聯合檢測尿核基質蛋白22和尿脫落細胞在監測膀胱癌術后復發中的臨床價值

楊正平 楊關天 王偉 胡向農 楊建軍

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤,術后復發率高,需長期甚至終身隨訪復查。隨訪復查的金標準是膀胱鏡檢查和活檢。膀胱鏡檢查是一種侵入性檢查,反復檢查引起的不適感和并發癥會給患者帶來心理負擔,甚至抗拒檢查。而尿脫落細胞學檢查和尿核基質蛋白22(nuclear matrix protein 22, NMP22)檢查不侵入膀胱,通過留取尿液進行檢查,患者無不適感、依從性好。既往研究顯示尿脫落細胞學檢查對早期膀胱癌診斷的特異性高,但其敏感性低,而NMP22檢查則具有較高的敏感性[1]。因此,本研究旨在探討聯合檢測NMP22和尿脫落細胞在膀胱癌術后隨訪中的臨床價值,進而評估能否應用此種檢測方法早期發現膀胱癌復發。

對象與方法

一、研究對象

2017年10月至2022年3月,對我院收治的106例膀胱癌手術后患者行熒光膀胱鏡復查。其中男81例,女25例;患者年齡36～85歲,平均年齡68歲;行開放膀胱腫瘤切除術者13例,行經尿道膀胱腫瘤電切術者93例。

二、方法

所有患者行熒光膀胱鏡檢查前均留取尿液標本行NMP22和尿脫落細胞檢測。留取標本前行尿常規檢查,排除尿路感染。熒光膀胱鏡檢查中,對可疑病變或腫物行活檢或電切后病理檢查。將NMP22和尿脫落細胞檢測結果與膀胱鏡檢查和病理結果對照,分為3組:NMP22組、尿脫落細胞組、NMP22和尿脫落細胞聯合檢測組。聯合檢測組中如NMP22和尿脫落細胞檢測有一項陽性即定為聯合檢測陽性,均陰性定為聯合檢測陰性。

1.NMP22檢測:采用NMP22 BladderCheck Test試劑盒,按照其說明書操作,用尿液留取試管吸取晨起第二泡中段尿5 ml進行NMP22定性檢測。

2.尿脫落細胞檢測:留取晨起第二泡中段尿50～100 ml,連續留取3 d。留取后立即送病理科,于2 h內檢測。對不能2 h內上機檢測的樣本,加入與尿液樣本相同量的50%酒精予以固定樣本。有一次陽性即為尿脫落細胞檢測陽性。結果為查及癌細胞和可疑癌細胞的定為檢測陽性,結果為異形細胞或未見異常的定為檢測陰性。

3.熒光膀胱鏡檢查:采用德國WOLF公司熒光膀胱鏡電切系統、CCD成像系統、攝像系統及監視器。熒光顯像劑為鹽酸吡柔比星。檢查時向膀胱內灌注鹽酸吡柔比星(40 mg鹽酸吡柔比星+5%葡萄糖溶液40 ml,即配即用),保留30 min后,排空膀胱,用生理鹽水沖洗至膀胱內清亮。熒光下仔細觀察,對可疑病變或腫物行活檢病理或電切后病理檢查,以膀胱鏡檢查和病理結果作為診斷金標準。

三、統計學方法

采用診斷試驗四格表評價診斷試驗指標,數據分析和受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線繪制采用MedCalc統計軟件。對兩組間陽性檢出率和癌檢出率的比較采用配對四格表的卡方檢驗,數據分析采用SPSS 15.0統計軟件,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、不同檢測方法的結果比較

106例患者均行熒光膀胱鏡復查,發現可疑病灶行活檢者28例,發現明顯腫物行電切者35例。其中51例病理結果證實為膀胱癌,根據WHO 2004膀胱癌分級法,分為低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤(G1)11例、低級別乳頭狀尿路上皮癌(G2)20例、高級別乳頭狀尿路上皮癌(G3)20例;根據國際抗癌聯盟(UICC)2017年的TNM分期法,分為膀胱原位癌(Tis)4例、Ta期24例、T1期16例、T2期7例。NMP22檢測、尿脫落細胞檢測以及兩者聯合檢測的診斷結果見表1,檢測陽性率結果見表2,膀胱癌檢出率結果見表3。結果顯示,聯合檢測的陽性率和膀胱癌檢出率均明顯高于單一檢測,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 3種檢測方法的診斷結果比較(例)

表2 聯合檢測與尿脫落細胞、NMP22檢測的陽性率比較[例(%)]

表3 聯合檢測與尿脫落細胞、NMP22檢測的癌檢出率比較[例(%)]

二、不同檢測方法的評價指標比較

NMP22檢測、尿脫落細胞檢測以及兩者聯合檢測的評價指標見表4,3種檢測方法的ROC曲線見圖1。結果顯示,聯合檢測的敏感性及診斷準確性均高于單一檢測,且特異性無明顯下降。

圖1 3種檢測方法診斷膀胱癌的ROC曲線

表4 3種檢測方法診斷膀胱癌的評價指標

三、不同分期、分級腫瘤中3種檢測方法的陽性率比較

NMP22檢測、尿脫落細胞檢測以及兩者聯合檢測在不同分期、分級腫瘤中的陽性率比較見表5、6。在Tis、T1和T2期腫瘤中,尿脫落細胞檢測與NMP22檢測、聯合檢測的陽性率相比差異無統計學意義(P>0.05);而在Ta期腫瘤中,尿脫落細胞檢測與NMP22檢測、聯合檢測相比,陽性率明顯低于后兩者(P<0.05)。在G1、G2和G3級腫瘤中,尿脫落細胞檢測和NMP22檢測的陽性率差異無統計學意義(P>0.05);在G1級腫瘤中,尿脫落細胞檢測的陽性率明顯低于聯合檢測(P<0.05),而NMP22檢測和聯合檢測的陽性率差異無統計學意義(P>0.05);在G2級腫瘤中,尿脫落細胞檢測和NMP22檢測的陽性率均明顯低于聯合檢測(P<0.05);而在G3級腫瘤中,三者的陽性率兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表5 不同分期腫瘤中3種檢測方法的陽性率比較[例(%)]

表6 不同分級腫瘤中3種檢測方法的陽性率比較[例(%)]

討 論

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一,術后5年內復發率高達70%,其中30%的復發病例表現為病理進展[2]。因此,早期發現腫瘤復發并在內鏡下徹底切除復發腫瘤,可延緩腫瘤進展,延長患者生存時間。膀胱鏡檢查和鏡下活檢或電切后病理檢查是保留膀胱的膀胱癌術后隨訪金標準[3-4]。膀胱癌術后理論上需終生定期行膀胱鏡復查。有統計數據顯示,膀胱癌患者術后隨訪復查的人均花費位于所有惡性腫瘤的第一位[5],這對患者而言是沉重的經濟負擔,也會對患者的心理造成一定影響,極端者甚至抗拒檢查,放棄治療[6-7]。因此,找到一種非侵入性、經濟、有效且能讓患者產生良好依從性的隨訪方案,一直是膀胱癌研究領域追求的目標之一。

尿脫落細胞是最早用于泌尿系腫瘤的非侵入性篩查指標之一。1945年Papanicolaou等[8]首次報道了采用尿脫落細胞檢查診斷尿路腫瘤,由于其操作簡便,不侵入人體,目前已廣泛應用于尿路腫瘤的篩查、診斷和隨訪中。一項多中心研究采用尿脫落細胞檢查對567例血尿患者進行篩查,并以膀胱鏡檢查和病理結果為金標準,發現39例膀胱癌,漏診21例膀胱癌,尿脫落細胞檢查的特異性高達95.7%,但敏感性僅為43.5%[9]。據文獻統計,不同研究中,尿脫落細胞篩查診斷膀胱癌均有較高且穩定的特異性,約為95%[10];但敏感性波動較大,為12%～85%[11-12]。本研究中,單獨尿脫落細胞檢測診斷膀胱癌復發的敏感性為50.98%、特異性為87.27%,其特異性較高,敏感性較低。NMP22檢測與尿脫落細胞檢測相比,其樣本留取方便,操作更簡單,具有徹底改變膀胱癌診斷和監測策略的潛力[13]。有研究報道,NMP22檢測診斷膀胱癌的敏感性為79%、特異性為64%[14]。另有研究發現,NMP22檢測診斷膀胱癌復發的總敏感性為11%～85%,總特異性為69.6%～100%[15]。本研究中,單獨NMP22檢測診斷膀胱癌復發的敏感性為60.78%、特異性為78.18%?？梢奛MP22檢測的敏感性和特異性在不同研究中差異明顯,其原因除與不同研究的研究對象和研究設計不同外,還與NMP22檢測受影響因素較多有關[16]。

聯合檢測尿脫落細胞和NMP22能否提高膀胱癌診斷的敏感性和特異性,已有研究對此進行了探討。Todenh?fer等[17]通過聯合檢測尿脫落細胞和FISH、uCyt+、NMP22等來診斷尿路上皮癌,結果顯示,單獨檢測尿脫落細胞與聯合檢測尿脫落細胞和NMP22時敏感性均為67.8%,特異性均為87.5%。另一項前瞻性研究也提示聯合檢測尿脫落細胞和NMP22診斷膀胱癌的敏感性和特異性并沒有得到明顯提高[18]。但也有研究得到了與之不同的結果,Xia等[15]的研究顯示,診斷原發性尿路上皮癌時,單獨檢測尿脫落細胞和NMP22的敏感性分別為54.2%和37.9%,特異性分別為97.6%和95.8%;聯合檢測尿脫落細胞和NMP22的敏感性升至64.6%,特異性降為83.3%,提示聯合檢測尿脫落細胞和NMP22雖然不能提高膀胱癌診斷的特異性,但可以提高膀胱癌診斷的敏感性。國內有學者通過定量檢測的方法測定NMP22,發現NMP22檢測的敏感性較尿脫落細胞檢測高(80.4% vs 20.0%),但特異性較低(55.2% vs 100%)[19]。本研究中,我們利用試劑盒定性檢測NMP22,采用平行診斷的試驗方法,即聯合檢測尿脫落細胞和NMP22時,只要其中一項檢測為陽性,就判斷為聯合檢測陽性,結果發現,單獨檢測尿脫落細胞和NMP22時,兩者的陽性率和癌檢出率無明顯差別。當兩者聯合檢測時,陽性率及癌檢出率較單獨檢測時明顯升高,差異有統計學意義。從診斷膀胱癌的敏感性和特異性比較,單獨檢測尿脫落細胞和NMP22的敏感性分別為50.98%和60.78%,特異性分別為87.27%和78.18%;聯合檢測尿脫落細胞和NMP22時敏感性升至92.16%,特異性降為74.55%,提示聯合檢測尿脫落細胞和NMP22可以明顯提高診斷膀胱癌的敏感性,但其特異性并無明顯降低。國內也有學者在聯合檢測NMP22和尿脫落細胞的基礎上,增加了檢測尿survivin,結果顯示三者聯合檢測的敏感性為91.7%,特異性為96%[20]。與我們的研究相比,敏感性相似,但特異性顯著提高,這是否提示增加聯合檢測指標既能保持高敏感性,又能提高特異性,尚有待進一步研究探討。

本研究對NMP22、尿脫落細胞和聯合檢測在不同分期和分級膀胱癌中的陽性率做了統計比較。從分期方面來看,在Tis、T1和T2期腫瘤中,尿脫落細胞檢測與NMP22、聯合檢測的陽性檢出率相比無明顯差異;而在Ta期腫瘤中,尿脫落細胞檢測與NMP22、聯合檢測相比,陽性檢出率明顯低于后兩者,差異有統計學意義,提示在低分期(Ta)的腫瘤中,NMP22檢測的陽性率明顯高于尿脫落細胞檢測,聯合檢測能提高Ta期腫瘤的檢出陽性率,從而提高診斷膀胱癌的敏感性。從分級方面來看,尿脫落細胞和NMP22檢測在G1、G2和G3級腫瘤中的陽性率無明顯差異;但在G1級腫瘤中,尿脫落細胞檢測的陽性率明顯低于聯合檢測,而NMP22檢測和聯合檢測的陽性率無明顯差異;在G2級腫瘤中,尿脫落細胞和NMP22檢測的陽性率均明顯低于聯合檢測;而在G3級腫瘤中,三者的檢出陽性率兩兩比較均無明顯差異,提示在較低級別(G1、G2)腫瘤中,聯合檢測能明顯提高檢出陽性率,從而提高診斷膀胱癌的敏感性。

本研究結果顯示聯合檢測NMP22和尿脫落細胞的診斷敏感性得到了明顯提高,特異性并無明顯下降。聯合檢測尿脫落細胞和NMP22雖不能替代膀胱鏡檢查在膀胱癌術后隨診中的地位,但其顯著提高了檢出陽性率,可在行膀胱鏡復查前為膀胱癌患者提供更充分、全面及準確的評估,具有一定的臨床意義。但本組患者未能評估分析混雜因素,同時病例數較少,還有待大樣本對照研究來進一步探討。