胰膽管水成像和穩態快速成像技術在膽總管梗阻疾病的診斷價值

蔣會東,李 軍,孟慶濤,劉文景,林亞茹

MR胰膽管水成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)作為無創性膽道梗阻診斷和鑒別診斷的方法已經廣泛應用于臨床檢查中[1]。MRCP對膽道梗阻性疾病定位診斷的準確率可達100%[2]。屏氣2D MRCP應用單次激發SSFSE厚層掃描檢查,掃描速度快,可以顯示膽管內稍大的充盈缺損。呼吸觸發3D MRCP應用快速自旋回波薄層掃描檢查,使用容積方式進行采集,能進行任意斷面的重建。穩態快速成像(fast imaging employing steady state acquisition,FIESTA)序列用于腹部成像時,能夠獲得較高信噪比,呈現高信號的為靜態或緩慢流動的液體(如胰液、膽汁),呈現低信號的是肝脾等實質器官,而快速流動的血液呈現無信號,在黑色無信號以及灰色低信號的襯托下,白色高信號顯示清晰,類似造影的效果[3]。2D、3D MRCP及FIESTA序列在診斷膽胰管病變中各有其優缺點。本研究通過回顧性分析44例均行2D和3D MRCP聯合FIESTA成像的胰膽管疾病的病例,探索這3種成像方法圖像特點及對膽總管阻塞疾病的診斷價值,進一步優化胰膽管系統MRI檢查序列,更好地為臨床提供精準的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2020年12月在我科住院病人44例,其中男19例,女25例,年齡24～83歲。納入標準:普通外科手術或腹腔鏡病理證實的膽總管梗阻病人,主要表現為不同程度腹部不適、疼痛、黃疸等。排除標準:肝、腎功能不全者,不能完全配合掃描者及孕婦。44例中膽總管結石35例,胰頭癌3例,急性胰腺炎3例,膽囊癌2例,十二指腸惡性腫瘤1例。所有病人術前均常規行3.0T MR檢查。

1.2 檢查方法 MRCP檢查前病人禁食禁水6 h以上,心理指導,練習呼吸頻率。采用3.0T超導磁共振成像儀(Signa HDxT,GE Healthcare,Milwaukee,WI),體部8通道線圈,病人仰臥位;2D MRCP:采用多角度屏住呼吸單次激發快速自旋回波序列(SSFSE),TR/TE 6000/800 ms,層厚/間隔5 mm;3D MRCP:采用3D非屏氣重T2加權FS FSE序列,TR/TE 2590/900 ms,層厚/間隔2 mm,采集原始數據后對圖像進行多角度MIP重建;FIESTA:采取屏氣冠狀位或軸位快速擾相梯度回波(FSPGR)T1WI,TR/TE4.2/1.5 ms,層厚/間隔5 mm。

1.3 影像資料分析

1.3.1 圖像質量評價標準 由兩位有10年以上MRI工作經驗的高年資醫師對三組序列的MRI圖像,從解剖細節、病變顯示及是否有胃腸道與膽道系統信號互相重疊影響三方面進行評價,取得一致意見后記錄。按照圖像顯示肝內外膽管、胰膽解剖結構的清晰程度、病變形態及部位、背景有無胃腸道液體高信號重疊等為質量為主、客觀評價條件,分為優、好、差3個等級進行評價。(1)優:肝、膽、胰管道系統結構細節顯示清楚,病變部位、周圍組織顯示良好,背景無明顯胃腸道液體高信號重疊;(2)好:肝、膽、胰管道系統結構細節部分顯示清楚,病變可見但大小形態周邊界限顯示欠清,背景有部分胃腸道液體高信號重疊;(3)差:圖像差,解剖結構和病變均顯示模糊,信噪比差,偽影多,背景有胃腸道和膽管系統信號互相重疊。

1.3.2 膽管結石和腫瘤的觀察和評價 膽總管結石是最常見的良性病變,惡性病變是胰頭癌和壺腹癌。膽總管結石最特征性的表現為管腔內圓形、類圓形或不規則形低或無信號的充盈缺損,周圍包繞高信號的膽汁呈 “環球征”等。惡性病變以胰頭癌和壺腹癌多見,表現為膽總管局部不規則狹窄,肝內膽管擴張,阻塞下端呈“殘根征”“鼠尾征”或表現為膽管系統的“軟藤征”。胰膽管梗阻擴張形成“雙管征”為膽管系統腫瘤的影像診斷依據[4]。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2D、3D MRCP和FIESTA序列檢查圖像質量比較 對三種序列的圖像質量以手術結果為“金標準”進行比較,發現圖像質量評級分布差異有統計學意義(P<0.05)。2D MRCP的圖像質量要優于3D MRCP及FIESTA,而3D MRCP與FIESTA采集的圖像質量無明顯差異(見表1、圖1～9)。

表1 44例2D、3D MRCP和FIESTA序列圖像質量比較

2.2 2D、3D MRCP和FIESTA序列對膽總管梗阻疾病的診斷信息比較 2D MRCP診斷準確率為77.3%;2D+3D MRCP診斷準確率為88.6%;2D、3D MRCP聯合FIESTA診斷準確率為97.7%;對三種方法診斷準確率比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中2D MRCP診斷準確率低于2D、3D MRCP聯合FIESTA診斷準確率(見表2、圖1～9)。

表2 2D、3D-MRCP和FIESTA序列對44例膽總管梗阻疾病的診斷價值比較(n)

3 討論

膽總管梗阻是因為膽管狹窄或閉塞,膽汁不能通暢流過而引起的一系列臨床癥狀,術前進行梗阻部位、良惡性判斷,對治療方式的選擇和病人的愈合都有著重要意義。MRI判斷阻塞位置的依據:(1)膽總管近端阻塞,在進入胰腺前即發生梗阻,同時主胰管也明顯擴張,提示胰頭部的病變;(2)梗阻在膽總管遠端,伴全部主胰管擴張,提示病變在壺腹部;(3)左右肝管及肝總管擴張、膽囊體積明顯增大,膽總管不擴張,提示膽囊管水平的病變;(4)如肝總管明顯擴張,膽囊體積不增大,提示病變在膽囊管近端以上水平。(5)狹窄膽管長度>1 cm 且逐漸變窄,提示良性病變[5]。(6)胰頭癌可見“黑環征”,膽總管下段癌、壺腹癌未見?！昂诃h征”中的“黑環”即是質硬腫瘤向心性包繞、推擠的膽管壁,其內可見高信號的膽汁[6]。

2D、3D MRCP及FIESTA序列是肝膽胰系無創性MRI檢查方法。具有軟組織對比度高、無需對比劑等優勢,便于病變定位定性[7]。MRCP診斷膽總管梗阻的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別是81%～100%、85%～100%、82%～100%、94%～100%[8],MRCP檢查是通過利用胰液與膽汁中的大量水分T2信號明顯較周圍組織長這些特點,采取重T2加權充分顯示出前兩者高信號[9],同時結合脂肪抑制技術,使周圍脂肪組織及實質性臟器呈低信號,并結合口服對比劑技術,降低胃腸道內液體信號影干擾。通過最大密度投影重建獲得類似“T”管造影的圖像,能更真實直接地顯示胰膽管的梗阻的長度、梗阻的部位、梗阻的程度、周圍情況[10];同時MRCP圖像能真實客觀地檢查出生理狀態下膽總管直徑的大小、膽總管是否移位等。

本組44例檢查,2D MRCP為單層面定層厚采集,采用屏氣掃描,可以直接顯示成像,不需要三維后處理,且掃描時間很短(2～7 s)。圖像受呼吸及胃腸蠕動等運動干擾小,偽影少,重疊影少,圖像質量清晰度高,對細節顯示好。3D MRCP其為多層薄層掃描,產生冠狀位原始數據,經MIP處理后,可產生如同ERCP的圖像,可以360°旋轉,從不同角度觀察胰膽管。其可在自由呼吸下完成。但層間距的設定、層面方向的選擇等影響圖像的清晰度。當胃腸道液體信號與本來因病變而移位的胰膽管前后重疊時,而被異常高信號重疊遮擋,影響觀察膽管內小的病變,容易漏診。3D掃描時間較長,多采用呼吸觸發,病人的配合非常重要。本組研究發現上述兩者的缺點是不能反映膽管壁本身和管腔外的情況,不能顯示管壁及周圍組織的解剖關系,對外壓性所致管腔狹窄易誤診。而FIESTA序列部分彌補了以上兩者的不足,其用于膽總管梗阻性病變具有以下優點:(1)能清楚顯示膽管內外病灶的情況;(2)能清楚顯示腹部臟器邊界及解剖;(3)能清楚顯示肝靜脈、門靜脈系統結構及受侵情況;其缺點為:(1)軟組織之間對比較差,查出實性病灶的能力較差,容易漏診實質性較小病灶;(2)容易出現磁化率偽影[11]。本組資料中,采用圖像質量評級標準,發現幾種序列獲得圖像的優良存在顯著性差異,2D MRCP的圖像質量要優于3D MRCP及FIESTA,這與2D MRCP為厚層圖像采集,獲得的信噪比更高密切相關,而3D MRCP與FIESTA采集的圖像質量稍次于2D MRCP,但兩者之間無明顯差異;3D MRCP由于掃描時間較長,受到呼吸及胃腸蠕動偽影的影響較大,而FIESTA由于是梯度回波序列,圖像質量易受到磁敏感偽影的干擾;如前所述,MRCP技術利用其重T2加權結合脂肪抑制技術對膽總管管腔內病變的顯示有明顯優勢,同時結合FIESTA能實現3種成像序列的優勢互補。在本研究中發現,MRCP空間分辨率較小,對微小結石和泥沙樣結石,診斷顯示有一定困難,時宏等[12]報道,MRCP結合薄層T2序列顯示膽總管小結石檢出率91.66%,MRI厚層顯示膽總管擴張而未顯示管腔內小結石,可經薄層FIESTA掃描清晰顯示,原因即為FIESTA掃描圖像層厚小,無層間隔,受周圍異常信號影響小,尤其對<5 mm的結石更敏感,因此在MRCP診斷膽系結石時,須加上薄層FIESTA圖像,將有助于病變的顯示。王曉虎等[9]采用MRCP聯合FIESTA對結石顯示的研究表明,兩種方法聯合使用可明顯提高膽總管結石的診斷準確率。本組病例中,研究結果顯示三種序列聯合運用不僅能提高膽總管結石診斷準確率,對其他低位膽管梗阻疾病的診斷正確率也明顯提高,準確率達97.7%,這為臨床準確診斷該類疾病需充分結合幾種序列的圖像信息有一定的提示作用。實際工作中發現,有些病人的因素可能影響到圖像質量,從而對診斷準確率造成影響,比如呼吸控制不協調的病人。因此,我們對于呼吸頻率快慢不規律的病人,要求醫師提前訓練病人的呼吸頻率及快慢節奏,同時和病人溝通,安慰并去除其恐懼心理,在得到病人充分配合后重新進行檢查。我們發現采用這種方法可使相當一部分病人重新掃描時呼吸頻率明顯規律,圖像質量也得以提高。

綜上所述,2D、3D MRCP加FIESTA在膽總管梗阻疾病中的應用價值值得肯定。三者聯合檢查,對臨床膽管結石和占位有很高診斷準確率,值得廣泛推廣應用。但是,對膽管完全狹窄無膽汁的病例,以及不能配合的病人,還需要結合其他檢查輔助診斷。還有磁共振檢查時間的縮短,提高病人的舒適性方面,還有待進一步提高。