輸卵管妊娠患者微創輸卵管切開取胚術后發生PEP的多因素分析

李鴻菊 于樂云 楊二女 曹 瓊 宋婷婷

洛陽市婦幼保健院(河南 洛陽 471000)

輸卵管妊娠屬于臨床常見的異位妊娠,占到全部異位妊娠95%左右,目前臨床主要采取腹腔鏡手術微創治療,但是在術后容易發生持續性異位妊娠,有報道指出輸卵管妊娠經微創手術后異位妊娠發生率在5.1%～29.0%,明顯高于傳統手術治療后異位妊娠發生率[1]。近年來隨著研究深入和診斷技術提升,越來越多的輸卵管妊娠在破裂前診斷,但是各種因素包括盆腔粘連、附件包塊、手術方法、輸卵管是否破裂等均會對術后異位妊娠發生產生影響,而且臨床報道說法不一[2]。本研究分析了輸卵管妊娠患者采用腹腔鏡切開取胚術治療后發生持續異位妊娠危險因素,以期為臨床提供指導和依據,現匯報如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年1月-2018年3月本院實施腹腔鏡切開取胚術治療的輸卵管異位妊娠患者作為研究對象,其中32例患者出現術后PEP(PEP組)、140例患者術后未出現PEP(非PEP組)。

1.2相關標準 診斷標準:輸卵管妊娠的診斷標準參考人民衛生出版社《婦產科學》第八版中的標準;納入標準:(1)患者年齡22～45歲;(2)尿妊娠試驗陽性;(3)停經時間6～8周;(4)患者入院后經超聲檢查確診為輸卵管妊娠;(5)PEP的診斷標準為術后β-HCG水平升高或者不下降,每3天下降<20%,術后12天患者的β-HCG仍未下降至術前的10%以下。(6)本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關醫學倫理規定。排除標準:(1)伴有婦科惡性腫瘤。(2)具有放化療病史。(3)甲狀腺功能疾病。(4)長期使用免疫抑制劑。(5)具有心血管病史、腦血管病史;(6)既往具有腹部、輸卵管手術史;(7)本次伴有腹腔大出血。

PEP組,年齡22～45歲,平均(28.6±4.7)歲。非PEP組,年齡22～45歲,平均(28.8±4.2)歲。兩組患者的年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3方法

1.3.1 治療方法 患者全麻滿意后建立二氧化碳人工氣腹,置入手術器械后開展盆腹腔探查,根據患者妊娠囊部位開展輸卵管切開取胚手術。垂體后葉素稀釋后注射于輸卵管系膜處,電鉤沿著患者輸卵管腫脹部位長軸縱行切開,長度以略大于妊娠物為宜,暴露后用正壓沖洗方法將妊娠囊沖出管腔,雙極電刀點凝止血,必要時可以注射甲氨蝶呤并使用生理鹽水反復沖洗盆腔確保妊娠組織無殘留。徹底止血后,吸凈盆腹腔液體。

1.3.2 資料收集 統計分析兩組患者的年齡、停經時間、術前血清β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、妊娠部位、孕囊直徑、剝離黃體、是否發生破裂、術中是否使用甲氨喋吟(MTX)、是否出現滋養葉細胞增生等指標,并采用Logistic回歸分析影響PEP發的危險因素。

2 結果

2.1PEP組和非PEP組患者的各項資料比較 經分析,PEP組和非PEP組患者的年齡、停經時間、妊娠部位、剝離黃體、是否發生破裂組間比較差異不具有統計學意義(P>0.05);兩組的術前血清β-HCG、孕囊直徑、術中是否使用MTX、是否出現滋養葉細胞增生發生率差異具有統計學意義(P<0.05);見表1。

表1 PEP組和非PEP組患者的各項資料比較[n(%)]

2.2PEP組和非PEP組患者的各項資料比較 經Logistic回歸分析,術前血清β-HCG增高、孕囊直徑較小、出現滋養葉細胞增生是發生PEP的獨立性危險因素(P<0.05),術中使用MTX可降低PEP發生率,是保護性因素(P<0.05);見表2。

表2 PEP組和非PEP組患者的各項資料比較

3 討論

異位妊娠屬于臨床婦科常見的并發癥之一,近年來發病率呈現升高趨勢,目前臨床對于輸卵管妊娠主要提倡采用腹腔鏡手術治療[3-4]。腹腔鏡微創輸卵管切開取胚手術具有微創優勢,手術視野清晰,同時手術過程中還能夠起到診斷作用,對于早期宮內宮外同時妊娠進行鑒別診斷,術后患者恢復快,因此在臨床廣泛開展應用[5]。研究發現受精卵在宮腔外部位著床主要在輸卵管管腔表面肌層淺層,這一部位蛻膜組織發育不健全,造成了滋養細胞侵入輸卵管深部肌層以及輸卵管以外空間,即使手術過程中處理妊娠組織也無法避免導致部分殘留[6];另一方面開展手術治療過程中滋養細胞已經深入到輸卵管肌層或漿膜層,術中無法對滋養細胞進行完全清理,因此也容易導致絨毛組織體內遺留較多,引發了術后持續異位妊娠發生[7]。

本研究對進行微創腹腔鏡輸卵管切開取胚手術的輸卵管妊娠患者術后發生持續性異位妊娠的高風險因素進行了分析,由于停經時間短滋養細胞置入輸卵管界限不清晰,而且和輸卵管無明顯的剝離,因此手術過程中可能導致微小病灶殘留,但是本研究由于入組人數有限可能導致統計學分析無差異性[8-9]。術前血清β-HCG增高反映了妊娠滋養細胞的活性越高,滋養細胞浸入肌層的可能性越大,術后無法壞死吸收就會繼續生長,造成了異位妊娠發生[10-11]。滋養葉細胞增生也是術后異位妊娠發的重要原因,滋養細胞活性越高,極易穿透管壁到達肌層,持續的異位妊娠存在存活滋養細胞多數處于輸卵管腔外、肌層與漿膜層之間,絨毛浸潤管壁深度越深發生持續異位妊娠的幾率就會越高[12-13]。研究還發現使用甲氨蝶呤屬于保護性因素,小劑量使用會抑制殘留滋養細胞生長,抑制細胞繼續分裂[14-15]。

本研究顯示,PEP組和非PEP組患者術前血清β-HCG、孕囊直徑、術中是否使用MTX、是否出現滋養葉細胞增生發生率差異具有統計學意義,通過Logistic回歸分析,術前血清β-HCG增高、孕囊直徑較小、出現滋養葉細胞增生是發生PEP的獨立性危險因素,術中使用MTX可降低PEP發生率,屬于保護性因素。本研究優勢在于對輸卵管妊娠患者采用腹腔鏡切開取胚術治療后發生持續異位妊娠的風險因素進行了回顧性分析,為臨床減少異位妊娠再發提供了預防和治療的依據。

綜上所述,術前血清β-HCG增高、孕囊直徑較小、出現滋養葉細胞增生可能會增加腹腔鏡切開取胚術后PEP的發生率,術中使用MTX可降低PEP發生風險。