祛泡劑在兒童消化內鏡中的應用進展

高潔霞 綜述 劉海峰 審校

（上海交通大學醫學院附屬兒童醫院內鏡中心，上海 200062）

近年來，不同年齡段的兒童因各種消化道癥狀就診，如腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血等。隨著內鏡在兒科領域使用率愈來愈高，兒童內鏡不斷成為消化道疾病診治的主要手段，常用內鏡包括胃鏡、腸鏡及膠囊內鏡（capsule endoscopy，CE）。良好的胃腸道清潔效果是診治兒童消化道疾病的關鍵，通常情況下，胃腸道黏膜存在大量氣泡，影響內鏡視野，成為漏診、誤診的原因之一［1］，目前國內兒童消化內鏡相關胃腸道準備指南也推薦常規應用祛泡劑進行兒童胃腸道準備［2］。

一種好的祛泡劑應同時具有消泡和抑泡能力，目前臨床上常用的祛泡劑類型主要為西甲硅油乳劑、二甲硅油散和二甲硅油乳劑，均含有二甲硅油與二氧化硅。二甲硅油，也稱聚二甲基硅氧烷，其表面張力小，可迅速聚集在泡沫表面，促使泡沫破裂，釋放其中氣體，并隨著胃腸道的蠕動排出體外或被黏膜吸收。二氧化硅可增加二甲硅油的祛泡能力，故當兩者混合時，可促進患兒胃腸道內氣體的排出，有效提高了胃腸道黏膜的清晰度。二甲硅油經口服進入消化道后不被吸收進入血液，一般以原型排出，目前尚無二甲硅油在人體產生毒效應的相關文獻報道，可廣泛應用于嬰幼兒、大齡兒童、孕婦、老年患者等［3］。但內鏡檢查前關于祛泡劑的具體使用方案國際上尚無統一共識，故本文就祛泡劑在兒童各種消化內鏡中的臨床應用及研究進展作一綜述。

1 祛泡劑在胃鏡中的應用

兒童常見的消化道癥狀為腹痛，通常由于多數兒童的表達能力有限，診斷上存在一定困難。近年來隨著胃鏡在兒科領域的推廣，對有癥狀的兒童進行胃鏡檢查，可為臨床明確病因提供可靠的依據，已有多數研究證實胃鏡用于兒童的安全性較高［4］。有臨床癥狀的兒童胃鏡下表現各不相同，慢性胃炎則是兒童腹痛的常見病因，通常需要通過內鏡下診斷，主要表現為黏膜充血水腫、糜爛、濾泡樣改變、出血斑點等［5］，因此，胃內存在泡沫會影響炎癥診斷的準確性，而祛泡劑的應用可以幫助提高內鏡下黏膜的可視度。2014 年發表的包括10篇文獻涉及1 541例患者的薈萃分析顯示，胃鏡檢查前使用西甲硅油后黏膜的能見度顯著提高，與乙酰半胱氨酸或鏈霉蛋白酶相比，西甲硅油的價值更大［6］。近些年，兒科領域也逐漸開展臨床試驗，歐陽紅娟等［7］為探討西甲硅油對兒童胃鏡的影響進行了臨床試驗，證實西甲硅油可有效提高兒童胃鏡的視野清晰度，胃體、胃底的能見度尤為突出。同時也有文獻指出祛泡劑的應用可以縮短胃鏡的操作時間［8］，一定程度上可減少胃鏡中注水、抽吸的次數，對使用麻醉劑或鎮靜劑的兒童，降低了并發癥的發生率。

祛泡劑在兒童胃鏡準備過程中的積極作用得到了一定程度的肯定。目前臨床研究更多關注的是祛泡劑的劑量及應用時間的選擇。近20 年來，多項研究證實胃鏡前口服祛泡劑或其他藥物后達到黏膜最佳視野的最佳時間應為檢查前10～30 min［9］，且目前大多數臨床研究圍繞胃鏡檢查前30 min內開展，吳婕等［8］研究了594例兒童在不同時間點服用西甲硅油（400 mg）對胃內清晰度的影響，結果表明胃鏡檢查前20 min組和檢查前30 min組口服西甲硅油的效果優于未服用西甲硅油組，且兩組效果差異無統計學意義。故目前對于祛泡劑應用的時間段較為統一，但值得注意的是，關于服用劑量仍存在爭議。溫必盛等［10］探討了西甲硅油不同劑量對胃內清潔度的影響，證實口服西甲硅油后能減少食管和胃內的泡沫量，且劑量越大清晰度越高，但高劑量的西甲硅油會增加患者不良反應，故認為400 mg 的西甲硅油更適合于臨床應用，與馬娟等［11］的研究結果一致。亦有學者專門進行了西甲硅油乳劑與二甲硅油散方案的對比研究，認為西甲硅油乳劑在提高胃鏡下黏膜的清晰度方面明顯優于二甲硅油散［12］。但現有針對二甲硅油及藥物選擇方面的研究較少，因此未來還需開展高質量的臨床研究。綜上，基于提高兒童耐受度和依從性考慮，筆者推薦在胃鏡檢查前10～30 min 內服用低劑量（400 mg）的西甲硅油乳劑，可達到最佳臨床效益。

2 祛泡劑在結腸鏡中的應用

結腸鏡是下消化道疾病診治的重要手段，作為一種侵入性檢查，其安全性、可行性及診斷價值在國內外已經過研究證實［13］。兒童腹痛、便血是進行結腸鏡檢查的主要原因，結腸鏡下常見的疾病主要為息肉、炎癥性腸病等。良好的腸道清潔效果是完成兒童結腸鏡檢查的關鍵，有助于順利進鏡、觀察結腸黏膜、發現病變、鏡下活檢和鏡下治療。目前國內外應用最為廣泛的一類腸道清潔劑主要為聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）電解質散，還有硫酸鎂、磷酸鈉等，同時也建議在腸鏡準備過程中常規應用祛泡劑，可減少氣泡產生，從而提高腸道準備質量［14］。

對于祛泡劑在腸道準備質量中的作用仍有一定爭議。2011 年發表的包括13 篇文獻的薈萃分析顯示，腸道清潔劑聯合西甲硅油可以減少結腸鏡檢查時的氣泡，它對腸道準備質量無影響，即對腸道清潔劑的效果無影響［15］，但其肯定了聯合西甲硅油后腸道氣泡顯著減少的療效。目前，中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020）［2］已將Bubble 量表作為一種針對腸道清潔度的評估標準，被廣泛應用于評估腸道準備過程中添加祛泡劑后的祛泡效果。因此，祛泡劑提高腸道準備質量的臨床價值得到了認可。

多項研究認為在口服PEG 或其他腸道清潔劑的基礎上，聯合應用西甲硅油可顯著提高祛泡效果［16-17］，有效增加腸道清潔度，提高腸道疾病的檢出率，縮短操作時間，對使用麻醉劑或鎮靜劑的兒童具有較大價值。王洋等［18］研究肯定了在使用PEG 的基礎上，西甲硅油可提高患者Boston 腸道準備評分量表（Boston Bowel Preparation Scale）得分，有利于下消化道疾病的檢出。但目前對于不同種類祛泡劑的應用劑量及應用時間尚不統一［19-21］。因此，中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020）并未給出西甲硅油乳劑的具體劑量，而優先推薦兒童使用低劑量，同時在用藥時間方面，推薦西甲硅油與PEG 合用時，結腸鏡檢查前1 d服用能更好改善腸道準備質量，而二甲硅油，更推薦結腸鏡檢查前4 h服用［22］；同時也有報道稱在結腸鏡檢查過程中進行實時噴灑也可減少腸道泡沫［23］，但往往會增加結腸鏡檢查的時間，利弊尚需進一步驗證。

3 祛泡劑在CE中的應用

CE 自從上市以來，彌補了兒童小腸檢查的盲區，盡管小腸鏡現已應用于兒童，但由于兒童腸壁薄，導致手術難度大，較難開展；同時磁控膠囊內鏡（magnetically controlled capsule endoscopy，MCE）又通過控制膠囊在胃內的運行從而增加了胃內檢查的完整性，相較于胃鏡、小腸鏡，CE 的安全性和舒適性相對高得多［24］。所以對不愿接受胃腸鏡檢查或者不能耐受的兒童可以選擇CE行胃腸道檢查［25］。值得注意的是，不同于胃腸鏡，CE診斷率最易受到腸道內食物殘渣、氣泡等影響，傳統插管的胃腸鏡有注氣、注水、抽吸的可代償性，CE 是不可逆的，無法進行實時沖洗，故胃腸道內存在氣泡，易造成漏診、誤診。其次針對CE檢查部位的不同，又存在著不同的胃腸道準備方法。

3.1 胃部檢查

MCE 對胃部疾病診斷的靈敏度、特異度和總體準確度高，且人群的耐受性更好，可作為胃鏡檢查的一種新手段［26］，其可實現全面觀察胃黏膜，因此胃內清潔度直接影響檢查結果。2021 年中國磁控膠囊胃鏡臨床應用指南推薦常規使用祛泡劑進行胃部準備，建議禁食8 h 以上，檢查前40～60 min 口服400～1 200 mg 西甲硅油乳劑或5 g 二甲硅油散，且口服祛泡劑后可以反復翻身改變體位增加胃部清晰度［27］。

由于MCE 胃部檢查的特殊性，其要求胃腔充分充盈，這就需要在檢查前10 min 飲水至飽腹感。有研究指出，服用西甲硅油后會在胃黏膜上形成少量白色斑點狀沉淀物［28］，且西甲硅油乳劑本身為乳白色液體，服用間隔時間過短、劑量的增加都會增加胃內渾濁度。丁一村等［29］通過體外實驗及臨床試驗，證實了600 mg 及1 200 mg 西甲硅油乳劑都能夠起到明顯的祛泡效果，并認為檢查前60 min服用西甲硅油乳劑，可消除其本身導致的視野渾濁，效果優于檢查前30 min 服用。故基于臨床用藥方便性，筆者更為推薦采用二甲硅油散作為MCE 檢查前胃部準備方案，能夠相對縮短服藥間隔時間，且近些年國內關于MCE 的臨床研究大多數選擇二甲硅油散行檢查前胃部準備［30-31］，同時也有進一步的研究顯示MCE 檢查前服用二甲硅油散后反復變化體位可增加胃黏膜的清晰度［32］。但以上研究樣本量較小或未將兒童納入研究，故未來需要更大樣本量的臨床試驗來探究兒童MCE前祛泡劑的最佳方案。

3.2 小腸檢查

CE 已成為小腸的一線檢查手段，其續航能力對于兒童來說，完全足夠完成胃部檢查后再進行小腸檢查。對小腸檢查來說，腸道準備是否充分直接影響到圖像質量及診斷結果。通常推薦在檢查前8～12 h 禁食或進食清流質，使用瀉藥清潔腸道。PEG 是目前國內外指南較為推薦使用的清腸劑，聯合應用西甲硅油或二甲硅油，可有效清除腸道內氣泡，提高黏膜的可視化程度［33］。

關于祛泡劑的最佳劑量及作用范圍尚未確定，歐洲胃腸學會推薦服用西甲硅油乳劑80～200 mg［34］，再聯合清腸劑使用；也有研究認為5 g二甲硅油散同樣取得較為理想的腸道準備效果［35-36］。但由于小腸檢查時間長，故現在臨床用藥較多沿用結腸鏡的用藥劑量及時間。其次關于祛泡劑服用方式，有文獻指出，加用西甲硅油乳劑后，對小腸內鏡疾病檢出率提高不顯著，僅對近段小腸疾病陽性率有所提高［37］?？赡艿脑蛟谟谛∧c的檢查時間久，末端小腸毗鄰結腸，膠囊下行至小腸遠端時，西甲硅油的祛泡效果減弱。張志宏等［38］比較不同方式服用西甲硅油乳劑，認為檢查前分次口服（在PEG后口服及檢查前30 min再次口服）較單次口服（檢查前30 min 口服）祛泡效果更佳。陳川鐵等［39］也證實了二甲硅油散分次口服較頓服效果好。故下一步應著重在于制定祛泡劑的最佳方案，以進一步提高小腸CE的診斷效能。

4 小結

目前消化內鏡在兒科領域的應用率呈上升趨勢，尤其是胃鏡和CE，現對內鏡檢查前的胃腸道準備研究較多且深入。祛泡劑具有用藥方便、安全性高等優點，且現在尚無其毒效應的報道，故可廣泛用于兒童內鏡檢查前的胃腸道準備。國內缺乏兒童祛泡劑的用藥指南，目前使用方案主要來自成人的循證醫學證據及臨床經驗。西甲硅油乳劑仍是當下使用較為廣泛且方便的劑型，而二甲硅油散更適用于MCE；用藥劑量方面，低劑量（400 mg）西甲硅油乳劑及5 g二甲硅油散更凸顯優勢；關于用藥時間，胃鏡檢查前10～30 min 服用較為推薦，而涉及腸道檢查，分次服用較單次服用更能明顯改善腸道準備質量。但目前在兒科領域，關于祛泡劑的研究少，且存在著研究機制簡單、用藥選擇及最佳用藥劑量和時機等研究不夠深入的缺點，限制了祛泡劑在兒童方面的臨床應用及發展。故仍需展開更多臨床試驗，為祛泡劑的選擇、用藥劑量及時機等提供理論基礎。

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