可吸收血管封合醫用膠在單側胸廓內動脈CABG中的臨床應用:單術者圍手術期經驗總結

劉 戈,沈崇文,楊少峰,張圣強,常明明,石 宇,刁文杰,孟金金,施 超

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病現已成為人類首位致死性疾病[1],也是我國負擔最為嚴重的慢性非傳染性疾病之一[2],嚴重影響居民健康與社會經濟發展。對于左主干病變、多發性或彌漫性病變的病人,冠狀動脈旁路移植術(CABG)是首選的治療方法[3]。CABG的手術效果受多種因素影響,目前公認能否保證橋血管通暢性[4]和有無圍手術期出血等并發癥[5]是手術成敗的關鍵因素,直接影響病人預后甚至生存?？晌昭芊夂厢t用膠是一種新型高分子材料,含兩種改性聚二醇(PEG-SG、PEG-SG)的非生物類制品,具有封閉、粘合、止血等作用,在國外已廣泛應用于心臟大血管外科領域。本研究旨在觀察可吸收血管封合醫用膠在應用單側胸廓內動脈CABG中對橋血管即時流量的影響及其止血效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019-2021年收治的60例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人作為研究對象。納入標準:術前氯吡格雷停藥時間大于5 d,接受至少應用單側胸廓內動脈一支動脈作為橋血管的CABG病人。排除標準:術前無法糾正的心功能不全,左心室射血分數低于40%;術中橋血管應用“Y”型等方式序貫吻合;術中橋血管應用“易扣”器械吻合;術中橋血管即時流量不佳,拆除縫線后二次吻合;同期施行其他心內直視手術的病人;術中因停搏液灌注不良,經切口切開升主動脈或右心房行停搏液順行或逆行灌注的病人。將病人分為觀察組和對照組,各30例。觀察組術中將可吸收血管封合醫用膠應用于單側胸廓內動脈-冠狀動脈前降支遠端吻合口、大隱靜脈橋兩端吻合口及作為橋血管的胸廓內動脈表面,對照組手術中未使用可吸收血管封合醫用膠。2組病人年齡、性別、體質量指數(BMI)、合并基礎疾病及術前心功能差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會通過,病人及家屬術前均簽署知情同意書。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 手術方法 所有病人均采用胸骨正中切口,常規取大隱靜脈備用,游離帶蒂胸廓內動脈完畢后全身肝素化,常規建立體外循環,阻斷升主動脈,心臟停搏下行CABG,橋血管(大隱靜脈)-冠狀動脈遠端吻合以7-0 prolene 縫線行連續端側吻合;單側胸廓內動脈與前降支吻合方法同上;橋血管(大隱靜脈)-升主動脈吻合:待前降支吻合完成前,復溫,開放升主動脈阻斷鉗,待心臟自動或電擊復跳后,以6-0 prolene縫線行連續端側吻合。待病人生命體征平穩后,停體外循環、魚精蛋白中和、止血,留置心包、縱膈/胸腔引流管,關胸。

觀察組病人應用可吸收血管封合醫用膠(賽克賽斯生物科技股份有限公司生產),采用雙聯注射器架等配套裝置,提前15 min配置備用;創面選取胸廓內動脈-冠狀動脈前降支遠端吻合口、作為橋血管的胸廓內動脈表面及大隱靜脈與其他冠脈血管、升主動脈的近、遠端吻合口,術中首先觀察各吻合口有無出血,有明顯活動出血者仍以外科縫合止血,有滲血時則擦干滲血后立即使用溶液A(含有改性聚乙醇)與溶液B混合噴涂于上述創面。

1.3 術后處理 病人術后帶氣管插管返監護室監護治療,呼吸機輔助呼吸,生命體征、引流量監測,微量泵靜脈輸注擴血管和/或正性肌力藥物,維持循環穩定(動脈血壓≥100 mmHg,心率60～80次/分),以保證冠脈及橋血管的灌注。待病人病情穩定,清醒后拔除氣管插管,經口給予阿司匹林、抗血小板治療、控制心率、降脂、強心利尿、擴血管等藥物,漸停靜脈用藥后返普通病房繼續治療。

1.4 觀察指標 比較觀察組病人術中使用可吸收血管封合醫用膠前后橋血管即時血流參數;比較2組病人的圍手術期相關指標。

觀察組病人待全部吻合口縫合完畢,血壓、心率等血流動力學指標穩定,魚精蛋白中和后,在使用可吸收血管封合醫用膠前后分別將即時流量測定(TTFM)的流量探頭(Medistim VeriQ System,根據橋血管的直徑選擇2～4 mm的流量探頭)置于胸廓內動脈與前降支吻合口/大隱靜脈與其他冠脈血管吻合口的近心端2 cm處進行2次測量,并記錄血流量等相關指標。對照組病人常規進行1次測量。

CABG術中血管流量測量TTFM主要指標:平均血流量(MBF)和搏動指數(PI),PI =(最大血流量-最小血流量)/平均血流量。相關參數的判定標準[6]:(1)流量探頭所采集的血流波形穩定,具有重復性,平均流量紅線處于平臺期,穩定時間>7 s,MBF>15 mL/min;(2)PI<5。

1.5 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人術中重建橋血管類型比較 觀察組病人采用30根單側胸廓內動脈+46根大隱靜脈橋,對照組病人29根單側胸廓內動脈+52根大隱靜脈橋,且排除了序貫吻合、器械吻合、二次吻合的病例。2組病人術中重建橋血管類型差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人術中重建橋血管類型比較(n)

2.2 觀察組病人術中測量MBF、PI比較 觀察組病人術中使用可吸收血管封合醫用膠前后MBF、PI差異均無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 觀察組病人術中使用可吸收血管封合醫用膠前后MBF 、PI比較

2.3 2組病人圍術期指標比較 觀察組病人手術時間及術后24、48 h引流量均少于對照組(P<0.05～P<0.01);2組病人術中體外循環時間、升主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間、二次開胸止血、術后切口愈合不良、二次縫合差異均無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人圍術期指標比較

3 討論

本研究在病例選擇時,為了避免2組病例間一般臨床資料及疾病嚴重程度差異造成的偏倚,進行了1∶1的傾向性評分匹配,使2組病例具有較好可比性。術中觀察組病人采用30根單側胸廓內動脈+46根大隱靜脈橋,對照組病人29根單側胸廓內動脈+52根大隱靜脈橋,且排除了術中橋血管應用了“Y”型等方式序貫吻合、術中橋血管應用“易扣”器械吻合、術中橋血管即時流量不佳拆除縫線后二次吻合的病例,也并未選取采集橈動脈的全動脈化[7]和使用內窺鏡獲取橋血管[8]這些延長手術時間的CABG病例,以期減少對手術時間統計的影響。同時,借鑒了相關單中心[9]和單術者[10]研究的相關經驗,為了盡量避免手術時間統計中的偏差,本研究選取了單術者的病例進行分析。

影響CABG病人預后的因素有很多,甚至病人術前是否接受經皮冠狀動脈介入治療都是影響因素之一[11];文獻[12]報道,CABG術者的手術經驗、醫院是否為心血管?？漆t院、甚至醫院總體手術數量都可能會對CABG的結局造成影響;目前公認,吻合口的通暢程度、橋血管的血流情況[13]和有無術后出血[14]等不良事件是CABG成功與否的關鍵問題,這也是本研究關注的重點和擬解決的問題。

評估橋血流的方法主要有:術中手觸診橋血管、TTFM、多普勒流量計、電磁流量計、吲哚菁綠血管造影、全心冠狀動脈磁共振血管成像、術后CT血管造影檢查和冠狀動脈造影[15-19]。本研究選取術中TTFM,操作方便、損傷小、耗時短、可靠性高。一般認為MBF高、PI低說明橋血管通暢,而流量低和PI高則提示橋血管功能不佳,需要進一步處理。常規手術中,如果MBF<15 mL/min和/或PI>5,會拆除縫線進行二次吻合,張帆等[20]也提出了新的處理方法,我們也準備在以后的手術中按照此方法進行嘗試,但本研究中,為了避免統計中產生偏倚,并未納入二次吻合的病例?？晌昭芊夂厢t用膠應用后,會在組織表面形成一定厚度的凝膠樣物質,使用后會不會影響吻合口的血流。本研究中,使用TTFM血流測量儀對觀察組病人術中使用可吸收血管封合醫用膠前后的胸廓內動脈以及大隱靜脈橋血管的MBF和PI進行了分別測量,結果顯示,可吸收血管封合醫用膠的應用對即時血流及吻合口的通暢沒有影響。但是,此方法對病人術后吻合口中遠期通暢性的影響有待于進一步的隨訪。

CABG圍術期影響出血的因素也很多,例如術前抗凝藥物的停藥時間,現在普遍認為術前應維持阿司匹林治療,而有學者[21]認為氯吡格雷的停藥時間>3 d不會增加術后主要出血事件,且可降低術后再次心肌梗死發生率;另有學者[22]認為停藥不到5 d的病人術后引流量和術后輸入懸浮紅細胞和血漿的用量明顯增加,引流管留置時間延長。為避免這種爭議,本組病例氯吡格雷停藥時間均>5 d。

CABG術中外科操作涉及升主動脈、冠狀動脈、做為橋血管的動靜脈及心肌組織,隨著高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的增多和心肌梗死后的病理生理改變,由于心肌組織脆弱、血管壁薄弱和鈣化的存在,同時伴隨著體外循環和肝素化對凝血機制的破壞[23],魚精蛋白使用過量亦會引發“魚精蛋白相關性出血”[24]。手術創面和吻合口縫線針眼的滲血有時難以完全通過外科技術加以控制,甚至導致出現相反的效果,例如補針后的活動性出血增多、血管壁損傷、橋血管閉塞等。即便伴隨著外科技巧的提高、手術器械的進步、縫針和縫線的工藝提升,術中難以通過外科操作控制的出血已經變得較少,但是CABG術中、術后的出血問題仍一直困擾著心臟大血管專業外科醫生。本研究采用可吸收血管封合醫用膠局部噴涂,以期能解決這個棘手的問題。在應對壓迫、結扎或其他方式無法有效控制的小血管及毛細血管出血,選用可吸收血管封合醫用膠,因其具有流動性,可以精準到達出血點,控制難以觸及的出血部位。本研究中,觀察組病人手術時間和術后24、48 h引流量均少于對照組,止血效果滿意。美國LOOR等[25]曾對個人既往出血原因進行了分析,制定出一份止血核查表,嚴格執行后,其再開胸率由3.1%降低至1.9%,其核查表主要部位有:手術部位(插管位置、橋的近端、遠端、主動脈切開處)、縱隔、胸腺、心包、胸壁、胸骨。本研究對照組病例中二次開胸術中發現出血位置,一例位于胸腺正中靜脈匯入左無名靜脈處、一例為鋼絲損傷右側胸廓內動脈,這兩例均為活動性出血,仍需通過外科技術加以控制。

本研究納入的是2019-2021年完成手術的病例,選取了單術者的手術病例進行回顧性研究,且對2組進行了傾向性評分匹配,致使樣本量偏小。即便如此,在手術過程中主刀[26]、助手以及護士的熟練程度也會導致手術時間的統計產生一定的偏倚。本研究在手術過程中,觀察組病人在使用可吸收血管封合醫用膠前后對胸廓內動脈-冠狀動脈前降支的橋血管、大隱靜脈橋的平均血流量和搏動指數進行了兩次測量,原則上操作的增加,也會延長總體的手術時間,但是結果顯示觀察組病人手術時間仍低于對照組,進一步說明可吸收血管封合醫用膠的使用,可以明顯縮短手術中的止血時間。此外,本研究沒有充分地利用其他臨床資料,不利于進行多因素分析比較。

綜上,吸收血管封合醫用膠在應用單側胸廓內動脈CABG中具有良好的止血效果,并且不影響橋血管即時血流,能有效減少術后引流量,縮短手術時間。