基于感染風險評估分層的針對性護理對急性白血病化療病人感染預防及生活質量的影響

邢香芹,唐若瑩,王二潔,胡 娟,夏小飛

急性白血病屬于一種血液系統惡性腫瘤,病人主要表現為骨髓中原始細胞、幼稚細胞明顯增多及骨髓抑制[1],其起病較急,病情進展相對較快,可逐步累及淋巴結、肝脾等器官,并表現出貧血、出血以及感染征象,目前主要的治療方法為化療。但是白血病病人在化療期間容易出現呼吸系統、口腔、肛周等部位感染,增加病人痛苦,引發負性情緒,影響治療效果,增加病人經濟負擔,因此預防和加強白血病化療病人的感染管理十分重要?？茖W合理的預防護理干預措施有助于降低白血病化療病人的感染風險,提高病人生活質量。分層護理干預是基于病人生理功能狀態或其他指標評估,繼而對不同分層病人采取不同護理干預措施的一種新型護理干預模式[3],近幾年來基于風險評估分層的護理干預研究逐步增多,而不同文獻所報道的風險評估指標以及護理側重點不同[4-6],目前鮮有針對急性白血病化療的感染風險評估分層護理研究。本研究對我科2020年6月至2022年1月收治的61例急性白血病化療病人進行了分組護理研究?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將61例急性白血病并行化療的病人按照隨機數字表法分為觀察組(n=31)和對照組(n=30)。對照組中男15例,女15例;年齡17～72歲;急性髓系白血病20例,急性淋巴細胞白血病7例,急性早幼粒細胞白血病3例。觀察組中男20例,女11例;年齡17～74歲;急性髓系白血病24 例,急性淋巴細胞白血病5例,急性早幼粒細胞白血病2例。2組病人基線資料具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)經骨髓細胞學檢查及診斷標準[7-9]確診為急性白血病;(2)根據骨髓細胞形態學和細胞化學特征,原始細胞比例>30%;(3)神志清楚,認知表達能力正常,溝通能力正常,能夠配合治療及護理;(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并心肺、肝腎功能不全,需系統治療者;(2)存在化療禁忌證;(3)妊娠期或哺乳期女性病人。

1.3 感染風險評估分層的依據 急性白血病病人感染風險的判斷多根據臨床經驗或實驗室指標,如中性粒細胞減少持續時間≥8 d即判定為感染高風險[10],判斷的可信度有待論證。近年來,國外學者研制出的癌癥支持療法多國學會(Multinational Association for Supportive Care in Cancer,MASCC)危險指數評分是一種基于疾病負擔、臨床不穩定性、年齡和共病情況制定的可用于并發癥高低風險判定的可靠工具[11],本研究將MASCC危險指數評分作為感染風險評估分層的依據,MASCC評分≥21分為低風險,MASCC評分<21分為高風險[12-13]。

1.4 護理方法 對照組采用常規護理干預。(1)心理護理。白血病化療病人多伴有焦慮、煩躁等負性情緒,同時化療后引發的胃腸道不適癥狀可加重其負性情緒。對此,護理人員可主動加強與病人的溝通交流,糾正病人對白血病及化療的錯誤認知,增強其心理建設,鼓勵病人家屬增加與病人的陪伴交流,增強其家庭支持,令病人充分感受到關心與照護,逐步增強信心,減輕負性情緒的影響。(2)健康宣教?；熎陂g護理人員可主動講解化療相關注意事項、不良反應以及應對方式,增強病人對化療的了解和認識,同時提高病人預防化療相關不良反應的預防意識。(3)飲食護理。白血病病人化療期間容易合并口腔黏膜感染以及胃腸道不適癥狀,故需行流質或半流質飲食,如面條、菜粥、牛腩等,避免食用辛辣刺激食物,忌煙酒。(4)外周中心靜脈導管的護理。外周中心靜脈置管是為病人化療和營養支持的重要途徑,其相關并發癥需重點預防。常見并發癥包括導管相關性感染、導管異位、血栓形成等,對此護理人員應嚴格遵循無菌操作,每班觀察置管局部皮膚、貼膜情況以及導管位置,正確封管,指導病人進行帶管肢體的活動。(5)口腔及肛周護理。指導病人每日晨起、睡前以及三餐后溫水漱口,同時護理人員在日常巡視時觀察并記錄病人的口腔黏膜及肛周情況,若出現口腔潰瘍應及時告知醫生,給予濃替硝唑或粒細胞刺激因子鹽水漱口,使用短波紫外線局部照射。囑病人排便后清洗肛周,每晚睡前使用0.02%高錳酸鉀溶液坐浴,若化療后出現肛周皮膚紅腫,疼痛明顯,可坐浴后局部涂抹馬應龍痔瘡膏。

觀察組則在對照組基礎上實施基于感染風險評估分層的針對性護理干預。(1)護理分層?；诟腥撅L險將病人分為感染低風險病人和感染高風險病人,同時基于職務、職稱成立分層護理小組,小組成員有護士長1名擔任組長,主管護師2名,護師2名,小組成員對病人進行針對性護理干預,護士長及時督查指導各項護理措施的落實。(2)針對性護理干預。感染低風險病人預防感染護理與對照組相同;感染高風險病人預防感染護理方法為:①呼吸道護理?；熎陂g指導病人進行咳嗽訓練和深呼吸訓練,咳痰無力者可給予霧化吸入,協助翻身拍背輔助排痰,避免病人化療期間出現呼吸道感染。②口腔護理。指導病人培養良好的口腔清潔習慣,采用氯己定漱口液或過氧化氫交替漱口,早晚軟毛刷刷牙。肛周護理。在日常坐浴的基礎上,指導病人進行提肛訓練。消化道護理。清淡飲食,化療期間可服用維生素B6、嚼服生姜等方式減輕化療引發的胃腸道不適癥狀。若化療期間病人出現了較為嚴重的腹瀉,應及時補充水電解質,避免脫水,適當增加香蕉、番茄汁、新鮮蔬菜等食物的攝入。③強化環境和物品管理。盡量讓病人入住層流床,保持病房內溫度、濕度適宜,定時通風,每日行紫外線空氣消毒,每日使用含氯消毒液擦拭病房物體表面。④加強人員管理。盡可能減少人員流動,限制探視人員,醫務人員護理病人前后嚴格執行消毒隔離規范。同時,醫護人員還需嚴格執行手衛生,加強抗感染理論學習和技能學習。⑤皮膚?？谱o理?；谘C證據做好皮膚感染的預防和處理,保持皮膚干燥清潔,若皮膚出現潰瘍、水皰等,應遵醫囑給予合理抗生素控制感染,同時囑病人穿戴寬松衣物,做好皮膚情況的觀察和記錄。⑥強化家庭支持。加強對病人家屬的心理支持,經常與家屬交流,交代病人病情及護理注意事項,囑病人家屬加強對病人的溝通、交流,鼓勵病人積極接受治療及護理,提高其家庭支持程度,增強其心理建設。

1.5 觀察指標 2組病人均干預2周,干預結束后評價護理干預效果。(1)感染發生率:比較護理干預期間,2組病人的感染發生情況,具體記錄口腔、呼吸道、肛周、胃腸道感染發生率。(2)心理狀態評估:分別于護理干預前和護理干預結束后使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進行心理狀態評價,SAS標準分范圍25～100分,分界值為50分,分數越高,說明焦慮程度越嚴重。SAS評分等級為無焦慮(<50分)、輕度焦慮(50～59 分)、中度焦慮(60～69分)、重度焦慮(>70分)。SDS標準分的臨界值為53分,包含重度抑郁(73分)、中度抑郁(63～72分)、輕度抑郁(53～62分),評分越高,說明抑郁傾向越嚴重。(3)生活質量評分:采用世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-BREF)[14]評估病人護理干預前后生活質量變化,該量表包括心理領域(6個條目)、生理領域(7個條目)、環境領域(8個條目)、社會關系領域(3個條目)4個維度,單個條目評分為1～5分,評分分值越高說明生活質量越好。

1.6 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組感染發生率比較 分組護理后,觀察組化療期間感染發生率低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人護理結束后感染發生率比較[n;百分率(%)]

2.2 2組SAS、SDS評分比較 護理干預前,2組病人的SAS、SDS評分差異均無統計學意義(P>0.05),護理干預后2組病人的SAS、SDS評分均降低(P<0.05),且觀察組評分明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人護理干預前后軀體癥狀比較分)

2.3 生活質量評分比較 護理干預后,觀察組的WHOQOL-BREF各維度評分均優于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人護理干預前后生活質量評分比較分)

3 討論

化療可有效緩解白血病病人的臨床癥狀,是白血病治療的重要方案之一,但胃腸道反應、骨髓抑制等化療相關不良反應一定程度上影響了化療方案的推廣應用。此外,化療雖然可對腫瘤細胞造成殺傷,但同時也會損傷機體正常組織細胞,導致機體免疫力下降,感染風險增加,如何在化療期間采取多種護理管理措施預防和控制感染是一個重要的護理課題。對于白血病化療病人而言,常規預防感染護理可顯著降低各類感染風險,但這種護理模式缺乏針對性,缺乏對不同感染風險病人的早期評估和判斷,在判斷病人是否需要額外的護理干預措施方面略顯滯后?；陲L險評估的分層護理是一種針對性護理策略,其旨在明確影響某一方面護理效果及質量的危險因素,繼而對某一方面的護理風險進行量化分類,為開展針對性護理干預提高指導和幫助[15],充分體現了護理的主動性和預見性。目前基于風險評估分層的干預研究已經延伸至骨科、內科領域,但鮮有關于血液病病人風險評估分層的護理研究報道。

本研究所使用的感染風險分層評估依據為MASCC危險指數評分,這一評估工具的可信度較高,且評估相對量化、簡單,這樣便于護理人員直觀、快捷地進行感染風險評估分層,繼而開展實施針對性護理干預。本結果顯示,觀察組化療期間的生活質量改善情況均優于對照組,與車紅等[16]報道結果大致相符?；诟腥撅L險分層的護理特點主要體現在兩個方面,其一是實現了護理團隊的分層,由經驗豐富的主管護師負責感染風險較高病人的抗感染護理,這種分層護理模式有助于充分利用護理資源,同時促使低資歷護士掌握白血病化療病人的抗感染護理要點,夯實護理技能,提高護理能力,使護理團隊內形成良好的學習氛圍,全面提升整個護理團隊的護理質量;其二,對白血病化療病人而言,這種分層有助于有針對性地調整、優化抗感染護理策略,將護理重點放在感染風險較高的病人身上,實現護理資源利用最大化。同時,針對已經明確的危險因素,護理人員可進行提早干預以進一步降低感染風險,具體表現為觀察組病人的感染發生率明顯低于對照組,而這些護理舉措的優化在提高護理質量的同時可令病人顯著獲益,生活質量提高,這正是護理服務和管理的最終目的。此外,本研究還對病人化療期間的負性情緒狀態進行了觀察,結果顯示經分組護理干預后,觀察組病人SAS、SDS評分改善情況明顯優于對照組,提示感染風險評估分層的針對性護理更有助于改善白血病化療病人情緒狀態,這一結果與觀察組生活質量評分變化相對應,其原因考慮與針對性護理更加符合病人實際情況,在預防和控制感染方面更為主動和積極有關。

綜上,基于感染風險評估分層的針對性護理可顯著降低急性白血病化療病人的感染發生率,改善病人心理狀態,提高病人生活質量,值得臨床推廣。