改良跗骨竇切口和擴大跟骨外側L形切口鋼板固定治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折術后療效和并發癥比較

謝振宇,尹 成,董玉銀,牛安全,郭 坤,張文龍,吳 狄

跟骨骨折是臨床常見跗骨骨折,好發于青壯年男性,有85%～90%為關節內骨折,可造成跟距關節嚴重破壞,進而導致粘連、僵硬、骨刺形成、跟骨畸形愈合,致殘率較高[1]。外科手術是當前臨床治療跟骨骨折的首選方法,常用手術術式為外側L形切口鋼板固定,其優勢在于視野廣闊、便于操作,但術中軟組織的廣泛剝離易影響骨折血運,術后并發癥發生風險較高[2]。隨著微創術式的發展,跗骨竇切口及改良跗骨竇切口入路在跟骨骨折的治療中受到了越來越多的關注,其創傷小、并發癥發生率低的優勢已得到廣泛認可,但目前臨床關于該術式的療效尚存在爭議[3-4]。本研究比較改良跗骨竇切口和擴大跟骨外側L形切口鋼板固定治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人的臨床療效及安全性?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2020年1月收治的80例SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折病人作為研究對象。納入標準:(1)經臨床、影像學檢查明確單側跟骨骨折診斷,Sander分型為Ⅱ～Ⅲ型;(2)閉合性單側骨折,有明確的適應證,擬于我院接受外科手術治療;(3)對本研究知情同意,手術入路擬選擇改良跗骨竇切口或擴大跟骨外側L形切口;(4)隨訪時間≥12個月。排除標準:(1)合并其他類型跟骨骨折;(2)一般情況差,無法耐受手術;(3)開放性、病理性或陳舊性骨折;(4)既往有踝部手術史;(5)合并原發性或繼發性骨質疏松;(6)骨折至手術時間≥2周。使用隨機數字表法將病人分為跗骨竇切口組和L形切口組,各40例,2組年齡、性別、骨折部位、受傷至手術時間、骨折分型差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。本研究已征得我院醫學倫理委員會批準,批件號UT161215。

表1 2組病人一般資料比較[n;百分率(%)]

1.2 手術方案 L形切口組接受擴大跟骨外側L形切口鋼板固定治療,術前行脫水、消腫治療,待皮膚出現褶皺征時行腰硬聯合麻醉手術,于跟骨外側由下至上貼跟骨剝離切開皮瓣,3枚克氏針分別打入距骨,外踝,骰骨上作阻擋皮瓣用,全程無觸摸皮瓣,完全暴露距下關節,并打開破裂外側皮質骨,撬撥復位骨折塊糾正跟骨畸形,恢復Bohler角,C型臂X線透視確認復位滿意后,選擇大小合適的鋼板內固定,行創面沖洗,留置引流管,逐層縫合切口。術后3～5 d予以常規預防感染、脫水消腫治療,并指導病人逐漸開展患肢康復功能訓練。

改良跗骨竇切口組術前準備與L形切口組相同,取跟骨外側外踝尖下一橫指作跗骨竇切口,長6～8 cm自后跟骨后結節經后關節面延伸至跟骨前突,切口與足底平行,銳刀全層剝離軟組織筋膜瓣,暴露后距下關節面,觀察復位情況及骨折斷端,骨外壁隆起,骨折端卡壓腓骨長短肌腱,給予松解,通過小切口向骨折斷端插入小骨撬,撬撥內側壁,復位跟骨內側壁,恢復后距下關節面臨時用2枚克氏針固定,再恢復跟骨高度和寬度,而后于跗骨竇切口植入跟骨海馬鋼板或低切跡鋼板或小T鋼板及鎖定螺釘固定,擠壓復位膨出的外側壁,骨折塊固定完畢后沖洗切口,無需留置引流管,切口敷料加壓包扎(見圖1)。術后處理與L形切口組相同。

1.3 觀察指標 比較2組手術情況、恢復情況、術后并發癥發生情況,以及術后12個月足踝關節功能變化。其中,手術情況包括手術時間、術中出血量,恢復情況包括術后住院時間、骨折愈合時間。足踝關節功能評價時間點為術前、術后1年,評價指標包括Bohler角化、Gissane角化、跟骨中部寬度變化以及Mayfand評分化。Bohler角即跟骨后關節面最高點分別向跟骨結節和前結節最高點連線所形成的夾角[5],Gissane角為跟骨前后面之間的夾角[6],Mayfand評分總分100分,得分越高則足功能恢復越佳。療效評價標準[7],優:Mayfand評分≥90分,無疼痛感,行走正常;良:Mayfand評分75～<90分,輕微疼痛,行走基本正常;可:Mayfand評分50～<75分,明顯疼痛,輕度跛行;差:Mayfand評分<50分,劇烈疼痛,嚴重跛行;優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 跗骨竇切口組手術時間、術中出血量均明顯低于L形切口組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組手術情況比較

2.2 2組恢復情況比較 跗骨竇切口組術后住院時間明顯短于L形切口組(P<0.01),2組骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組恢復情況比較

2.3 2組并發癥發生情況比較 跗骨竇切口組術后發生切口感染2例,并發癥發生率為5.00%(2/40);L形切口組切口感染3例、皮瓣壞死1例、距下關節炎2例、跟腓撞擊癥1例、疼痛2例,并發癥發生率為22.50%(9/40),跗骨竇切口組并發癥發生率低于L形切口組(χ2=5.16,P<0.05)。

2.4 2組足踝關節功能變化比較 2組術前Bohler角、Gissane角、跟骨中部寬度、Mayfand評分差異均無統計學意義(P>0.05);2組術后1年Bohler角、Gissane角、跟骨中部寬度、Mayfand評分均高于術前(P<0.05);跗骨竇切口組術后1年Mayfand評分明顯高于L形切口組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組足踝關節功能變化比較

2.5 2組臨床療效比較 跗骨竇切口組術后1年臨床優良率為77.50%(31/40),高于L形切口組的60.00%(24/40)(P<0.05)(見表5)。

表5 2組術后1年臨床療效比較[n;百分率(%)]

3 討論

跟骨骨折是足部骨折中常見的跗骨骨折,多由垂直暴力造成,而跟骨解剖額結構復雜,承受全身重量,若骨折治療不當,極易導致足跟頑固性疼痛、平足、跛行等多種后遺癥[8-9],因此,盡快恢復跟骨形態、保證堅強內固定,是改善病人足踝功能的關鍵環節。

擴大跟骨外側L形切口入路是當前臨床治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的常用術式,其優勢包括骨折線顯露清晰、腓腸神經損傷風險低、術中操作方便等,但也存在一定弊端,如術野中關節面暴露困難、對跟骨外側血供影響較大等[10],故病人術后易發生切口皮緣壞死,且一旦發生創傷性骨關節炎,則難以治愈[11]。因此,如何進一步降低跟骨骨折術后并發癥發生風險,一直是臨床工作者鉆研的重點方向。

近年來,跗骨竇切口入路在跟骨骨折的治療中備受關注,與傳統術式相比,其優勢在于手術切口顯著縮小、手術視野暴露充分,且術中軟組織損傷小、一般無需植骨,減輕了病人的經濟負擔[12-13]。本研究結果顯示,跗骨竇切口組手術時間、術中出血量均明顯低于L形切口組,且術后住院時間更短,印證了上述結論。同時,此次研究在跗骨竇切口的基礎上予以改良,作外側改良切口,在不犧牲跟骨骨折復位及內固定質量的前提下,在降低術后并發癥發生率方面也發揮了積極作用,故跗骨竇切口組術后并發癥發生率僅為5.00%,低于L形切口組的22.50%。

Bohler角為跟骨結節關節角,其正常范圍為25°～40°;Gissane角為跟骨交叉角,正常范圍為120°～145°[14]。跟骨骨折是導致Bohler角、Gissane角縮小的主要原因,且既往研究[15-16]顯示,Bohler角、Gissane角與跟骨骨折病人嚴重程度及預后均有著密切關聯,亦有研究[17]指出,距下后關節面損傷程度也與病人預后有關。本研究結果顯示,跗骨竇切口組術后1年Bohler角、Gissane角恢復與L形切口組相當,說明改良跗骨竇切口鋼板固定,能夠確保距下后關節面的成功復位,同時,跗骨竇切口組術后1年Mayfand評分明顯高于L形切口組,考慮與擴大跟骨外側L形切口的弊端有關:該術式術中難以判斷距下后關節面內側復位質量,且繁瑣的攝片流程不可避免地導致手術時間延長,使病人術后感染風險上升[18],故雖然L形切口組即便距下后關節面復位滿意,其足功能恢復情況亦不及跗骨竇切口組。在臨床優良率的對比中,跗骨竇切口組、L形切口組術后1年臨床優良率分別為77.50%、60.00%,前者較后者臨床優良率更高,說明改良跗骨竇切口治療效果更為理想,該結果也證實了改良跗骨竇切口治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的確切療效。

綜上所述,改良跗骨竇切口治療SanderⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的療效優于擴大跟骨外側L形切口鋼板固定,且前者術后恢復更快、并發癥發生率更低、足部功能恢復更理想,值得臨床推廣應用。