臨床藥師在Ⅰ類切口手術預防性合理使用抗菌藥物中的干預效果研究

黃平家

(連州市人民醫院藥學部,廣東省連州市 513400)

近年來,隨著藥學服務的改變,藥師逐漸進入臨床直接為患者提供藥學服務,發揮促進合理用藥、保障人民健康等積極作用[1]。每月通過Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物全樣本的專項點評,發現我院2021年1—6月Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率為32.43%,不符合《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》中Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%的要求[2]。同時發現Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物上存在一定的問題,如:無預防指征用藥、品種選擇不適宜、給藥時機不適宜、給藥療程偏長等情況;造成了抗菌藥物過度的使用,導致細菌耐藥情況的發生,同時也增加患者的經濟負擔。我院自全力創建三級甲等綜合醫院和教學醫院,打造?？铺厣r明的現代化區域醫療中心以來,醫院業務不斷擴展,Ⅰ類切口手術量明顯增加,不合理預防用抗菌藥物也隨之增加。針對這一現象,根據我院相關抗菌藥物管理規定,從2021年7月開始,臨床藥師對Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物進行干預,對比干預前后Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用情況,并分析其效果,摸索出對Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理的有效干預措施;促進Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

所有資料均是該院2021年全部Ⅰ類切口手術出院病歷。2021年7月1日開始對Ⅰ類切口手術進行干預,以此為界,2021年1月1日至2021年6月30日的全部Ⅰ類切口手術出院病歷設為對照組,對照組共1 070份病歷,男女患者分別為585例、485例,年齡范圍0.5～90歲。2021年7月1日至2021年12月31日的全部Ⅰ類切口手術出院病歷設為研究組,研究組共1 201份病歷,男女患者分別639例、562例,年齡范圍0.8～101歲。對照組與研究組所有病例均無術前感染的臨床癥狀,剔除包含有治療性抗菌藥物使用的病歷。兩組在病情、年齡、性別上無明顯差異(P>0.05)

1.2 研究方式和主要軟件

采用回顧性分析資料的方式進行研究。研究要用到的主要軟件有醫院電子病歷系統,臨床用藥決策支持軟件(抽?、耦惽锌谑中g出院病歷)。

1.3 方法

每月進行全樣本Ⅰ類切口手術出院患者病歷預防性用抗菌藥物進行專項點評,點評標準均以《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)中標準為參考藍本,并生成點評表格及點評總結分析;統計分析對比兩組病歷的預防用抗菌藥物指征、預防用抗菌藥物使用率、給藥時機、品種選擇、給藥療程、術中追加及不合理情況等。對照組為以前臨床醫生自行評估用藥的模式,研究組采用臨床藥師參與干預。具體干預方式如下:(1)建立Ⅰ類切口手術患者預防性用抗菌藥物合理性標準。明確給藥時機、品種選擇、給藥療程、術中是否追加等標準。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版),并結合該院實際情況,由藥學部主導修訂了《I 類切口手術預防性抗菌藥物使用規范》,以紅頭文件形式在醫院發布。同時該院發布的《關于加強抗菌藥物臨床應用的規定》通知中明確規定Ⅰ類切口擇期手術抗菌藥物的預防用藥使用時間原則上不超過24 h,若超過24 h應取得科主任同意且做好病程記錄。(2)藥學部每年定期在全院范圍內進行抗菌藥物合理應用規范化培訓,培訓后進行考核,考核合格后頒發合格證書,并授予相應的抗菌藥物處方權。(3)注重藥師的審方能力培養,積極選派藥師參加省藥學會主辦《處方審核能力培訓學習班》及相關藥學學術會議?？苾让吭露ㄆ谶M行4次業務學習,通過分享藥學知識,增強藥學之間的交流,提高藥師的知識儲備,提升藥師的審方能力。在前置審方時做到嚴格把關,發現問題醫囑及時跟臨床醫生溝通,以降低不合理用藥的發生。(4)事后每月進行Ⅰ類切口預防用抗菌藥物出院病歷全樣本專項點評,并生成點評表及點評總結,將點評中發現的問題匯總反饋給各臨床科室,并要求相應臨床科室針對問題做出整改措施,從而減少Ⅰ類切口手術不必要的預防用抗菌藥物的情況發生。(5)臨床藥師進入臨床科室要積極肩負起責任,在查房和審核醫囑,如果發現問題要積極跟主管醫師溝通,指導臨床醫師用藥;在臨床科室進行小講課,加強臨床醫師與臨床藥師的聯動。對負責科室中Ⅰ類切口手術患者進行評估,針對不同患者情況,與主管醫師共同制定是否需要預防用藥、品種選擇、給藥時機、給藥療程;評估手術時間是否需要術中追加一劑等。

1.4 觀察指標與定義

觀察指標有:(1) Ⅰ類切口手術類型預防用抗菌藥物使用率及全院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥使用率;(2) Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物不合理率,如:用藥指征、品種選擇、給藥時機、給藥療程、術中追加情況;(3) Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物療程≤24 h的百分率;(4) Ⅰ類切口手術患者術后感染率。

1.5 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行處理。采用t檢驗,組間對比,P<0.05,則表示有顯著差異性。

2 結果

2.1 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率

全院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率對照組的32.43%(347/1 070)下降至研究組的27.64%(332/1 201),干預后符合衛健委<30%的指標要求,經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。其中白內障手術:由對照組的21.43%(33/154)降至研究組的9.84%(25/254),經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。經皮椎體成形術:對照組的90.32%(28/31)降至研究組的64.29%(27/42),經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。乳腺手術:對照組的15.38%(8/52)降至研究組的10.34%(6/58),經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。淺表腫物切除術:對照組的5.88%(11/187)降至研究組的0.68%(1/146),經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。膝關節清理術:對照組的100.00%(4/4)降至研究組的57.14%(4/7),經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。另外骨折切開復位內固定術、人工股骨頭置換術、人工全髖關節置換術、腰椎間盤突出摘除術4類骨科手術預防用抗菌藥物使用率下降不明顯,干預后使用率分別為:98.20%、97.37%、100.00%、100.00%,詳見表1。

表1 兩組干預前后Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率比較

2.2 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物不合理率

對比兩組全院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物不合理率:對照組的8.36%(29/347)降至研究組的2.11%(7/332),經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。其中無預防用藥指征、給藥時機不適宜、給藥療程不適宜、品種選擇不適宜、手術時間>3 h術中未追加均較對照組有明顯下降,經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。品種選擇:對照組有5例選擇左氧氟沙星注射液預防用藥品種選擇不適宜,研究組0例選擇左氧氟沙星注射液預防用藥;經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。經過干預后不合理情況得到很好的改善,未見品種選擇不適宜現象。

表2 兩組干預前后預防用抗菌藥物不合理類型比較[例(%)]

表3 兩組干預前后抗菌藥物品種選擇比較[例(%)]

2.3 Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物療程≤24 h的百分率

對比兩組給藥療程≤24 h的百分率:對照組的27.67%(96/347)升至研究組的90.36%(300/332),經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05);給藥療程48 h、≥72 h,對比兩組數據均由明顯下降,經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05);研究組32例給藥療程48 h的病歷,病程記錄均記錄科室主任考慮病情同意使用;給藥療效≥72 h的病歷未再出現,說明干預后給藥療程得到了顯著改善(見表4)。

表4 兩組干預前后給藥療程比較[例(%)]

2.4 Ⅰ類切口手術患者術后感染率

對照組Ⅰ類切口手術患者術后感染7例,感染率0.65%; 研究組Ⅰ類切口手術患者術后感染2例,感染率0.17%,術后感染率下降了0.48個百分點,經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。 對照組7例術后感染患者,4例為創傷骨科患者,3例為普通外科患者;4例創傷骨科患者均有糖尿病病史,其中2例是行人工全髖關節置換術,2例行骨折切開復位內固定術,術后出現切口感染?；颊哳A防用藥均為頭孢唑林,術前0.5～1 h靜脈給藥,用藥時長為48 h及72 h。研究組2例術后感染患者為創傷骨科患者,均為>70歲既往有糖尿病的患者,分別行人工全髖關節置換術、人工股骨頭置換術,術后出現切口感染。預防用藥為頭孢唑林、頭孢呋辛,術前0.5～1 h靜脈給藥,用藥時長為48 h。這說明術后延長預防用抗菌藥物時間并不能有效預防手術部位感染的發生。

3 討論

Ⅰ類切口手術為清潔手術,手術臟器為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染,通常不需預防用抗菌藥物。國家相關文件規定,以下七大類手術:腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物[2]。如有以下情況時可適當考慮預防用藥:手術范圍大、持續時間長,手術涉及重要臟器,異物植入術,高齡、糖尿病、免疫功能缺陷或低下、營養不良等[3]。

預防用藥不能代替嚴格意義上的術中無菌原則和細致操作;部分臨床醫師慣性思維認為預防用抗菌藥物就能減少術后感染的發生,從而出現很多無適應癥的預防用藥,這樣并沒有達到預防用藥的效果,反而會增加抗菌藥物的濫用,易導致細菌耐藥,影響疾病治療,增加患者經濟負擔[4]。大部分外科醫師對《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[3]中Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的要求不熟悉,更多的是經驗性用藥;通過臨床藥師在科室的抗菌藥物培訓,包括對Ⅰ類切口手術類型、手術部位可能致病菌、患者高危因素、手術時長、術后感染機會及對患者的危害、嚴重程度進行全方位的評估,決定是否需要預防用抗菌藥物[5]。

相關研究顯示,Ⅰ類切口手術出現術后感染的主要病原菌是葡萄球菌,我院第一、二代頭孢為頭孢唑林、頭孢呋辛,頭孢菌素類過敏選擇克林霉素[6]。均為《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[3]推薦Ⅰ類切口手術首選靜脈用預防用藥品種。本次研究顯示:對照組有5例品種選擇不適宜,均為選擇左氧氟沙星注射液,主要用于骨折切開復位內固定術、臀筋膜攣縮松解術、交通性鞘膜積液修補術、高位隱睪下降固定術、腎囊腫切除術。臨床藥師通過跟相應科室主任的溝通交流,在科室進行Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物培訓,強調應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為Ⅰ類切口手術的預防用藥,收到了顯著效果;研究組無品種選擇不適宜的情況出現。另外這5例使用左氧氟沙星注射液預防用藥均是術前半小時靜脈給藥,不符合左氧氟沙星注射液說明書靜脈滴注1 h以上的要求。藥物在手術切皮開始前未輸注完成,無法達到覆蓋手術過程需要的血藥濃度,故臨床藥師建議,確需要左氧氟沙星注射液預防用藥,建議在術前1～2 h給藥,以保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。

本次研究發現:對照組部分白內障手術病歷在術前使用妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星滴眼液預防時,存在高齡、糖尿病、獨眼的情況下還同時給予頭孢呋辛靜脈預防,造成過度預防。白內障手術屬于眼科清潔手術,《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[3]中推薦局部用妥布霉素或左氧氟沙星作為預防用藥即可。在臨床藥師干預下,研究組減少了靜脈預防用抗菌藥物,但仍有少數情況抗菌藥物滴眼液跟抗菌藥物靜脈聯合預防使用;臨床藥師應重點關注白內障手術的預防用藥、持續做好干預、加強對臨床醫師的培訓宣教,提升預防用抗菌藥物的合理意識[7]。

Ⅰ類切口手術預防用藥時間通常不超過24 h,心臟手術可視情況延長至 48 h[3]。根據相關研究顯示[8]: Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物時間通?！?4 h,極少數使用48 h,對于存在高危因素或術中應用植入物的患者 ,可以根據情況適當延長 ,但無必要使用數天或用至拆線 。骨科Ⅰ類切口手術術后繼續按《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]預防性用抗菌藥物24 h,如有切口滲液、腫脹等情況可適當延長使用時間至術后72 h[9]。通過臨床藥師干預后,該院Ⅰ類切口手術給藥時間不超過24h百分率從30.28%上升至90.36%,上升效果顯著;給藥時間48 h百分率從68.14%下降至9.64%,下降效果顯著。并且無預防用藥指征、給藥時機不適宜、給藥療程不適宜、品種選擇不適宜、手術時間>3 h術中未追加較對照組均有明顯下降;品種選擇不適宜情況未再出現。干預后顯著提高預防用抗菌藥物規范性,很大程度上避免了抗菌藥物的過度使用。全院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物不合理率從8.20%下降至2.11%,下降效果顯著;經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。

Ⅰ類切口手術患者術后感染率從0.65%下降至0.17%,下降效果顯著;經比較兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。說明預防用抗菌藥物使用率下降、縮短抗菌藥物給藥療程,并不會增加術后感染的幾率,同時合理使用預防性抗菌藥物能減少術后感染幾率。相關研究也證實[10-11]:手術室消毒、嚴格無菌操作、術中保溫、改善術前患者營養狀況及血糖控制、合理使用抗菌藥物、術后精細護理等,均能在一定程度上降低患者術后感染的發生。

對比干預前后發現:骨折切開復位內固定術、人工股骨頭置換術、人工全髖關節置換術、腰椎間盤突出摘除術4類骨科手術預防用抗菌藥物使用率下降不明顯,主要與骨科手術有植入物、患者年齡偏大有很大的關系。對于骨科Ⅰ類切口手術有植入物的或患者有感染高危因素的,可以通過臨床藥師協助骨科醫生共同做術前手術風險評估選擇性的預防用抗菌藥物;同時加強骨科醫生圍手術期預防用抗菌藥物知識培訓,定期對骨科Ⅰ類切口手術病歷進行專項點評分析上報醫務部,并督促其整改,從而降低骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率[12]。

根據《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》中要求Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30.00%[2]。干預后該院是27.64%,已達標。以上均提示臨床藥師干預Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物十分有必要,而且效果顯著。

綜上所述,該院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用的合理性在臨床藥師干預下,得到明顯提升,是促進抗菌藥物合理化使用的有效舉措。