小兒先天性心臟病介入術后早期并發心律失常危險因素預測模型的構建

張倩玉

先天性心臟病(先心病)指胚胎發育期由于心臟及大血管的形成障礙或發育異常而引起的解剖結構異常,或出生后應自動關閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的情形。歐美國家相關監測顯示,先心病發病率約為9‰[1],我國相關數據報道為低于8‰[2],但根據通過先心病注冊信息,推算我國先心病的真實發病率約為11.1‰,最常見的類型包括室間隔缺損 (VSD),動脈導管未閉(PDA), 房 間 隔 缺 損 (ASD)[2]。其中,VSD長期存在可造成患兒血流動力學異常,導致心臟負荷加重,極易誘發肺動脈高壓、心律失常等,危及患兒生命安全[3]。在檢查方面常規可通過心臟彩超,在李姝等[4]研究中,采用256層CT進行增強可以多方位清晰顯示心臟大血管結構。在治療方面,中國每年先心病介入治療3萬多例,其中繼發孔型ASD封堵術約占44.30%,VSD封堵術約占15.13%,二者成功率分別為98.78%及96.16%[5],而在并發癥方面常見的有VSD封堵術后并發癥發生率為2%～15%,其中心律失常占比為30%～50%,溶血也是嚴重的并發癥之一[5]。為及早評估出并發癥的風險因素,采取干預措施,本研究通過單因素、多因素分析,據此構建風險預測模型?，F作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年1月至2023年5月收治的先心病介入術后患兒為研究對象。納入標準:符合小兒先心病診斷標準,以ASD、VSD為主,且經超聲、心電及影像學檢查確診;年齡0～18 歲,行介入封堵術,且術程順利,術后心臟超聲復查封堵滿意無醫源性心內結構和功能異常;無惡性腫瘤或臟器功能異常。排除標準:半年內曾行心臟手術治療;合并有其他心血管畸形;感染性心內膜炎;合并出血性疾病;未進行介入封堵術治療患兒。共納入研究病例69例,男26例,女43例,<3歲39例,≥3歲30例。

1.2 研究方法 采用前瞻性方法,即患兒進入介入室后,護理人員通過醫院病例管理系統搜索患兒資料,按自制一般資料量表登記患兒信息,包括性別、年齡、查看VSD解剖類型、VSD直徑、VSD上緣到主瓣距離、封堵器直徑、合并膜部瘤、封堵器類型、封堵器直徑、手術時間、術前心律失常、術后殘余分流等,患兒進入病房后進行隨訪。

ASD介入治療:常規消毒鋪巾,置入6F股靜脈鞘。根據體質量把肝素鈉從鞘管推入體內。從股靜脈上5F帶側孔的端側導管置于右房內,通過ASD口把導管送到右上肺靜脈。在右上肺靜脈造影,測量缺損的大小,選擇合適的封堵器。選擇加硬導絲,交換出造影導管。選擇合適的輸送鞘,沿著加硬導絲送至肺靜脈。把封堵器固定在輸送鋼纜上,沿著輸送鞘送入。到達位置后先打開一面傘盤,然后往后拖,碰到阻力后固定輸送鋼纜退輸送鞘,當第二面傘盤打開后,做推拉試驗。使用超聲機觀察傘盤與心臟瓣膜的關系,封堵器是否封堵完全等。超聲沒問題的情況下,旋轉鋼纜釋放封堵器。拔出輸送鞘,常規按壓包扎,術后叮囑注意事項及觀察穿刺點出血情況。

VSD介入治療:常規消毒鋪巾,置入5F股動脈鞘及6F股靜脈鞘。根據體質量把肝素鈉從鞘管推入體內。小兒選擇4F豬尾導管放置在左心室造影,C臂探測器選擇左斜45°頭25°(造影劑劑量根據按照小兒體質量設置)。根據造影結果測量缺損大小選擇合適的封堵器。選擇2.6M 0.032直徑的導絲,從左心室通過VSD口到達右心室,把導絲頭端置于肺動脈內。從靜脈系統上抓捕器到達肺動脈,抓住2.6M導絲頭端,抓出體外。成功建立軌道。沿著軌道送入輸送鞘,把輸送鞘壓入左室內。從股動脈送4F豬尾導管至左心室內,行左心室造影術。觀察輸送鞘位置及再次確認封堵器大小。把封堵器固定在輸送鋼纜上,沿著輸送鞘送入。到達位置后先打開一面傘盤,然后往后拖,碰到阻力后固定輸送鋼纜退輸送鞘,當第二面傘盤打開后,做推拉試驗。豬尾導管再次造影(造影劑量同上),觀察封堵器封堵情況,位置合適的情況下旋轉鋼纜釋放封堵器。如果位置不理想,可以把封堵器收入輸送鞘中再調整。封堵器釋放完成后,拔出輸送鞘及豬尾,常規按壓包扎。術后叮囑注意事項及觀察穿刺點出血。

轉至病房實施24 h心電監護,術后1～3 d 復查經胸超聲心動圖(trans esophageal echocardiography,TEE)、心電圖(electrocardiogram,ECG),并采取相應康復治療或護理措施[6-7]。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗和多因素lasso回歸分析。

2 結果

2.1 小兒ASD、VSD術后并發癥影響因素的單因素分析 結果顯示,并發癥的影響因素有年齡、性別、VSD直徑、封堵器直徑、合并膜部瘤、術前心律失常(P<0.01)(見表1)。

表1 小兒ASD介入術后并發早期心律失常危險因素的單因素分析(n)

2.2 小兒ASD、VSD術后并發癥危險因素的lasso回歸分析 lasso回歸分析結果顯示,性別、年齡、VSD直徑、合并膜部瘤、封堵器直徑、術前心律失常均與并發早期心率失常有關(F=9.485、10.483、9.4738、11.374、8.4637、12.038、8.665,P<0.01)(見圖1)。當模型lambda值=0.000 038時,模型系數:性別為-7.329,年齡為-7.781,VSD直徑為2.046,合并膜部瘤為0.065,封堵器直徑為19.93,術前心律失常0.319(見圖2)。

3 討論

本研究發現性別、年齡、VSD直徑、合并膜部瘤、封堵器直徑、術前心律失常均與并發早期心律失常有關,因數據存在共線性,采用lasso回歸分析,結果顯示,性別、年齡為并發癥的保護因素,年齡越大、性別為女的患兒,越不易發生并發癥,而VSD直徑、術前心律失常、合并膜部瘤、封堵器直徑為其危險因素。在性別研究中,查閱相關文獻報道為女性并發癥較少的未索引到,因而需要進一步深入研究,而手術年齡大是保護因素與鄭鴻雁等[8]報道一致,這可能與為小兒先心病介入封堵術治療中要多次建立動靜脈軌道、選擇封堵器,易導致手術操作時間長,且易對ASD、VSD周圍組織造成損傷,小兒耐受力有限等導致術后早期心律失常風險增大有關[9]。VSD直徑≥5 mm為危險因素,是因其距離心臟傳導束較近,手術中傳導束易受到相關刺激,封堵器具有壓迫作用,易導致損傷;VSD直徑較大,其血流動力學變化增大,更易出現心肌損傷,缺損邊緣纖維化風險大,影響心臟傳導系統,易誘發心律失常[10-11]。

術前心律失常導致并發癥增加,可能與血流動力學異常引導心臟傳導阻滯有關,介入術中如機體血流動力學異常未得到糾正,加之手術刺激,傳導束壓迫增大,極易引發心律失常,相關研究也顯示早期并發癥中患兒術前心律失?；純赫急瘸^了70%[12-14]。嚴帆等[15-16]研究提示,膜部瘤是因為心臟血流持續沖擊,導致三尖瓣隔瓣與VSD周圍組織出現粘連、纖維化,持續的高壓,可致三尖瓣隔瓣出現瘤樣改變,進而誘發膜部瘤,導致VSD直徑縮小、閉合,易引起心律失常并發癥。

封堵器直徑大,導致封堵器邊緣距離接近心臟傳導束,VSD邊沿的張力增大,心肌結構受到壓力,導致周圍出現水腫,早期心律失常風險顯著增大,在相關研究[17-18]中VSD介入術中VSD直徑應>1～3 mm,確保有效封堵下VSD直徑盡可能小。

綜上所述,在先心病介入封堵術中,在小兒能耐受下,年齡越大越不易出現并發癥,在術前應盡可能控制術前心律失常,合理選擇封堵器直徑,對于膜部瘤積極予以控制,采取綜合措施才能降低術后的并發癥。