合并高血壓胸科手術患者術中椎旁神經阻滯的臨床應用

周紀紅 程芳林 謝禮白

酉陽自治縣人民醫院麻醉科 重慶 409800

大量研究發現，高血壓患者交感神經系統過度興奮，體內兒茶酚胺及外周血管阻力增加，引起心率加快、血壓升高，增加心肌耗氧量[1]。而胸科手術對機體創傷大，可誘發機體出現應激反應，對呼吸循環造成干擾，影響血流障礙，不利于術后恢復[2]。目前，臨床上對于胸科手術的的麻醉以全麻復合硬膜外腔阻滯為主，但相關研究指出，硬膜外腔阻滯存在絕對和相對禁忌癥，且并發癥高，風險較大[3]。近年來，胸椎旁神經阻滯不斷推廣，研究表示，全麻復合胸椎旁阻滯不僅可以阻斷傷害性刺激向中樞傳導，減輕圍術期應激反應，還可減輕麻醉藥物引起的不良反應，保證手術效果[4]。本研究通過對我院就診的合并高血壓胸科手術患者分別予以全麻復合硬膜外腔阻滯或胸椎旁阻滯，分析兩種不同麻醉對合并高血壓胸科手術患者應激反應、循環系統及炎癥因子的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月～2020 年1 月予以收治82例合并高血壓胸科手術患者作為研究對象，綜合兩組患者一般資料、各項檢測結果及患者意愿進行手術類型匹配度分析，將患者分為對照組（n=41）及觀察組（n=41）。納入標準：（1）所有患者ASA 分級[5]處于I-Ⅱ級；（2）符合WHO 高血壓診斷標準；（3）臨床資料完整；（4）均知曉本次研究并自愿參加，簽署相關協議。排除標準：（1）中樞神經系統疾病者，局部周圍神經病變者；（2）血功能異常者；（3）有麻醉藥物過敏史。兩組患者一般資料的比較無明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較[（n,%）]

1.2 方法

麻醉前30min 肌注0.5mg 阿托品（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21021924）。兩組患者進入手術室后予以連接心電監護儀，檢測血壓、脈搏、呼吸等相關指針。

對照組脈誘導前，選擇T4～5 間隙行硬膜外麻醉，注入試驗量，測麻醉平面。

觀察組脈誘導前，B 超引導下行T5 椎旁神經阻滯，注入0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden，進口藥品注冊證號：H20140764）15ml，測阻滯范圍，經檢查可見麻醉藥物擴散至胸膜向下推移。

兩組采用相同麻醉誘導：靜注咪唑安定（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20143222）0.03mg/kg，芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，

國藥準字H20123297）2～4ug/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842）1～2mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202）0.15～0.2mg/kg，肌松完善后經口腔明視下雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位無誤后接Ohmeda 麻醉機控制呼吸，術中單肺通氣，吸呼比1：2、潮氣量8～10ml/kg、通氣頻率12 次/min，維持呼氣末二氧化碳30～40mmHg。

麻醉維持：氣管插管后吸入純氧，氧流量1～1.5L/min，調節通氣參數維持PETC02在30～40mmHg 之間，吸入七氟烷，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2ug/(kg.min)，

丙泊酚100～150ug／(kg.min)，術中靠調節吸入丙泊酚輸注速度使BIS 維持在40～50，順苯磺酸阿曲庫銨間隔30～50 分鐘追加3mg 維持肌松：術中如心率增快，血壓升高超過基礎值25%，靜注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）20lag；血壓降低超過25%，靜注麻黃素（北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020598）5～10mg?；颊咝g后進入蘇醒室，待意識清醒送回病房。所有患者均采用靜脈自控鎮痛(PCIA)。

1.3 觀察指標及判斷標準

（1）應激反應：包括血漿皮質醇（cortisol，Cor）、血清血管緊張素-Ⅱ（Angiotension Ⅱ，AT-Ⅱ）。在麻醉前（T0）、神經阻滯后半小時（TI）及術畢(T2）、術后六小時（T3）對患者予以外周血采集，予以離心分離處理后送檢，用化學對比染色方法檢測。

（2）循環系統：在麻醉前（T0）、術后半小時（TI）及術畢(T2）、術后六小時（T3）檢測患者平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。

（3）并發癥：低氧血癥、肺部感染、肺不張等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。若P ＜0.05，代表兩組比較存在明顯差異。

2 結果

2.1 應激反應

見表2

表2 應激反應比較()

表2 應激反應比較()

注：與同組T0 時點比較aP ＜0.05；與同組T1 時點比較bP ＜0.05；與同組T2 時點比較cP ＜0.05。

2.2 循環系統

見表3

表3 循環系統比較（）

表3 循環系統比較（）

注：與同組T0 時點比較dP ＜0.05；與同組T1 時點比較eP ＜0.05；與同組T2 時點比較fP ＜0.05。

2.3 并發癥

見表4

表4 并發癥比較（n，例）

3 討論

隨著生活水平的提高，高血壓患者日益增多，研究發現，合并高血壓、冠心病等心血管疾病患者，其胸科手術后心血管并發癥發生率較未合并心血管疾病患者高[6]。而一般胸科手術患者圍手術期大量炎性因子的釋放可引起過度應激

反應，破壞細胞平衡，弱化機體生理儲備功能，加重機體損傷。但近年相關研究發現，對合并高血壓胸科手術患者予以有效鎮痛方案可減輕機體創傷，強化免疫功能，對保障手術效果具有重要作用[7]。

良好的鎮痛麻醉可阻斷手術刺激的傳入沖動和抑制交感神經的活性，傳統應用硬膜外腔阻滯復合全麻，可較好地抑制手術創傷性應激反應。但研究發現，胸段硬膜外穿刺難度高，具有一定穿刺失敗率[8]。而胸椎旁阻滯是將局麻藥注射到胸椎旁楔形間隙內，使注射部位多個節段軀體和交感神經阻滯，以達到鎮痛的。相關[9]研究表示，氣管內插管全麻復合胸椎旁阻滯鎮痛完善，可使肌肉完全放松，并抑制應激反應，對改善心肌供氧供血，血液動力學穩定具有良好效果。本研究對合并高血壓胸科手術患者予以不同麻醉方式不同時間點比較發現，觀察組患者T1～T3 時點Cor、AT-Ⅱ明顯低于對照組，考慮原因與椎旁神經阻滯交感神經，使其阻滯范圍容量血管及阻力血管擴張，對心臟負荷具有降低作用，使回心血量減少，血壓下降，可在一定程度上抑制應激反應有關。而相關研究[10]曾表示，硬膜外腔阻滯，交感神經阻滯程度弱且范圍局限，對循環系統功能影響小，予以胸椎旁阻滯可保證血流動力學穩定。這與本研究結果相符，說明椎旁神經阻滯對抑制交感神經活血及降低心率、血壓具有顯著應用效果。另本研究對比兩組患者并發癥情況發現，觀察組患者并發癥發生率僅4.87%，這與椎旁神經阻滯經僅作用于同側椎旁神經，對正常生理影響較小有關。但該結論與王東信等學者[11]研究結果出入較大，深入分析可知本文并未對引發低氧血癥、肺部感染、肺不張等并發癥的其他因素進行分析，故該結果存在一定誤差，需進一步分析。

綜上所述，對合并高血壓胸科手術患者予以全麻復合胸椎旁阻滯在減輕應激反應的同時可改善循環系統，安全性高。