體外沖擊波聯合跖腱膜牽拉訓練治療足跟痛的療效觀察

周利紅，王 穎，黃 誠

（北京按摩醫院康復科，北京 100035）

足跟痛以行走障礙、足跟疼痛為主要臨床表現。該病好發于年齡＞40 歲的人群，其與骨質退行性變化、跟骨結節周圍勞損有關。既往臨床上主要是采用封閉療法控制足跟痛的發展。該措施主要是通過向疼痛部位注射局部麻醉藥物及抗炎藥物來緩解患者的疼痛癥狀、炎性反應。臨床實踐表明，該措施的整體控制效果一般。體外沖擊波作為一種物理療法，具有并發癥少、非侵入性等優點，通過體外沖擊力可封閉痛覺神經感受器，改善足跟痛的臨床癥狀[1]。跖腱膜牽拉訓練主要是鍛煉患足跖腱膜、跟腱等部位，有助于炎癥的消退[2]。本研究從2019 年4 月至2021 年4 月期間在我院接受診治的足跟痛患者中選取50 例開展臨床研究，對體外沖擊波聯合跖腱膜牽拉訓練治療足跟痛的臨床效果進行分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月期間因足跟痛在我院接受治療的50 例患者作為研究對象，利用擲硬幣法將患者分為對照組（n=25）與觀察組（n=25）。本研究已經獲得醫學倫理委員會的審核批準。納入標準：側位X 線片顯示有跟骨骨刺，存在行走不便、局部壓痛癥狀；臨床資料完整；已簽署知情同意書。排除標準：中途退出研究；合并惡性腫瘤；存在腎、肝、心功能嚴重異常；存在凝血功能障礙；合并糖尿病足。比較兩組患者的性別占比、平均年齡、平均病程和發病位置等一般資料發現差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組的一般資料

1.2 方法

對照組給予封閉治療，即給予0.5 mL 復方倍他米松注射液（商品名：得寶松，杭州默沙東制藥有限公司生產）與3 mL 鹽酸利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司生產，規格：10 mL:0.2 g）的全層多點注射治療。注藥位置為局部痛點及足跟部趾側。若用力壓患部痛感劇烈，則行深層注射，痛感輕微者行淺層注射。根據患者的病情調整注射量，1 周/ 次，治療1 ～3 周。觀察組在對照組基礎上給予跖腱膜牽拉訓練與體外沖擊波聯合治療。聯合治療于封閉治療后開始進行。方法是：（1）體外沖擊波治療：治療儀器采用由比利時GymnaUniphy 公司生產的SHOCK MASTER 500 型氣壓彈道式沖擊波治療儀，將治療儀的能量密度設置為0.38 mJ/mm2，穿透深度設置為0 ～40 mm，頻率設置為10 Hz，沖擊壓力設置為1 bar 至5 bar（以患者能夠耐受為宜）。指導患者取俯臥位，選取15 mm 標準治療頭，對其足底痛點進行1500 次沖擊，將頻率設置為15 Hz。選取20 mm D-actorr 治療頭，對足底筋膜進行1500 次沖擊，將頻率設置為31 Hz。選取按摩治療頭，對小腿后肌群進行2000 次放松治療。每隔5 d 治療1 次，治療3 周。（2）跖腱膜牽拉訓練：①患者取坐位，在患側足底下方放一個網球，以足底為支撐面，來回滾動網球3 ～5分鐘，3 ～4 次/d，治療3 周。②患者面對墻壁，伸直雙手平推墻壁，膝關節向前呈弓步，另一膝關節向后繃直，前足底墊毛巾使踝關節有一定的背伸角度。為增大身體前傾度，也可屈肘，保持腳尖朝前、足跟觸地、后膝繃直，使足底韌帶、跟腱感受到牽拉，保持10 s，重復20 次，3 ～4 次/d，治療3 周。③患者取仰臥位，屈髖，雙手交叉抱住膝關節后側，緩慢伸直膝關節同時做踝關節背伸和外翻動作。保持放松，同時做膝關節屈曲、踝關節趾屈和內翻動作，使足底韌帶、跟腱、小腿肌肉感受到牽拉，保持10 s，重復20 次，3 ～4 次/d，治療3 周。

1.3 觀察指標

（1）分別于兩組到院當天和治療1 周后經肘靜脈采集2 mL 外周靜脈血進行炎性因子指標水平測定，采樣時無需對血樣進行抗凝處理，測定前需要對血樣進行離心處理，離心轉速為3000 r/min，離心半徑為10 cm，離心10 min 后取上層血清，對白介 素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白 介 素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平進行測定，IL-1β和IL-6 的檢測方法選擇酶聯免疫吸附法，TNF-α 的檢測方法選擇放射免疫法，試劑盒廠家均為上海信帆生物科技有限公司。（2）分別于兩組到院當天及治療1 d 后、1 周后、3 個月后采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[3]評估其疼痛情況，VAS通過采用劃有分數段的橫線，使患者于橫線上劃記號，評估其疼痛程度，總分為10 分，10 分代表痛感劇烈，0 分代表無痛，疼痛與VAS 評分呈正相關。（3）根據兩組到院當天及治療3 周后的行走情況及疼痛情況評估治療效果，判斷標準：若患者恢復正常的行走能力，疼痛有所緩解，則定為顯效；行走時伴有輕微痛感，不影響正?；顒?，則定為有效；行走時伴有劇烈的疼痛，嚴重阻礙正?；顒?，則定為無效。治療總有效率=1- 無效率。（4）分別于兩組到院當天及治療3周后采用Maryland 足功能評分量表[4]評估其足功能。該量表滿分為100 分，主要評估止痛藥服用情況、日?；顒蛹靶凶咔闆r等方面，評分越高表明患者的足功能越好。（5）分別于兩組到院當天和治療1 周后評估其足部血液循環情況，具體評估指標及方法：①踝肱壓力指數（Ankle-brachial pressure index，ABI）：測定前指導患者將鞋襪脫掉后取仰臥位休息10 min，然后應用多普勒超聲和血壓計進行聯合檢測。將袖帶分別套在兩側踝關節上，然后將多普勒探頭放在足背動脈處獲取信號。兩側踝部動脈和肱動脈處收縮壓比值的均值為ABI 值。②經皮動脈血氧分壓（percutaneous arterial oxygen partial pressure，TcPO2）：測定前指導患者將鞋襪脫掉后取仰臥位休息10 min，然后應用雙通道經皮氧分壓監測系統進行檢查。在雙側足背部確認檢測點后進行標記，應用醫用酒精對標記點周圍直徑5 cm 內的皮膚進行消毒。待皮膚干燥后，將電極片粘貼在標記點上，粘貼好后將接觸液滴進預設孔，每個電極片滴3 ～5 滴。10 min 后測定第一次參數，第一次參數測定結束后將下肢抬高。3 min 后恢復水平位置，然后進行第二次參數測定，兩次參數測定的平均值為TcPO2值。

1.4 統計學處理

本次研究使用的統計學處理工具為SPSS 23.0 軟件，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組治療前后的炎性因子水平

兩組治療前IL-1β、IL-6、TNF-α 水平的差異不具有統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組治療前后的炎性因子水平（± s ）

表2 比較兩組治療前后的炎性因子水平（± s ）

組別 IL-1β（pg/mL）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=25）6.13±1.27 4.85±0.87 0.59±0.21 0.35±0.09 1.84±0.15 1.69±0.24觀察組（n=25）6.09±1.36 4.36±0.75 0.61±0.24 0.28±0.12 1.86±0.19 1.52±0.18 t 值 0.107 2.133 0.314 2.333 0.413 2.833 P 值 0.915 0.038 0.755 0.024 0.681 0.006

2.2 比較兩組治療前后的疼痛評分

兩組治療前疼痛評分的差異不具有統計學意義（P＞0.05）；觀 察 組 治 療1 d 后、1 周 后、3 個月后的疼痛評分均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組治療前后的疼痛評分（分，± s ）

表3 比較兩組治療前后的疼痛評分（分，± s ）

組別 治療前 治療1 d 后 治療1 周后 治療3 個月后對照組（n=25）7.21±2.27 5.22±1.68 4.61±0.51 4.14±0.35觀察組（n=25）7.16±2.13 2.06±0.24 2.54±0.42 2.23±0.48 t 值 0.080 9.310 15.656 16.076 P 值 0.128 0.000 0.000 0.000

2.3 比較兩組的治療效果

觀察組的治療總有效率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 比較兩組的治療效果[例(%)]

2.4 比較兩組治療前后的足功能評分

兩組治療前足功能評分的差異不具有統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的足功能評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 比較兩組治療前后的足功能評分（分，± s ）

表5 比較兩組治療前后的足功能評分（分，± s ）

組別 治療前 治療后對照組（n=25）57.05±4.45 81.63±3.38觀察組（n=25）56.37±4.63 97.03±1.14 t 值 0.529 21.586 P 值 0.267 0.000

2.5 比較兩組治療前后的足部血液循環情況

兩組治療前ABI 和TcPO2的差異不具有統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后的ABI 和TcPO2均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 比較兩組治療前后的足部血液循環情況（± s ）

表6 比較兩組治療前后的足部血液循環情況（± s ）

組別 ABI TcPO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=25）0.82±0.05 0.91±0.05 86.64±5.97 94.64±2.87觀察組（n=25）0.81±0.07 0.94±0.04 86.72±6.02 97.12±2.94 t 值 0.581 2.343 0.047 3.018 P 值 0.534 0.023 0.963 0.004

3 討論

反復發作是足跟痛的特點，該病可雙側發病也可單側發病，可使患者行走時伴有強烈的疼痛感，影響其正?；顒?，從而降低其生活質量。封閉治療作為緩解疼痛的方法，通過在局部注入藥物發揮作用，但對病程較長足跟痛的療效較差，無法滿足患者的治療需求。相較于向體內注入藥物，體外沖擊波的安全性較高，不良反應較少，且療效確切，能夠用于治療病程較長的足跟痛。跖腱膜牽拉訓練是一種輔助治療方法，常用于足跟痛的保守治療，能夠增強足跖腱膜的功能。上述兩種療法目前在足跟痛臨床治療中的運用較為廣泛[5]。足跟痛的發病機制主要與足部局部炎癥和血液循環障礙相關。相關研究[6]指出，炎癥反應與疼痛密切相關，炎癥反應會對血液循環造成影響，容易引起足部缺氧缺血的情況，進而引發疼痛。本研究中觀察組是在常規封閉治療基礎上進行跖腱膜牽拉訓練與體外沖擊波聯合治療。跖腱膜牽拉訓練可通過牽拉足底腱膜、足底韌帶、跟腱、小腿肌肉，阻斷患部疼痛的惡性循環，解除足部肌肉痙攣，改善血液循環、血液供氧，提高患者的行走能力。體外沖擊波是一種物理療法。沖擊波進入機體后可通過作用于骨骼、韌帶、肌腱等部位，形成壓應力及拉應力，可增加細胞氧含量，放松肌肉，發揮止痛、消炎、促進微循環的作用。IL-1β、IL-6、TNF-α 是檢測機體炎性反應的常用指標，其水平與炎癥反應嚴重程度呈正相關關系。足跟痛患者的足部炎癥反應可導致其IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎性因子水平的升高。本研究中，與行單純封閉治療的對照組相比，觀察組治療后的IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均更低（P＜0.05）。由此可見，跖腱膜牽拉訓練與體外沖擊波聯合治療可更好地緩解足部炎癥反應。分析其原因是，跖腱膜牽拉訓練能夠通過適當牽拉跖腱膜及其周圍組織，放松足部肌肉，促使炎癥消退，而體外沖擊波可緩解跟骨骨刺部位軟組織的緊張，有助于放松攣縮的肌腱，能夠加快新生血管生成，加強局部血運，改善炎癥反應對血液循環的影響[7-8]。ABI 和TcPO2是評估足部血液循環的常用指標，前者反映的是足部血壓和血管狀態，水平越低表示患者足部缺血情況越嚴重；后者反映的是足部微循環狀態，水平越低表示足部血供狀況越差。本研究比較兩組治療后的疼痛評分和足部血液循環情況發現，觀察組治療1 d 后、1 周后、3 個月后的疼痛評分均較對照組低（P＜0.05），其治療后的ABI 和TcPO2均較對照組高（P＜0.05），這進一步佐證了跖腱膜牽拉訓練與體外沖擊波聯合治療可以有效改善足跟痛患者足部的血液循環，減輕其疼痛癥狀，提高治療的有效性。本研究結果顯示，對照組的治療總有效率為76.00%，觀察組的治療總有效率為96.00%，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。該結果表明，對足跟痛患者進行跖腱膜牽拉訓練與體外沖擊波聯合治療的效果較好。分析其原因是，跖腱膜牽拉訓練與沖擊波具有相似的作用機理，聯合使用能夠增強治療效果，有助于患足正常生理功能的恢復[9]。本研究還對兩組患者治療前后的足功能進行了對比分析，結果顯示，觀察組治療后的足功能評分較對照組高（P＜0.05）。該結果表明，對足跟痛患者進行跖腱膜牽拉訓練與體外沖擊波聯合治療有助于恢復其足功能。分析其原因是，體外沖擊波可通過產生空化效應，疏通閉塞的微細血管，有利于患足受損組織的再生，有助于恢復足功能。同時體外沖擊波能夠干預深部組織，降低骨內壓，加速微創傷的修復，促進骨組織結構的修復、重建，有助于恢復患者的正常行走能力[10]。

綜上所述，對足跟痛患者進行跖腱膜牽拉訓練與體外沖擊波聯合治療的效果較好，可幫助患者改善炎癥反應和足部血液循環，有效減輕其疼痛癥狀，促進其足功能的恢復。