中青年腰椎間盤突出癥保守治療病人腰背功能障礙的影響因素分析

陳 瑋,侯倩雯,陳清軍,龔傳艷,朱俊琛

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是因為腰椎間盤發生反復退行性病變后,在外力作用下引起纖維環破裂,髓核組織突出,刺激壓迫脊神經及馬尾神經所致的骨科常見疾病,臨床癥狀主要表現為腰腿痛及下肢麻木,病情嚴重者可出現活動功能障礙及下肢癱瘓,造成病人日常生活能力降低,生理及心理狀態均產生負面影響[1-2]。臨床主要以手術和保守治療為主,手術的局限性表現在費用偏高、遠期療效欠佳及并發癥較多,病人選擇中西醫結合保守治療居多[3]。慢性病自我管理(chronic disease self-management,CDSM)是指個體管理慢性疾病所固有的癥狀、治療、軀體、心理問題以及生活方式改變的能力,自我管理支持被認為是慢性病長期治療的重要組成[4]。LDH具有病情遷延及反復發作的特征,病人對于康復鍛煉和行為方式的管理非常必要?？謶?回避信念(fear avoidance belief,FAB)是指病人對于疼痛的負性信念引起災難化心理變化,促使病人對可能加重疼痛的活動出現恐懼感,從而產生回避想法和行為,以此降低再受到疼痛的風險[5]。腰痛病人由于骨骼肌肉疼痛而活動受限,較高的恐懼回避信念可正向預測恐動行為,加重疼痛恐懼[6]。本研究通過調查中青年LDH保守治療病人的腰背功能障礙程度,分析疾病自我管理、恐懼回避信念與腰背功能障礙的關系,探討腰背功能障礙的影響因素,以期制定針對性干預措施,從而降低腰背功能障礙程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法,選取2020年7月至2021年6月安徽中醫藥大學第二附屬醫院骨科收治的248例中青年LDH行保守治療病人作為研究對象,其中男106例,女142例;病程3～28年。納入標準:(1)符合《中醫病證診斷療效標準》為LDH且經影像學檢查確診[7];(2)年齡18～59歲;(3)知情同意并依從性良好;(4)選擇保守治療。排除標準:(1)既往腰椎外傷手術及腫瘤;(2)重要臟器功能嚴重受損;(3)不配合研究中途退出;(4)精神疾病及溝通障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 包含病人性別、年齡、居住地、個人月收入、婚姻、學歷、醫療支出形式、職業性質、鍛煉頻率、病程、煙酒情況、體質量指數(BMI)、自評健康程度、是否鎮痛處理、疼痛部位及疼痛程度等內容。

1.2.2 視覺模擬評分(VAS) 0～10 cm的直尺表示不同分值的疼痛,根據個人感覺標記,0是無痛,10是劇痛,疼痛程度分為輕度(≤3分)、中度(4～6分)及重度(≥7分)疼痛[8]。

1.2.3 慢性病自我管理量表(CDSMS) CDSMS由美國學者SHETH等[9]編制,我國傅東波等[10]翻譯并漢化。量表包含運動鍛煉(5級評分)、認知癥狀管理與醫生溝通(6級評分)3 個維度,共 15 個題目?？偡?～69分,分數越高表明慢性病病人的自我管理行為水平越佳。本研究CDSMS的Cronbach′s α系數為0.784。

1.2.4 恐懼-回避信念量表(FABQ) FABQ由LEE等[11]引進并漢化,國內檢測FABQ的復測信度為0.809～0.810[12]。FABQ包括體力活動和工作產生的FAB對腰背痛的影響2個分量表,采用Likert 7級評分,共 16 個題目?？偡?～96分,得分越高說明FAB越強。本研究FABQ的Cronbach′s α系數為0.764。

1.2.5 Oswestry功能障礙指數問卷(ODI) ODI測評內容包括疼痛強度、生活自理、提物、行走、坐、站、睡眠、性生活、社交能力和旅游10個項目,每項依次計0～5分,總分0～50分,得分越高,反映腰背功能障礙越重[13]。ODI最終取值為所有項目分和的2倍,范圍為0～100。嚴重程度劃分為5個等級:輕度(0～20)、中度(21～40)、重度(41～60)、極重度(61～80)和限制臥床(81～100)[14]。本研究ODI的Cronbach′s α系數為0.835。

1.3 研究方法 本研究實施前對護理人員進行培訓并通過考核,采用統一指導語,在病人住院后3 d內開展資料收集及問卷調查。向病人講解問卷填寫的方法,作答過程中全程對疑問詳盡解答,問卷填寫15～20 min,及時收回并檢查問卷的完整性。本研究共發放問卷256份,回收有效問卷248份,有效回收率為96.88%。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗、Pearson相關分析和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 中青年LDH病人腰背功能障礙程度現狀 中青年LDH病人ODI總分為(23.26±6.39)分,得分排前3位的條目分別為疼痛強度(2.87±1.32)分、坐位(2.41±1.18)分和站立(2.16±1.03)分。無輕度功能障礙和限制臥床病人,中度、重度及極重度功能障礙者分別為90例(36.29%)、120例(48.39%)和38例(15.32%)。

2.2 中青年LDH病人腰背功能障礙單因素分析 不同性別、年齡段、鍛煉頻率、BMI、自評健康程度、是否使用止痛藥、疼痛部位和疼痛程度的病人ODI評分差異均有統計學意義(P<0.01),其中鍛煉頻率<1次/周者ODI評分高于1～3次及>3次者,BMI≥24 kg/m2者ODI評分高于BMI<18.5 kg/m2、18.5～<24 kg/m2者,自評亞健康者ODI評分高于很健康及一般者,重度疼痛者ODI評分高于輕度者,差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 中青年LDH病人腰背功能障礙的單因素分析

續表1

2.3 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相關性分析 中青年LDH病人CDSMS各維度得分與ODI總分均呈明顯負相關關系(P<0.01),FABQ各維度得分與ODI總分均呈明顯正相關關系(P<0.01)(見表2)。

表2 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相關性分析(r)

2.4 中青年LDH病人腰背功能障礙的多因素分析 以ODI總分作為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的變量、CDSMS和FABQ得分為自變量,變量賦值見表3,進行多元線性回歸,結果顯示,性別、年齡段、BMI、使用止痛藥、CDSMS和FABQ進入回歸方程模型(P<0.01),共解釋LDH病人ODI的76.10%。男性、中年段、超重肥胖、使用止痛藥、疾病自我管理行為不良和FAB強烈的病人ODI分值偏高,腰背功能障礙較重(見表4 )。

表3 中青年LDH病人腰背功能障礙影響因素的自變量賦值

表4 中青年LDH病人腰背功能障礙的多元回歸分析

3 討論

3.1 中青年LDH病人腰背功能障礙程度現狀分析 本研究調查的中青年LDH病人ODI總分為(23.26±6.39)分,高于孫劍峰等[15]對中藥聯合經絡治療病人的報道(17.06±2.02)分,低于李銳等[16]對手術治療病人的報道(31.28±5.24)分,保守治療和手術病人均存在不同程度功能障礙,可能與調查對象來源門診、病房等不同區域和不同治療方式有關。ODI得分最高的條目為疼痛強度,疼痛帶來的不舒適是病人醫院就診的首要原因。LDH引起的腰背痛及漸進性下肢痛,可導致病人生活及工作能力下降,首選藥物、針灸、推拿、理療和臥床休養等保守治療[17]。本研究結果顯示,病人均為中度、重度及極重度功能障礙者,無輕度障礙及限制臥床病人,分析原因可能為輕度病人優選門診治療,費用低及出行方便,而限制臥床病人疼痛程度強烈,優選外科手術治療。本研究結果提示,在臨床工作中要重視病人的腰背功能評估,及時給予鎮痛來降低不適感,通過評估結果給予最優化的治療方案。

3.2 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相關分析 本研究CDSMS和ODI相關分析表明,中青年LDH病人CDSMS各維度得分與ODI總分呈負相關關系,病人對疾病的自我管理得分越高,功能障礙得分越低。羅夢娜等[18]對腸道腫瘤病人的研究也證實病人的自我管理行為與腸功能呈負相關關系。自我管理行為良好的病人,入院后與醫護人員進行有效溝通,提高對LDH及相關知識的正確認知,樹立戰勝疾病的信念,服藥及運動鍛煉依從性高,從而提升治療效果,降低功能障礙程度。同時發現,中青年LDH病人FABQ各維度得分與ODI總分呈正相關關系,即病人對疾病的FAB越強烈,功能障礙程度越嚴重。DELPIERRE等[19]研究表明,FAB高的慢性腰痛病人在行走速度、運動能力獲益及步態穩定性等功能上均受到負面影響。FAB歸因于病人情緒上對疼痛的懼怕及認知上對疾病知識的缺乏,80%以上的病人因腰背及下肢疼痛而產生恐動癥,恐動引起的回避行為阻礙了活動強度及頻率,從而導致康復治療的依從性降低。

3.3 中青年LDH病人ODI的影響因素分析 本研究多元線性回歸結果顯示,男性、中年段、使用止痛藥、超重肥胖、疾病自我管理行為不良和FAB強烈是LDH病人住院期間腰背功能障礙獨立影響因素。男性較女性腰背功能受損的風險更高,可能因為男性病人相對承擔更繁重及持久的工作,彎腰及脊柱震動頻次大幅提高,造成腰背功能受損。相關研究[20]也指出,MRI及CT檢查證實高強度負重會導致腰椎結構及功能發生改變,引發不同程度腰痛。中年較青年病人功能障礙的潛在風險更大,分析原因可能為青年人更強壯,對疼痛具有更大的耐受力,功能評估時傾向于選擇中等水平。而中年人因為年齡增長而引起椎間盤退變加劇,導致纖維環變脆及彈性下降,進而造成病人出現腰痛及生活自理能力下降[21]。中國參考標準BMI≥24 kg/m2即達到超重水平,超重及肥胖病人的脂肪堆積在腰腹,腰背關節及組織負重加劇而造成慢性損害,容易促使LDH病情加重。超重及肥胖的LDH病人因類固醇激素分泌過多,可促使骨骼蛋白質分解加快并抑制合成,造成骨細胞產生骨基質受阻,從而增加腰背功能受損的風險[22]。KHATTAB等[23]研究表明腰椎旁肌脂肪浸潤的空間分布模式可以作為慢性腰痛的一個生物標志物。應用止痛藥是ODI的明顯預測因素,病人處于重度疼痛無法耐受時,使用止痛藥可暫時緩解疼痛程度。單因素分析中也顯示重度疼痛病人的ODI得分高于輕中度者。病人因椎間盤結構性異變,并在炎性因子及疼痛介質的作用下誘發腰背疼痛,止痛藥物可以有效調節有害細胞因子的表達水平進而減輕疼痛[24]。本研究中,CDSM作為LDH病人功能障礙的影響因子,是對自身身心問題進行管理,控制慢性病發展,具備投入成本低及產出收益高等優勢,行為良好可以提高健康水平。段昌琴等[25]報道自我管理水平高是大腸癌造口病人心理障礙的重要保護因素,和本研究結果相近。周志慶等[26]研究認為自我管理能力能夠影響血液透析病人的電子健康素養。本研究認為FABQ 是LDH病人功能障礙的危險因子。FUJII等[27]指出,與體力活動相關的FAB干預是腰痛病人綜合管理的潛在目標。WADA等[28]研究結果表明腰椎術后1年內的病人高水平的FABQ是引起低肌肉量的預測因素。范飛等[29]報道FABQ作為疼痛的認知因素,可以顯著影響下腰痛病人疼痛程度及腰部功能的改善程度。

以上ODI的預測變量提示臨床護理人員在護理活動中,應重點關注男性、中年段、使用止痛藥、超重肥胖、疾病自我管理行為不良和FAB強烈的病人。LDH病程久及易復發,大多數病人通過腰背核心肌鍛煉及中醫療法可有效阻止病情發展及緩解不適癥狀。病人入院后要詳細評估用藥史,準確測量身高體質量等指標,測評疾病自我管理水平及心理狀態,通過實施針對性干預措施提高病人的治療態度及行為,增強管理疾病的信心。護理人員與病人建立有效溝通方式,運用口頭、文字、圖片及視頻等方式宣教LDH的全程管理,尤其是情志調節及居家運動指導,促進自我管理行為良性循環,從而提升病人整體獲益感,降低腰背功能障礙程度。

綜上,中青年LDH保守治療病人腰背功能障礙程度偏重,疼痛明顯。CDSMS、FABQ和腰背ODI有一定關聯。男性、中年段、使用止痛藥、超重肥胖、疾病自我管理行為不良和FAB強烈是LDH病人腰背功能障礙的獨立影響因素。護理人員應積極開展健康教育及針對性護理干預,提高病人的疾病自我管理能力及疼痛應對信念,從而降低腰背功能障礙程度。