1 325例患者的血管狹窄部位分布情況

2.2 不同狹窄部位情況比較 前后循環狹窄部位構成比差異有統計學意義(χ2=20.607,P<0.001),其中后循環起始部狹窄占76.53%,前循環起始部占58.52%。見表2。

表2 前后循環起始部和其他部位血管狹窄情況

2.3 前后循環顱外和顱內段血管狹窄比較 412處狹窄部位,除去雙側鎖骨下動脈和右頸外動脈狹窄的14處,其余398處狹窄部位共有328處狹窄位于顱外段,占82.41%(328/398);前后循環的顱內、顱外段狹窄構成比差異有統計學意義(χ2=62.746,P<0.001)。見表3。

表3 前后循環顱外、顱內段血管狹窄部位情況

2.4 各部位血管狹窄程度 412處血管狹窄部位中,狹窄程度為50%～、60%～、70%～、80%～、90%～、100%分別占2.43%(10/412)、5.58%(23/412)、19.66%(81/412)、39.08%(161/412)、29.61%(122/412)、3.64%(15/412),其中狹窄70%～100%占91.99%(379/412),狹窄80%～和90%～兩組占68.69%(283/412)。見表4。

表4 各部位血管狹窄的程度分布情況 (個)

2.5 性別與多血管狹窄的關系 多血管狹窄是指2支及以上血管的狹窄,不包括單支血管多部位狹窄。325例患者中,多血管狹窄74例,占22.77%(74/325)。男性患者中多血管狹窄占25.28%(68/269),高于女性患者中的10.71%(6/56),差異有統計學意義(χ2=5.591,P=0.018)。見表5。

表5 多血管狹窄的性別分布 [n(%)]

2.6 年齡與多血管狹窄的關系 各年齡段之間的多血管狹窄占比差異無統計學意義(χ2=6.560,P=0.161),其中60～歲組和70～歲組多血管狹窄病例最多,共57例,占77.03%(57/74)。見表6。

表6 多血管狹窄的年齡分布情況 [n(%)]

2.7 性別與主要狹窄血管的狹窄程度 主要狹窄血管是指被優先放置支架的血管,如為多支血管同時放置支架,則指狹窄最嚴重者;鎖骨下動脈只在有明顯盜血、上肢缺血或其他同時狹窄血管狹窄程度均在60%以下時才作為主要狹窄血管。男女主要狹窄血管的狹窄程度比較,差異無統計學意義(u=0.505,P=0.614)。見表7。

表7 性別與主要狹窄血管狹窄程度的關系 [n(%)]

2.8 年齡與主要狹窄血管的狹窄程度 各年齡段主要狹窄血管的狹窄程度比較,差異無統計學意義(u=0.624,P=0.311)。見表8。

表8 年齡與主要狹窄血管狹窄程度的關系 [n(%)]

3 討 論

弓上動脈是指主動脈弓以上的動脈,包括左鎖骨下動脈、左頸總動脈、頭臂干及其分支。其中左、右頸內動脈及其分支構成的前循環和左、右椎動脈及其分支構成的后循環,是大腦、小腦和腦干血液的供應血管;而左、右鎖骨下動脈,在特定情況下會對后循環形成盜血,所以鎖骨下動脈在后循環的血液供應中也是舉足輕重的。由于眾所周知的各種危險因素,使得弓上動脈管腔狹窄的發生率高居不下。了解需行動脈內支架置入術患者的血管狹窄情況及狹窄特點,有助于指導臨床診療。

本研究發現,血管狹窄好發于各血管的起始部位,且后循環狹窄發生率比前循環高(P<0.05)。從狹窄部位分析,89.54%(291/325)的患者為起始部狹窄,其中又以雙側椎動脈起始部狹窄最常見(65.23%),左、右頸內動脈起始部狹窄率次之(24.31%)。從狹窄數量看,70.63%(291/412)的狹窄為起始部狹窄;也是以雙側椎動脈起始部為多,占51.46%。說明后循環血管狹窄比前循環更多發生于起始部(P<0.05)。蔣柳結等[4]報告191例腦血管狹窄或閉塞的好發部位,起始部狹窄占28.7%,明顯低于本組;其中雙側頸內動脈起始部占16.4%,雙側椎動脈起始部占12.3%,亦明顯低于本組。

本組雙側頸內動脈和雙側椎動脈、基底動脈及其分支的398處血管狹窄部位中,顱外段占82.41%(328/398),顱內段占17.59%(70/398);譚群等[5]觀察了DSA檢查的2 810例缺血性腦血管病患者的腦血管狹窄分布特征,發現顱外段占69.10%,顱內段占30.90%,結果與本文相似。王桂紅等[6]報道171例腦動脈狹窄患者,顱內動脈狹窄的發生率為80.7%,顱外動脈為56.1%,與本組結果相反;盧非[7]報道的258例亦以顱內段狹窄為多。Feldmann等[8]報道,腦血管病變的分布與種族有關,黑人和日本人以顱內段狹窄居多,白人則以顱外段狹窄居多;從血管病變的嚴重程度、輕重度血管病變的數量或有癥狀和無癥狀血管病變對比,均發現白人以顱外段血管病變為甚,中國人以顱內段血管病變為甚。這一結果與本組結果相差甚遠。本組未統計血管狹窄部位與年齡的關系,但有學者報道[9]中年腦梗死組血管狹窄好發部位以椎動脈開口處最常見,其次為頸內動脈起始段和大腦中動脈M1段;老年腦梗死組血管狹窄好發部位以頸內動脈起始段最常見,其次為椎動脈開口處和大腦中動脈M1段。王寧等[10]對94例青年缺血性腦卒中患者的血管狹窄情況做了分析,發現以單純的顱內動脈狹窄以及前循環狹窄為主,單純的大腦中動脈狹窄的發生率非常高。

另外,本組398處顱內外血管狹窄中,前循環占33.67%(134/398),后循環占66.33%(264/398)。對于前循環、后循環血管狹窄的占比,譚群等[5]報告分別為81.19%、18.81%,向彩霞等[11]報告為64.6%、29.0%,邵春香等[12]報告為72.9%、27.1%,結果均與本組相反。而顱內段的血管狹窄,前循環多見于大腦中動脈M1段,而后循環多見于基底動脈。李明春等[13]報道腦動脈狹窄顱外以椎動脈多見、顱內以大腦中動脈多見,也與本組結果相吻合。而何小輝等[14]回顧性分析了2 434例腦卒中患者的CTA和DSA,5 352支血管狹窄病變中3 656支(68.3%)位于前循環,1 696支(31.7%)位于后循環,與本組研究結果相差明顯,這可能與研究對象的選擇不完全一致有關。值得一提的是,最近有報道壯族人血管狹窄的分布與漢族人相比有明顯差異[15],而本地患者絕大多數是壯族人,這是否是導致本研究的血管病變特點與其他研究報道不相符的原因,還需要更多的研究證實。

另外,有6例(1.85%)為先前放置血管支架,均為血管起始部狹窄,后發生支架內狹窄。但這只是代表少數現象,因為325例患者并不是觀察同一個時間長度,本文暫不予討論。

從本組病例共發現412處血管狹窄,91.99%(379/412)為狹窄70%～100%者,68.69%(283/412)為狹窄80%～90%者,其最主要的原因是人為選擇符合支架置入的血管狹窄程度(≥70%)所致。

本組病例的多血管狹窄的總發生率為22.77%(74/325),男性比女性明顯較高(P<0.05)。周立新等[16]報道,198例頸動脈重度狹窄患者中,86.8%合并其他顱內外動脈狹窄,合并至少一條顱內動脈狹窄者占62.1%;吳懷國等[17]報道,2個或2個以上血管病變的發生率為88.14%(52/59)。此兩篇文獻報道的多血管狹窄發生率均明顯高于本組。Tsunekawa等[18]研究的多血管病變發生率為13.7%(28/205),比本組低。以上學者的研究均未作男女性別對比。雖然各年齡組間比較無明顯差異(P>0.05),但病例比較集中在60～歲組和70～歲組(77.03%),與文獻報道的中、老年患者以顱內血管狹窄及合并顱內外血管狹窄為主有所相同亦有所不同[6,11]。

我們將本組病例被優先放置支架的血管分為70%～、80%～、90%～三種狹窄程度,分析主要狹窄血管的關系,結果發現性別、年齡與主要狹窄血管的狹窄程度無明顯相關性(P>0.05)。

綜上所述,本組325例患者,均因弓上動脈狹窄需要放置血管內支架。本研究的血管病變情況,與國內外的研究報告比較,結果大多相反,在一定程度上反映了本地病例的特點,也可能是因為本組樣本尚未足夠大,不能顯示實際情況,或者是否與患者大多數為壯族人有關,有待于日后增加病例進行研究。

(致謝:本文數據承蒙廣西右江民族醫學院馬迎教教授進行統計學檢驗,特此致謝!)