精索靜脈曲張術后疼痛緩解程度及相關因素分析

包歆悅，萬文博，趙曉慧，何 璇，林軼群，李俊來*

（1.解放軍總醫院第二醫學中心超聲科，北京 100853；2.解放軍總醫院第一醫學中心超聲科，北京 100853）

精索靜脈曲張是一種常見的泌尿外科及男科疾病，主要指精索內蔓狀靜脈的異常擴張及迂曲，其發生率約占總人口的15%[1]。2%～10%的精索靜脈曲張患者主訴腹股溝或陰囊部位疼痛不適[2]，包括鈍痛、銳痛、長時間站立及體力活動后疼痛不適。針對痛性精索靜脈曲張患者，臨床上常采用保守治療，如限制體力活動、抬高陰囊、非甾體類抗炎藥止痛治療等[3]，然而保守治療的疼痛緩解率僅有5.2%～14.2%[4，5]。對于保守治療無效的患者，精索靜脈結扎術是一種有效的治療方式。然而，精索靜脈結扎術的疼痛緩解率在不同的研究中結果也不相同，不同的變量也被報道為精索靜脈曲張相關性疼痛術后緩解的預測因素。因此，我們開展本研究，以進一步探究精索靜脈曲張相關性疼痛術后癥狀無法完全緩解的相關危險因素，為臨床預測精索靜脈曲張相關性疼痛的手術效果提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方式收集2016 年1 月至2021年12 月于本院泌尿外科行精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張伴有疼痛不適癥狀的192 例患者的臨床資料，術后癥狀完全緩解75 例，未完全緩解117例。中位年齡25（21～29）歲。其中軍人99例（51.6%，99/192），普通人群93例（48.4%，93/192）。納入標準：（1）術前經保守治療至少3 個月，癥狀無明顯改善；（2）術前于我院行體格檢查、超聲檢查證實為精索靜脈曲張。排除標準：（1）術后疼痛未緩解或加重；（2）術后體格檢查及超聲檢查證實精索靜脈曲張復發；（3）合并前列腺炎、附睪炎等其他引起會陰部疼痛不適的疾??；（4）既往有陰囊部位手術史；（5）臨床基本資料缺失。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 所有患者術前行彩色多普勒超聲檢查。在20 ℃～25 ℃環境中，患者取仰臥位，充分暴露陰囊，陰莖貼于腹壁，于陰囊根部涂抹耦合劑，由陰囊根部通過橫切、縱切、斜切面掃查以確定有無精索靜脈曲張，測量平靜呼吸下左、右側曲張靜脈的最大內徑（DR）。

1.2.2 體格檢查及分級標準 在溫度適宜的環境中囑患者放松，檢查站立及仰臥位時的精索靜脈。其臨床分級標準按照WHO 方法分為：Ⅰ度，視診及觸診均不能發現異常，僅在Valsalva 時出現；Ⅱ度，視診無異常，觸診時可摸到曲張的靜脈；Ⅲ度，視診即可見到明顯曲張的靜脈。

1.3 手術方式及術后隨訪

192 例患者中，12 例（6.2%，12/192）患者選擇腹腔鏡下精索靜脈結扎術；180 例（93.8%，180/192）患者選擇顯微鏡下精索靜脈結扎術。所有患者于術后1年進行隨訪，隨訪內容包括體格檢查、彩色多普勒超聲檢查及數字評分法（NRS）評估術后精索靜脈曲張相關性疼痛緩解情況。與術前NRS評分對照，NRS 術后=0 定義為術后疼痛完全緩解；NRS 術后＜NRS 術前定義為疼痛未完全緩解；NRS 術后≥NRS術前定義為術后疼痛未緩解或加重。

1.4 分析指標

收集患者一般資料、吸煙情況、職業、術前疼痛持續時間、左側睪丸體積、右側睪丸體積、睪丸體積和、睪丸萎縮指數、左側曲張靜脈內徑、右側曲張靜脈內徑、精子存活率、精子畸形率、精子密度、精液量、手術方式、手術部位、臨床分級，分析患者術后精索靜脈曲張疼痛未完全緩解的相關性危險因素。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS 26.0 軟件包統計分析。計量資料以（±s）表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗。不符合正態分布的定量資料采用中位數（上下四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。使用單因素二元Logistics 回歸模型進行分析，將單因素分析中差異具有統計學意義的指標納入多因素二元Logistics 回歸模型進行分析，最終獲得的獨立危險因素繪制成受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）及最佳截斷值，并獲得其對應的敏感度和特異度。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料分析

192 例患者通過術后回訪完全緩解75 例（39.1%，75/192），未完全緩解117例（60.9%，117/192）。兩組的年齡、BMI、是否吸煙、術前疼痛持續時間、術前NRS疼痛評分、手術方式、手術部位、右側曲張靜脈內徑、精索靜脈曲張分級、精子存活率、精子畸形率、精子密度、精液量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；左側曲張靜脈內徑、職業比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組的基線資料分析

2.2 單因素二元Logistics回歸分析

以患者術后1 年下腹部、陰囊疼痛不適癥狀是否完全緩解為因變量，以年齡、BMI、術前疼痛持續時間、術前疼痛評分、左側睪丸體積、右側睪丸體積、睪丸體積和、睪丸萎縮指數、左側曲張靜脈內徑、右側曲張靜脈內徑、精子活力、精子畸形率、精子密度、精液量、手術方式、曲張部位、職業、吸煙情況為自變量，進行單因素二元Logistics回歸分析，結果顯示左側曲張靜脈內徑（P＜0.05）、職業（P＜0.05）與患者術后疼痛未完全緩解相關（見表2）。

表2 單因素回歸分析疼痛未完全緩解的危險因素

2.3 多因素二元Logistics回歸分析

以患者術后疼痛是否完全緩解為因變量，以單因素回歸分析得出的差異有統計學意義的變量為自變量納入多因素二元Logistics回歸分析。結果顯示，左側曲張靜脈內徑為術后疼痛完全緩解的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 多因素回歸分析疼痛未完全緩解的危險因素

2.4 ROC曲線分析

獨立危險因素左側曲張靜脈內徑的ROC 曲線下面積為0.660（P＜0.05），約登指數為0.295，此數值下的敏感度為65.5%，特異度為64.0%，截斷值為3.1 mm（見圖1）。

圖1 左側曲張靜脈內徑預測精索靜脈曲張相關性疼痛術后無法完全緩解的受試者工作曲線

3 討論

精索靜脈曲張最常引起的臨床癥狀是腹股溝、陰囊區域的疼痛、墜脹，且癥狀隨著疲勞工作或長時間站立而加重。當保守治療無法緩解精索靜脈曲張相關的疼痛不適癥狀時，可以考慮精索靜脈結扎術。精索靜脈結扎術可以顯著緩解精索靜脈曲張引起的相關疼痛不適癥狀[6，7]，但精索靜脈結扎術緩解疼痛的成功率因不同的研究而有所不同，這可能與手術方式、術后隨訪時間等多種因素有關。相關研究表明，超過80%的患者術后精索靜脈曲張相關的疼痛不適癥狀可以得到不同程度的緩解[8]。精索靜脈曲張引起疼痛不適癥狀的可能機制包括擴張的靜脈壓迫附近的神經纖維、睪丸溫度升高、睪丸實質的氧化應激以及靜脈血液瘀滯繼發的組織缺血等[9]。已報道的影響術后疼痛緩解的可能因素包括臨床分級、疼痛的性質、疼痛的持續時間等。本研究進一步發現，左側曲張靜脈內徑為精索靜脈曲張術后疼痛未完全緩解的獨立危險因素。

精索靜脈曲張臨床分級對患者術后疼痛緩解程度的影響目前仍存在爭議。Yaman[10]認為高級別的精索靜脈曲張是患者術后疼痛緩解效果不佳的危險因素，而Gadheeb[7]的研究認為精索靜脈曲張臨床分級不是其術后疼痛緩解的預測因素，與本研究結果一致。由于精索靜脈曲張的臨床分級是通過醫生的觸診來完成的，主觀性較強，尤其對于肥胖患者，其皮膚及皮下脂肪較厚，常常會對觸診產生不利影響，因而這種診斷方式的靈敏度及特異度較低。彩色多普勒超聲檢查可以客觀地測量精索靜脈的內徑并觀察其反流情況，其診斷的靈敏度和特異度更高[11]。在2015 年精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識推薦的彩色多普勒分級標準中，以平靜呼吸下內徑≥3.1 mm區分Ⅱ度和Ⅲ度精索靜脈曲張[12]。結合本研究得出的截斷值，內徑＞3.1 mm 為患者術后疼痛未完全緩解的獨立危險因素。由此可見，3.1 mm 對于評估精索靜脈曲張的嚴重程度和預測患者術后疼痛緩解情況可能起到重要作用。雖然，Ⅱ度、Ⅲ度曲張均符合患者手術治療的適應證，但就目前研究結果而言，對于疼痛不適癥狀較為嚴重的患者，不建議其保守治療隨訪至內徑＞3.1 mm的Ⅲ度曲張水平。此外，因右側ISV 直接匯入壓力較低的下腔靜脈，而左側睪丸靜脈以直角匯入壓力相對較高的左腎靜脈，因而受解剖因素影響，精索靜脈曲張及疼痛不適癥狀通常發生在左側。本研究通過單因素及多因素分析發現，僅左側曲張靜脈內徑是術后疼痛未完全緩解的獨立危險因素。此結果提示，對于因相關疼痛不適癥狀而進行長期隨訪的患者，應更加關注對左側精索靜脈的超聲檢查。

長時間負重或長期站立會導致腹壓增高、陰囊血液回流受阻而影響精索靜脈循環[13]。部隊官兵由于過久的站立和嚴格的體能訓練易導致腹內壓增高、精索靜脈回流，從而引起精索靜脈曲張，出現陰囊、睪丸、腹股溝區域的疼痛不適。精索靜脈曲張在男性人群中的患病率為10%～15%[14]，然而在武斌等[15]的調研中，部隊官兵精索靜脈曲張的患病率達21.4%，高于平均水平。徐軍紅等[16]研究發現，隨著兵齡的增長，精索靜脈曲張的發病率上升。本研究中普通人群93例，其中43例（46.2%，43/93）術后疼痛完全緩解；而軍人99例，僅有32例（32.3%，32/99）疼痛完全緩解，與精索靜脈曲張術后疼痛癥狀是否完全緩解相關。結合精液常規檢查發現，軍人中61例（61.6%，61/99）存在精子活力下降，而普通人群中僅44 例（47.3%，44/93）存在精子活力下降。此研究結果提示，對于軍人這一特殊群體，由于其較長的站立時間及嚴格的訓練要求，無論對于術后疼痛癥狀緩解還是對于精液質量而言均有一定影響。因此，在不影響任務的前提下，建議根據人體承受能力，科學制訂訓練計劃，合理安排訓練時間，勞逸結合，同時對于手術的軍人其訓練強度應在術后循序漸進，避免過大強度訓練和過長時間站立。

Gadheeb[7]的研究表明術前疼痛持續時間不能預測患者精索靜脈曲張術后的疼痛緩解情況，與本文的研究結果一致。Park[3]的研究認為術前疼痛持續時間（≥3 月）是術后疼痛完全緩解的獨立預測因素，這可能與幾種研究的術后隨訪時間不同有關。顯微鏡下精索靜脈結扎術緩解疼痛較腹腔鏡下更有效。在Shridharanid[17]的綜述中，腹腔鏡下精索靜脈曲張結扎術的疼痛緩解率為86%，而顯微鏡下精索靜脈結扎術的疼痛緩解率為93%。由于本院以顯微鏡下精索靜脈結扎術為主，腹腔鏡下精索靜脈結扎術樣本量少，因此需要通過多中心研究進一步探討手術方式對精索靜脈曲張術后疼痛緩解的影響。此外，由于本文為回顧性研究，并沒有記錄患者術前疼痛的類型，無法評估此因素對患者術后疼痛緩解情況的影響，因而需要通過前瞻性研究收集數據，以確定疼痛類型與患者術后疼痛緩解的關系。

綜上所述，左側曲張靜脈內徑是患者術后疼痛未完全緩解的獨立危險因素，能夠在一定程度上預測精索靜脈曲張相關性疼痛術后完全緩解的可能性。因此，建議患者在隨訪過程中關注左側曲張靜脈的內徑，對于保守治療效果欠佳者及早采取手術治療以改善預后，提高滿意度。