腕關節四位片術中透視聯合橈骨遠端掌側“T”型萬向鎖定鈦板內固定應用于橈骨遠端骨折的療效研究

張仲傳,朱勛兵,袁伶俐,韓俊柱,徐文弟,未洋洋

橈骨遠端骨折是指距橈腕關節面3 cm以內的松質骨骨折,是臨床骨折中較為常見的骨折類型,約占全身骨折1/6。常見于因跌倒后腕部著地的中老年病人及高能量創傷后的年輕病人。目前臨床病例50%以上的橈骨遠端骨折為粉碎性骨折并涉及關節面,嚴重影響腕關節活動,臨床治療原則是恢復關節面平整,解剖復位骨折斷端,堅強有效固定,盡早行腕關節功能鍛煉,盡可能恢復正常腕關節功能。如果治療不及時及治療方式不當,不僅短期會導致腕關節疼痛,長期更會導致腕關節僵硬、創傷性骨關節炎等并發癥。對于老年人群的橈骨遠端骨折,關節面平整,骨折移位不嚴重,手法復位石膏外固定保守治療仍是主要的治療方案。對有移位、粉碎性并累及關節面或潛在不穩定骨折,通常采用切開復位掌側鋼板螺釘內固定[1-2],隨著骨折微創化、精準化治療時代的到來,臨床骨科醫生越來越青睞掌側萬向鎖定鈦板,鎖定孔可調式設計更好地滿足于臨床外科醫生的需求[3]。掌側“T”型萬向鎖定鈦板遠排螺釘需緊貼軟骨下固定,但由于橈骨遠端自身的骨性解剖特點,術中標準正側位X線常顯示螺釘進入關節或者穿透背側骨皮質,造成假象,導致術中誤判,再次返工調整螺釘的角度、長度或鋼板位置,可能適得其反,造成鋼板螺釘內固定不能達到最佳固定效果,后期內固定失效、骨折斷端移位、橈骨高度丟失,因此,如何準確無誤地判斷術中螺釘是否進入關節面、有無突破背側皮質引起伸肌腱激惹等相關問題值得我們進一步探討。橈骨遠端骨折切開復位鋼板內固定術中螺釘的位置不確定性及相關并發癥也時刻困擾臨床醫生,筆者采用了腕關節四位片術中透視聯合橈骨遠端掌側“T”型萬向鎖定鈦板內固定,術中監測螺釘的位置、長度,及時有效地發現術中問題,精準進行調整,取得滿意的骨折復位的同時確保螺釘的植入安全有效?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2022年1月行切開復位鎖定鋼板內固定治療病人42例,其中男20 例,女 22例;年齡29～76 歲。術前所有病人常規行X光及CT三維重建檢查。按照AO骨折分型:B1型3例,B2 型5例,B3型 2 例,C1 型10例,C2型12例,C3型10例;受傷至手術時間3～10 d。本研究獲得蚌埠醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準:(1)橈骨遠端閉合性骨折;(2)骨折累及關節面,臺階>2.0 mm;(3)根據三柱理論為雙柱(橈側柱+中柱)或三柱骨折;(4)對于手法復位后橈骨短縮>3.0 mm,關節面向背側或掌側傾斜>10°。排除標準:(1)需行背側手術者,包括掌背側聯合入路;(2)陳舊性或病理性骨折;(3)高齡病人合并基礎疾病無法耐受手術;(4)隨訪資料不完整、丟失。

1.2 手術方法 術前均予以患肢制動、抬高,消腫止痛對癥處理。均采用臂叢神經阻滯或全身麻醉,病人取平臥位,患肢外展于可透視手術桌上。上臂近端上氣囊止血帶,壓力30 kPa,時間60 min。術前30 min靜脈滴注頭孢類抗生素預防感染,切皮前輸注氨甲環酸0.5 g減少切口出血。所有病人均選用Henry入路,皮膚切開后,在橈側腕屈肌與橈動靜脈間隙分離進入,注意保護橈側橈動脈、尺側正中神經及屈肌腱,自橈骨止點水平行“L”形切開旋前方肌以便于術后縫合,骨膜剝離子鈍性分離以充分顯露骨折端,清理骨折斷端血腫及機化肉芽組織,助手通過手法牽引骨折端,同時折頂、撬撥復位骨折斷端,直視下復位橈骨關節面,位置滿意后兩枚克氏針自橈骨莖突或背側交叉臨時固定骨折斷端。根據橈骨斷端骨缺損、關節面塌陷情況選擇性植骨,于橈骨遠端關節面遠端2～3 cm水平,使用窄骨刀鑿開大小10 mm×10 mm皮質骨,掀開皮質骨,撬撥復位后植入同種異體骨并向遠端夯實緊密,支撐遠端松質骨,防止關節面后期塌陷,再回植掌側皮質骨骨塊。選取長度合適的3孔或4孔萬向掌側雙柱鎖定加壓鈦板固定,鋼板遠近端予以2枚1.0 mm克氏針臨時固定,行正位及側位透視確認骨折斷端復位情況,關節面是否平整,掌傾角、尺偏角恢復是否滿意,掌側鎖定鋼板高度及位置是否合適。確認無誤后,首先固定遠端兩排萬向鎖定螺釘,固定橈骨莖突螺釘盡可能偏向橈側,長度一般20～24 mm,確保有效固定橈骨莖突骨塊,遠排螺釘固定完全后,助手維持腕關節牽引及掌屈,防止橈骨高度、掌傾角丟失,退出鋼板定位孔及骨折斷端克氏針,再于骨折近端滑動孔中央位置擰入一枚長度1.8 cm或2.0 cm普通螺釘,通過普通螺釘拉力及解剖鋼板自帶掌傾角恢復橈骨遠端正常掌傾角,再依次擰入近端鎖定螺釘,取出普通螺釘。最后行腕關節四位片透視(標準正位及側位切線位、腕掌屈切線位),判斷螺釘有無突破背側皮質、有無進入關節面、是否累及下尺橈關節,如發現問題并及時調整螺釘角度、長度,調整后再次行腕關節四位片透視。術畢,通過腕關節屈曲、背伸及旋轉活動,判斷關節內有無異響,關節活動有無受限,最后清點器械無誤后,沖洗傷口,依次縫合切口,切口放置引流片一枚,術后24～48 h拔出,根據病人骨折粉碎程度、骨質條件決定是否需要石膏托固定。

1.3 術中腕關節四位片透視方法

1.3.1 正位及側位 術中需要兩次標準正側位透視,第一次是復位橈骨遠端骨折后,克氏針臨時固定骨折端,掌側鎖定板初步放置后,克氏針或滑動孔一枚普通螺釘固定后行正側位透視,初步判斷骨折端復位情況、關節面是否平整、鋼板高度及遠近端有無偏差,第二次在所有螺釘固定確切后行標準正側位透視,再次確認骨折端復位、鋼板位置、螺釘長度(見圖1)。

1.3.2 側位切線位及腕掌屈切線位 拍攝側位切線位時,腕關節置于側位,拇指在上,并抬高25°左右透視,以中和尺偏角,可清晰看見橈骨遠端關節面,若發現螺釘位置不佳行角度調整(見圖2)。拍攝腕掌屈切線位時,使透視機或C型臂X線球管與水平面垂直,即與橈骨軸線形成約15°夾角(見圖3)?？蓽蚀_判斷螺釘有無穿破橈骨遠端背側皮質,并根據情況調整螺釘長度。

1.4 觀察指標和評價標準 所有病人術前完善標準腕關節正側位及三維CT重建,測量橈骨高度、掌傾角、尺偏角,入院時均行Cooney腕關節功能評分評估腕關節功能,<65分為差,65～<80分為可,80～<90分為良,90～100分為優;腕關節功能優良率的計算公式:優良率=(優+良)/總例數×100%。術中每例病例分別行腕關節正側位及四位片透視,分別記錄有無螺釘穿破背側皮質、螺釘是否進入關節腔,行問題螺釘檢出率比較。術后常規行腕關節正位、 側位X線片及腕關節三維CT重建檢查,評估骨折復位情況(橈骨高度、掌傾角、尺偏角),精準觀察鋼板螺釘長度、角度。術后1、2、3、6、12個月復查腕關節X線片同時檢查記錄腕關節活動及功能恢復情況(見圖4)。所有病人末次隨訪時同樣采用Cooney腕關節功能評分評估腕關節功能。

1.5 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結果

本研究中所有病人手術時間45～90 min,平均(60.6±5.8) min,手術出血量20～100 mL,平均(45±6.4)mL,手術切口均臨床一期愈合,無切口感染、鋼板外露等并發癥。42例病人均獲得定期隨訪,隨訪時間6～14個月,末次隨訪時Cooney腕關節功能評分優良共38例,優良率90.48%,明顯高于術前腕關節功能評分(P<0.01)(見表1)。治療后病人的橈骨高度、掌傾角及尺偏角均明顯大于治療前(P<0.01)(見表2)。

表1 術前及末次隨訪時Cooney腕關節功能評分比較(n)

表2 術前術后骨折復位質量的比較

術中腕關節正側位透視發現螺釘穿破背側皮質6例(14.3%),四位片發現螺釘穿出背側皮質15例(35.7%);正側位透視發現螺釘進入關節間隙5例(11.9%),四位片發現螺釘進入關節間隙13例(30.9%),正側位及四位片透視問題螺釘檢出率比較差異有統計學意義(P<0.01)(見表3)。術中所有問題螺釘均予以及時調整,術后復查腕關節三維CT作為客觀評價螺釘位置金標準,42例病例中1例病人橈側柱一枚螺釘突破背側皮質約2 mm,后期隨訪未出現背側肌腱激惹癥狀。

表3 腕關節正側位透視與四位片透視術中問題螺釘檢出率比較[n;百分率(%)]

3 討論

橈骨遠端骨折是較為常見的上肢骨折,隨著中國人口老齡化加劇,臨床橈骨遠端骨折病人逐年增加,伴隨內固定材料的更新完善、病人對腕關節功能要求提高、術后快速康復的推行,橈骨遠端骨折行手術切開復位內固定也越來越多,對于橈骨遠端骨折手術治療技術已較為成熟,但精益求精的外科操作仍是每位臨床醫生追求的目標[4-5]。橈骨遠端解剖非矩形結構,存在掌傾角、尺偏角特殊的解剖結構,因而如何將鋼板螺釘堅強有效的固定于骨折塊上,同時如何避免螺釘進入關節面、穿破背側皮質、進入下尺橈關節尤為值得我們關注。臨床上橈骨遠端關節面近側2.5～3.0 cm定義為橈骨遠端骨性結構范圍,外側有粗糙凸起的橈骨莖突,內側有光滑凹陷的尺骨切跡,掌側骨面較為光滑平坦,背側因Lister結節而凸凹不平[6-7]。根據尺橈骨遠端的生物力學特點,RIKLI等[8]將尺橈骨遠端分為三柱:舟狀窩和橈骨莖突構成了橈側柱,承擔約40%的軸向負荷,月狀窩和橈骨半月切跡組成了中間柱,同樣承擔約40%的軸向負荷,尺側柱由尺骨莖突、TFCC和腕尺側韌帶等組成,負擔約20%的軸向負荷。橈骨掌側面還有一重要解剖結構,也被稱為橈骨遠端掌側理論上最突出的一條線,即是分水嶺線[9]。分水嶺線是橈骨遠端骨折手術中放置掌側鎖定鋼板的重要解剖標志,當掌側鋼板放置在分水嶺線上或以遠很可能會造成屈肌腱磨損或斷裂并發癥,若將鋼板偏遠端放置同時會增加螺釘進入關節腔的風險,造成繼發的創傷性關節炎。隨著人們對橈骨遠端骨折認識的逐步深入,臨床上推出了多種類型橈骨遠端掌側接骨板,掌側“T”型萬向鎖定鈦板目前廣泛應用于臨床,其遠端為低切跡設計,大大降低了接骨板遠端的厚度,使鋼板即使放置于分水嶺線上也能減少對屈肌腱的壓力,降低屈肌腱并發癥的發生率,同時能夠達到對遠端骨折塊良好的支撐作用,保持了橈骨遠端掌側骨塊的穩定性[10]。遠端兩排可調角度的鎖定螺釘設計也是其另一大優勢,在保證鎖定鈦板放置遠端堅強固定同時,通過可調角度的鎖定螺釘從而有效地避免螺釘進入橈腕關節,減少相關并發癥的發生率。筆者報道42例病例,所有末次隨訪時Cooney腕關節功能評分優良共38例,優良率90.48%,明顯高于術前腕關節功能評分,治療后所有病人的橈骨高度、掌傾角及尺偏角均明顯大于治療前。掌側“T”型萬向鎖定鋼板設計巧妙,低切跡更符合橈骨遠端骨性解剖,對周圍組織干擾更小,螺釘更貼近軟骨下骨,提供更好的生物力學強度,遠排鎖定釘孔具有15°可調式設計使得螺釘植入的方向更有選擇性,增加了遠端的角穩定性,因此其在臨床應用更有優勢。

橈骨遠端掌側“T”型萬向鎖定鈦板優點突出,臨床中得到廣泛使用,正所謂“尺有所短,寸有所長”,正因為該解剖板遠排螺釘較為偏遠端,同時螺釘方向具有可調性,術中易發生螺釘角度過大,導致螺釘進入關節腔、下尺橈關節、穿破背側皮質等問題。為有效減少以上并發癥的發生,手術操作過程中需要一種簡便有效的X線透視來監測螺釘位置,標準的正側位因為橈骨遠端特殊的解剖結構,往往無法精準判斷,甚至會讓臨床醫生誤以為螺釘進入關節腔或者過長,誘使術中把合適的螺釘更改方向或者縮短其長度,不能達到最佳固定效果。本研究術中采用腕關節四位片來監測鎖定鈦板遠排螺釘,精準判斷螺釘角度、長度。腕關節四位片包括腕關節標準正側位、側位切線位及腕掌屈切線位。標準正側位受橈骨掌傾角、尺偏角影響,術中往往難以準確判斷螺釘真實位置,術后相關并發癥的風險也會相應升高。術中為避免尺偏角影響,拍攝側位切線位時將腕關節置于側位并抬高25°左右透視,以中和尺偏角,在鎖定鈦板遠端螺釘植入后透視,可清晰看見橈骨遠端關節面,判斷橈骨遠端關節面復位情況的同時可以觀察螺釘位置是否合適,若發現螺釘角度不佳行調整[11-12]。橈骨遠端其掌側相對光滑平坦,但背側有Lister結節隆起,Lister結節為最高點,兩側高度相對較低,倘若Lister結節兩側螺釘較長穿破背側皮質、未超出Lister結節高度時,在標準側位及側位切線位無法準確判斷,雖然我們臨床操作中會常規使用測深尺進行螺釘釘道深度測量,但是當橈骨遠端背側皮質嚴重粉碎伴移位時,測深尺往往也不能精準測量出所需螺釘的長度,DOLCE等[13]研究指出,對于橈骨遠端骨折手術中即使使用測深尺測量釘道長度后,仍有9.4%的螺釘穿出橈骨遠端背側皮質的比例。螺釘過長可產生伸肌腱刺激、肌腱斷裂等并發癥,筆者術中拍攝腕掌屈切線位時,患肢屈肘75°并最大范圍屈后處屈曲腕關節,使透視機或C型臂X線球管與水平面垂直,即與橈骨軸線形成約15°夾角,可準確判斷螺釘有無穿破橈骨遠端背側皮質,并根據情況調整螺釘長度。

本研究發現術中四位片透視的問題螺釘(穿破背側皮質、進入關節間隙)檢出率明顯高于普通的腕關節正側位透視。術后復查腕關節三維CT作為客觀評價螺釘位置金標準,42例病例中1例病人橈側柱一枚螺釘突破背側皮質約2 mm,后期隨訪未出現背側肌腱激惹癥狀[14]。分析術中未檢出的原因可能為背側皮質碎裂移位,測量時釘道深度不精準,透視時背側其他區域移位骨塊相互遮擋,導致術中未及時發現。術中腕關節四位片在術中拍攝簡便,將腕關節四位片術中透視聯合橈骨遠端掌側“T”型萬向鎖定鈦板內固定應用于橈骨遠端骨折,在做到橈骨遠端骨折解剖復位的同時又能及時有效的監測螺釘位置,避免螺釘進入關節腔、進入下尺橈關節、突破背側皮質的發生,降低了相關并發癥的發生率,盡可能恢復正常腕關節功能,真正做到堅強有效的內固定同時,取得令人滿意的影像學結果。

綜上,腕關節四位片術中透視聯合橈骨遠端掌側“T”型萬向鎖定鈦板內固定應用于橈骨遠端骨折,可以最大限度發揮掌側“T”型萬向鎖定鈦板的優勢,取得滿意的骨折復位,同時又保障了橈骨遠端鎖定螺釘的置入更安全、有效,該透視方法具備較高的問題螺釘檢出率,可及時發現螺釘位置不足,從而有效降低螺釘進入關節腔、進入下尺橈關節、突破背側皮質等相關并發癥的發生,臨床病人可以實現快速康復鍛煉,值得臨床廣泛推廣應用。