肺癌病人術后靈性健康對康復運動依從性的影響:益處發現與目的性反芻性沉思的鏈式中介效應

張晚秋,馬祖長,王麗君,段 瑾

目前,肺癌病人術后功能鍛煉多在院外進行,而運動恐懼不僅存在于慢性疼痛病人中。同樣也存在于癌癥病人中。有研究[1]發現,肺癌術后病人參與康復運動鍛煉的依從性并不理想,多種因素影響、限制其運動依從行為。近年研究[2]證實靈性健康可有效激發個體內在潛力,超越困境,對個體健康行為的改善起著重要作用[2]。研究[3]也表明,靈性健康有助于緩解病人的癥狀負擔,并提高其治療依從性。此外,病人的靈性健康還與生理因素(病程、病理分期等)和心理因素(如益處發現、反芻性沉思)密切相關[4-5]。益處發現是展示健康心理的具體形式之一,可以作為病人經歷負性事件后的力量支撐,使其深刻認識到健康的重要性[6]。 研究[7]發現,益處發現是健康行為的重要影響因素之一。目的性反芻性沉思是指個體經歷創傷性應激事件后導致其成長的認知加工過程。有研究[8]表明,目的性反芻性沉思水平是依從性的重要影響因子。故本研究在此基礎上構建理論模型,即益處發現與目的性反芻性沉思在靈性健康對康復運動依從性間發揮中介效應,并對我院收治的肺癌術后病人進行測查以驗證該模型,以期為肺癌術后病人制定科學的護理干預和改善運動依從性方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取中國科學院合肥腫瘤醫院2019年12月至2022年11月收治的203例肺癌病人為研究對象。納入標準:(1)符合肺癌的診斷標準[9],且病理學檢測證實為早期肺癌;(2)年齡≥18歲;(3)均符合外科手術適應證并行手術治療;(4)腫瘤直徑≤2 cm,均未見腫瘤轉移;(5)KPS功能狀態評分≥80分;(6)知情同意并自愿參與本研究;(7)臨床資料齊全者。排除標準:(1)肺癌術后追加放射、化學或其他外科手術治療;(2)妊娠或哺育期女性;(3)同側胸廓手術史;(4)對問卷調查表難以理解者、不配合研究者;(4)有嚴重器質性疾病;(6)合并氣胸、塵肺、嚴重肺部感染或其他惡性腫瘤;(7)預計生存時間< 6個月。計算樣本量公式[10]:N=[Max(維度數)×(15～20)]×[1+(10%～15%)],本研究涉及BFS-C量表有5個維度,目的性反芻性沉思量表有1個維度,FACIT-Sp-12量表有3個維度,EAQ量表有3個維度,共12個維度,則至少需樣本量為198例,本研究實際納入203例,符合模型要求。本研究經我院倫理委員會審批通過(批號:201907024)。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 主要包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫療負擔、居住地、合并其他軀體疾病、KPS 功能狀態評分、就醫是否方便、居住情況、有無焦慮情緒、有無抑郁情緒。

1.2.2 疾病獲益感量表(the revised Chinese version of benefit finding scale,BFS-C) 由邊靜等[11]修訂。量表共有5個維度22個條目,即接受(3個條目)、社會關系(3個條目)、健康行為(3個條目)、家庭關系(6個條目)、個人成長(7個條目)。每個條目從“完全沒有”至“非常多”分別賦值1～5分,總分22～110分,分數越高代表測試者益處發現水平越高。BFS-C量表的Cronbach′s α系數是0.933。

1.2.3 中文版事件相關反芻性沉思問卷(Chinese version of event related rumination inventory,C-ERRI) 由董超群等[12]漢化。量表共有2個維度20個條目,其中侵入性反芻性沉思(10個條目)和目的性反芻性沉思(10個條目),每個條目從“經?！敝痢皬牟弧狈謩e賦值0～3分,總分0～60分,分值越高代表受試者反芻性沉思傾向越高,C-ERRI量表的Cronbach′s α系數是0.900。本研究僅選用目的性反芻性沉思維度。

1.2.4 慢性病治療功能評估-靈性量表-12(functional assessment of chronic illness therapy-spiritual,FACIT-Sp-12) 由劉翔宇等[13]漢化。量表共有3個維度12個條目,即意義、平和、信念各4個條目,每個條目從“一點也不”至“非?！狈謩e賦值0～4分,總分0～48分,分值越高代表測試者靈性狀況越好。FACIT-Sp-12量表各維度的Cronbach′s α系數是0.78～0.85。

1.2.5 康復鍛煉依從性量表(questionnaire of exercise adherence,EAQ) 由林蓓蕾等[14]編制。量表共有3個維度14個條目,即主動尋求建議依從(3個條目)、鍛煉監測依從(3個條目)、身體鍛煉依從(8個條目),每個條目從“根本做不到”至“完全做得到”賦值1～4分,總分14～56分,分值越高代表測試者康復鍛煉依從性越好。EAQ量表的Cronbach′s α系數是0.90。

1.3 調查方法 本研究為橫斷面研究,問卷開始調查之前,對調查人員進行統一規范化培訓。采用線下線上聯合調研的方式進行問卷調查,首先聯系出院3個月后的符合標準的肺癌術后病人,介紹本研究的背景、目的、意義,征得其同意后發放。線上調研是采用郵件、QQ或微信等平臺收集數據,再填寫進問卷星中;線下調研是采用紙質問卷收集資料,在門診隨訪時進行,現場發放當場回收。所有調查問卷需由病人本人獨立填寫,若病人缺乏填寫能力,可口頭表述由調查員代為填寫,同時調查員不能干擾受試者選項意愿。所有問卷均采用雙人錄入核對校正數據。本研究問卷表共發放220份,回收208份,剔除選項一致性、前后矛盾或規律性問卷,共203份有效問卷,問卷有效回收率為92.27%。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、方差分析、Pearson相關分析和中介效應檢驗。

2 結果

2.1 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思得分情況 203例肺癌病人術后康復運動依從性評分(33.54±5.28)分;靈性健康評分(28.54±4.62)分;益處發現評分(62.34±8.54)分;目的性反芻性沉思評分(18.64±2.34)分(見表1)。

表1 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思得分情況分)

2.2 肺癌病人術后康復運動依從性影響因素分析 本研究共納入203例肺癌術后病人,結果表明,性別、婚姻狀況、合并其他軀體疾病、KPS功能狀態評分、就醫是否方便、居住情況、焦慮情緒、抑郁情緒等因素差異無統計學意義(P>0.05)。年齡、文化程度、醫療負擔和居住地是肺癌病人術后康復運動依從性影響因素(P<0.01)(見表2)。

表2 肺癌病人術后康復運動依從性影響因素分析

續表2

2.3 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思的相關性分析 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思均呈明顯正相關關系(P<0.01);靈性健康與益處發現、目的性反芻性沉思均呈明顯正相關關系(P<0.01);益處發現與目的性反芻性沉思呈正相關關系(P<0.01)(見表3)。

表3 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思的相關性分析(r)

2.4 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思的中介效應模型 采用結構方程模型(structural equation modeling,SEM),以康復運動依從性為因變量,靈性健康為自變量,益處發現、目的性反芻性沉思為中介變量,各量表維度為觀察變量,構建假設性SEM。采用極大似然法(maximum likelihood,ML)評估模型參數,并修正模型(添加e2和e4共1條修正路徑),模型擬合結果顯示,卡方自由度比(χ2/df)=1.628、標準適配指數(NFI)=0.925、相對適配指數(RFI)=0.962、良適性適配指標(GFI)=0.921、比較適配指數(CFI)=0.946、增值適配指數(IFI)=0.927、調整后適配度指標(AGFI)=0.933、近似誤差的平方根(RMSEA)=0.952,模型內的各項擬合指標均達到標準,證實模型構建理想(見圖1)。

2.5 效應關系 采用偏差校正Bootstrap法檢驗中介效應模型,重復取樣并計算95%的置信區間(CI),結果顯示,中介效應的95%CI(0.182～0.436)不包含0,表明益處發現、目的性反芻性沉思在肺癌術后病人靈性健康與康復運動依從性的鏈式中介效應模型成立?？傞g接效應占總效應的39.93%,其中益處發現的中介效應值為19.91%;目的性反芻性沉思的中介效應值為14.46%,益處發現-目的性反芻性沉思的鏈式中介效應值為5.56%[0.050/(0.359+0.54)]。

表4 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思的中介效應模型

3 討論

3.1 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思現狀分析 康復運動依從性是指病人遵守醫生制定的康復運動計劃方案,與醫囑保持一致的行為。良好的康復運動鍛煉依從性有助于改善病人關節活動度,緩解術后疼痛,縮短康復時間,促進其生活自理能力恢復正常。本研究中203例肺癌病人術后康復運動依從性評分處在中等水平,低于練海娟等[15]研究腦卒中病人康復運動依從性評分。外科手術是治療早期肺癌病人常用手段之一,部分手術過程中需肺葉切除聯合大范圍淋巴清掃,術后需長期制動,肢體活動范圍亦不同程度受限,易出現肌張力下降和廢用性萎縮等并發癥,因此術后循序漸進的功能運動鍛煉尤為重要[16]?？赡苁遣∪藢ψ陨砑膊〉膿鷳n,呈現高恐懼狀態的行為表現,或是害怕疼痛、擔心撕裂傷口等心理因素,從而影響肺癌病人術后康復運動依從性。本研究證實年齡、文化程度、醫療負擔和居住地是肺癌病人術后康復運動依從性影響因素。(1)年齡:年齡越大各項器官的退化越嚴重,導致體力不足,加上術后疼痛以及對自身疾病的高恐懼感,容易使其產生悲觀情緒,從而以消極的態度面對治療,降低康復鍛煉依從性。(2)文化程度:文化程度影響著病人對疾病認知與態度。高文化水平有助于增強個體對健康知識的理解能力,提升健康意識與素養,對于疾病的態度及應對措施也會產生積極影響,并積極與醫生聯系,遵守醫囑。(3)醫療負擔:經濟收入可影響采取健康行為的強度和頻度。無醫療負擔的家庭可以為病人獲取健康知識和定期身體檢查等提供經濟保障,可以解決由經濟問題所帶來的健康行為障礙,從而為康復運動依從性保駕護航。(4)居住地:相較于城市,農村地區交通不便,常常沒有合適的鍛煉設施,難以進行規律康復鍛煉活動。提示醫護人員應根據群體差異為肺癌術后病人制定個性化、針對性、有可行性的康復運動鍛煉計劃服務,重視年齡大、低文化程度、醫療負擔很重、農村的病人,及時糾正其疾病錯誤認知,強化健康行為意識。

靈性健康作為一種應對機制,有助于個體通過整合自身內外資源來應對壓力性事件,保持平和與樂觀的心態,也是促進病人身心健康的重要內部力量來源。本文靈性健康評分處在中等水平,低于張穎君等[17]研究維持性血液透析病人靈性健康評分。癌癥是一種涉及社會、精神等因素的復雜疾病,因疾病治療、經濟、預后差等因素影響癌癥病人一般承受更大的疾病負擔,致使靈性健康水平較低。此外,本研究病人因經歷的化療次數少,治療不良反應小,有利于減輕內心對未知的恐懼和焦慮,增強靈性健康。益處發現是指個體在應對外界環境中的壓力性事件所采取的一種認知適應的積極方式,有助于個體從創傷應激事件中發現益處的過程。本文益處發現評分處在中等水平,與岳潔等[18]研究腦卒中病人益處發現評分相近。由于對癌癥的恐懼,加上治療對機體器官的損傷,以及隨時面臨癌細胞擴散的危險,摧毀了病人的自信心,使其內心產生焦慮恐慌情緒,難以感知益處。此外,一部分肺癌病人經歷了較長的治療周期,已經較為坦然地接受自己患病的現實,通過與病友的接觸與交流,以及家庭為自己帶來的積極情感體驗,有助于病人獲得積極的成長與改變,在發現益處的同時也收獲了自我價值認同與內心平靜與愉悅。目的性反芻性沉思是指個體在自我剖析中試圖理解壓力性事件,產生自我調節,適應病情變化的一種適應性思維。本文目的性反芻性沉思評分處在中等水平,與魏萍等[19]研究維持性血液透析病人目的性反芻性沉思評分相近?？赡苁请S著醫學技術的不斷發展,目前早期肺癌病人5年生存率得到明顯提高,使病人對治療充滿信心,傾向于理解和接受治療,可針對病人的心理狀況及時干預,減輕心理應激反應,從而有助于消除負性情緒。

3.2 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思的相關性分析 Pearson分析結果顯示,靈性健康與康復運動依從性之間呈明顯正相關關系。靈性健康被視為感知生活質量和衡量健康狀況的重要指標。研究[20]發現,靈性健康可幫助病人獲得內心的平和與舒適,作為一種應對機制,有利于緩解疾病帶來的壓力,對健康促進行為有著積極的影響,保持依從性。同時,益處發現與康復運動依從性之間呈明顯正相關關系。據文獻[6]報道,益處發現一種認知和行為應對過程,認知行為管理、積極反思與壓力管理等都有助于病人的益處發現。罹患癌癥是一件強烈的應激事件,發現益處可讓病人產生足夠的信心去應對疾病,萌發正性生活感悟,在疾病治療中發現希望,了解到遵醫行為的重要性。此外,目的性反芻性沉思與康復運動依從性之間呈明顯正相關關系,與羅麗敏等[21]研究結論一致。反芻性沉思是一種重要的認知加工機制,顯著影響著個體的心理健康。目的性反芻性沉思可幫助病人主動地、有意識地對壓力性應激事件進行積極的思考,坦然面對疾病所帶來的困境,然后尋求各種支持以降低疾病所產生的負性情緒,從而提高依從性。

3.3 肺癌病人術后康復運動依從性與靈性健康、益處發現、目的性反芻性沉思的鏈式中介效應分析 本研究SEM結果顯示,益處發現在靈性健康與康復運動依從性之間具有19.91%的中介作用。研究[17,22]表明,靈性健康具有普遍性和多維性,呈現出一個有意識的、動態發展的過程,靈性和健康的關系受到臨床廣泛關注。其中靈性健康被證實有助于減輕病人的負性情緒,積極應對疾病,在疾病治療中發現希望。益處發現作為一種積極的意向性動機和行為,促使病人更加關注積極改變,了解到遵醫行為的重要性。同時,目的性反芻性沉思在靈性健康與康復運動依從性之間也具有14.46%的中介作用。研究[18,23]表明,靈性健康可驅動病人正面應對疾病、生活、工作,幫助其重新審視人生的意義與價值,樹立合適的人生目標,從而盡快適應,免受或較少地遭受應激性壓力事件所產生的不良影響,重建與應激性壓力事件更為切合的認知模式,推動目的性反芻性沉思的轉變,強化主動、積極性的認知加工方式,增強康復鍛煉自信心,執行相關健康行為的責任感,養成良好的健康行為。最后,益處發現-目的性反芻性沉思在靈性健康與康復運動依從性之間具有5.56%的鏈式中介作用。近年來,益處發現在心理學中成為熱議話題,是健康心理的一種具體表現形式,強調了要從不同角度看待應激壓力性事件對自身的影響,主要表現為認知及行為上的積極應對,促使病人在意識到環境變化后,推動侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思的轉變,重建與應激壓力性事件更為切合的認知模式,開始適應行為,以更為積極的方式對待治療,從而增強依從性行為[21,24]。

綜上所述,益處發現與目的性反芻性沉思在靈性健康與康復運動依從性間的鏈式中介效應成立,證實靈性健康可以通過調節益處發現與目的性反芻性沉思,間接影響肺癌病人術后康復運動依從性。