西藏昌都地區27 例肉毒桿菌中毒臨床病例分析

郭娟 趙菲 陳峰 張運濤 趙永榮 于曉涵

1 西藏昌都市人民醫院 西藏昌都 854000

2 重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶 400016

肉毒桿菌是一種致命病菌，產生、釋放的細胞外毒素--肉毒桿菌神經毒素（botulinum neurotoxin，BoNT）是致死性極強的生物毒素之一[1]。肉毒桿菌中毒患者的臨床表現主要為：腹痛、視物模糊、眼瞼下垂、復視、瞳孔擴大、對光反射遲鈍或消失等，可伴隨聲音嘶啞、語言障礙、吞咽、咀嚼困難、口干、上肢無力或四肢軟癱等臨床癥狀。根據肉毒毒素的入侵路徑不同，將肉毒中毒分為食源性、醫源性、呼吸道吸入性、嬰兒肉毒中毒等5 種類型[2]。由于肉毒桿菌中毒與地理環境、飲食文化習慣等密切相關，其總體發病率較低、全國分布地域較少、患者癥狀不典型、實驗室及影像學檢查特征不明顯以及肉毒毒素檢查普及率低，臨床實踐中容易出現誤診、漏診及延遲診斷，導致其死亡率反而有所上升[3]。梳理本地區肉毒桿菌中毒的發病特點和有效診療方式，對當地肉毒桿菌中毒的防治工作具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集了2007 年～2018 年期間，西藏昌都市人民醫院住院患者中食源性肉毒桿菌中毒病例27 例，根據PSS 評分（Poisoning secerity score），并按照病情嚴重程度將患者病例分為：輕度（判別標準為：腹痛、頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂）、中度（判別標準為：除輕度中毒癥狀外伴有吞咽困難、飲水嗆咳）、重度（判別標準為：除中度中毒癥狀外伴有呼吸衰竭，需呼吸機支持治療）和死亡4 組[4]。

1.2 診斷標準

27 例患者均有食用變質牛肉史，臨床表現均符合《中毒急危重癥診斷治療學》診斷標準[5]；大多數患者有家庭聚集現象，排除格林巴利、重癥肌無力、低鉀血癥等[6]。

1.3 指標收集

收集患者年齡、發病是否是集體/散發、病史、癥狀、體征、發病至就診時間、中毒嚴重程度、入院后首次血常規、生化等數據。

1.4 方法

全部患者的計數資料采用百分比表示，計量資料采用平均數+標準差表示，并借助SPSS 軟件，進行多組資料的比較分析以及病例一般性資料的皮爾遜相關性分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學資料

見表1

表1 病例基本臨床信息（,n）

2.1.1 年齡段分布

分析了本院肉毒桿菌中毒情況的年齡段分布（圖1），由圖1 可知，肉毒桿菌中毒發病情況以青年人最多，占病例總數的37.0%，而中年人、老年人、兒童患病占比較低，分別占統計病例的11.1%、7.4%、7.4%。

圖1 肉毒中毒發病年齡段分布

圖2 肉毒中毒發病季節分布

2.1.2 年際分布

肉毒桿菌中毒患者發病的年際變化情況如圖3 所示。在2007 年～2018 年期間，發病人數除了在2012 年集中爆發了11 起病例外，其余年份的年際變化較為平穩，以每年發病2 人的情況較為普遍。

圖3 肉毒中毒發病年際分布

2.2 一般資料比較

見表2

表2 基本臨床信息皮爾遜相關性分析

2.3 實驗室指標比較

見表3

表3 不同程度分組患者實驗室檢查指標（）

表3 不同程度分組患者實驗室檢查指標（）

注：死亡患者中1 例在家中死亡，無實驗室檢查指標。

2.4 臨床癥狀比較

見表4

表4 不同程度患者臨床表現（n，%）

2.5 治療及轉歸

進食時間6 小時內給予洗胃，無論時間長短均給予積極導瀉，補液、吸氧、維持水電解質酸堿平衡、營養神經、營養支持等，保持呼吸道通暢，嚴密監測生命體征。癥狀明顯者給予A、B、E、F 1 萬im 12h，療程2～8 天，癥狀好轉后減量漸停藥（兒童根據體重給藥）；其中3 例患者A/B 型皮膚試驗陽性，給予脫敏后繼續應用；進食量少就診時時間已較長且癥狀輕微好轉者3例未給予肉毒抗毒素治療，給予補液利尿等，留院觀察2 天無加重后院外繼續觀察；6 例重癥患者給予肉毒抗毒素治療同時行氣管插管/氣管切開呼吸機輔助呼吸，后治愈出院。2 例死亡患者中1 例家中死亡。出院后追蹤回訪3 月，愈后良好無復發。

3 討論

肉毒桿菌是一種革蘭陽性厭氧桿菌，缺氧環境中產生一種化學本質為蛋白質且毒性極強的肉毒桿菌毒素[7]。肉毒桿菌毒素是一種毒力極強的嗜神經毒素，作用于外周膽堿能神經肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿釋放，使肌肉發生遲緩性癱瘓，重癥患者出現延髓及呼吸機麻痹，如果不及時治療，死亡率極高。肉毒梭菌及其肉毒毒素主要有 7 個血清型，其中 A、B、E、F 型主要引起人類肉毒毒素中毒，C、D 型主要引起動物肉毒毒素中毒，G 型引起的中毒較罕見。據報道，肉毒桿菌毒素的毒性比沙林毒氣高出5000 倍，且如果不加以治療，死亡率高達50%～60%[8]。肉毒毒素食物中毒在我國有明顯的地區分布特征，以西藏、新疆、青海最為典型，目前，盡管現代生活條件在牧區已經得到大幅度提高，但是偏遠牧區仍有喜食變質牛肉的習俗；尤其是農忙季節，變質牛肉/風干肉仍然是家庭聚會必備食品，這也成為導致西藏地區家庭集中發病的重要原因。

肉毒毒素中毒的嚴重程度和食用變質肉的量有關，食用量越多，中毒程度越高，潛伏期越短，病情愈重[8]。從本院的流行病學資料看，爆發人群以18～40 歲的青年人最為突出，可能是該年齡段是勞動力主力軍，食用量較大的緣故?；颊哂惺秤米冑|肉類病史、伴有胃腸道癥狀應警惕該病可能，尤其是同餐者發病更應高度懷疑該病可能。不管進食多少，病程早晚，一旦懷疑肉毒桿菌中毒除洗胃、導瀉、對癥支持等治療外，均應積極行肉毒抗毒素治療，早期應用肉毒抗毒素血清抗體治療預后較好［9］；一般主張在食用被肉毒桿菌污染的變質肉類72 小時內應用相應的肉毒抗毒素，可滅活體內的外毒素，延緩和阻止病情進展，但不論病程早晚，一旦確診均應給予肉毒抗毒素治療。呼吸肌麻痹、氣道阻塞和繼發肺部感染是肉毒中毒主要致死原因［10］。我院重癥患者搶救成功除積極肉毒抗毒素治療外，均積極予以呼吸機輔助呼吸治療，此乃是搶救重癥患者的關鍵。

加強肉毒桿菌中毒的預防宣傳，普及肉毒桿菌中毒預防知識，樹立良好的餐飲習慣；加強基礎設施建設，尤其是交通建設，使藏區牧民縮短就醫時間；基層醫院對疾病的認識是救治患者成功率首要屏障，當地醫院對患者及時處理可很好的延緩病情進展，為患者轉上級醫院創造條件；重癥患者呼吸機輔助呼吸仍是救治成功的關鍵。