視交叉及其后部視路損傷所致視野缺損的客觀評定

項劍，王旭，于麗麗，靳康佳，楊英愷

1.中國政法大學 證據科學教育部重點實驗室，北京 100088；2.司法文明協同創新中心，北京 100088

臨床上常通過對相應的視野缺損形狀來判定視路病變部位，包括靜態視野檢查在內的傳統視野檢查，主要依賴于受試者的主觀應答，而在法醫臨床鑒定實踐中，受試者受特殊訴訟心理或精神智能狀況影響，使得此類主觀檢查結果的可靠性存疑。視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）是國際公認的具有客觀反映視覺通路傳導功能的檢測技術，其中多焦視覺誘發電位（multifocal visual evoked potential，mfVEP）因具有與靜態視野檢查結果的良好對應性而被譽為“客觀視野計”[1]。本研究應用靜態視野、傳統VEP、mfVEP、神經影像學和視網膜光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等技術，對視交叉及其后部視路損傷所致視野異常進行功能學、形態學聯合檢測，來認定和評估視交叉、視束、視放射和視皮質損傷，從而為視路損傷的客觀評定提供有效方案。

1 對象與方法

1.1 案例資料

收集法大法庭科學技術鑒定研究所受理并出具鑒定意見的視交叉、視束、視放射及視皮質損傷所致視野缺損典型案例各1 例。對視路損傷者的靜態視野、閃光視覺誘發電位（flash visual evoked potential，FVEP）、圖形翻轉視覺誘發電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）、mfVEP 以及顱腦CT 或MRI、視網膜OCT 等指標進行綜合分析。各案例受試者均簽署知情同意書。

1.1.1 視交叉損傷案例（案例1）病史摘要

某男，37 歲，某年1 月22 日駕駛轎車行駛過程中與另一輛轎車相撞受傷。傷后病歷記載：嗜睡；右側瞳孔直徑4.5 mm，直接對光反射消失；左側瞳孔直徑2.0 mm，直接對光反射遲鈍；額部可見長約10 cm 皮膚裂傷，額部、鼻部塌陷變形。損傷次日行“額骨粉碎性骨折整復和左額部腦挫裂傷清除術”。眼科會診示：雙眼視神經損傷？建議給予大劑量激素沖擊治療。靜態視野檢查：右眼顳側及鼻上方視敏度降低，部分視野缺損；左眼顳側視野缺損，鼻下方視敏度降低，部分視野缺損。1 月31 日行“雙側神經內鏡下經鼻蝶入路視神經管減壓術”，4 月17 日行“雙側內鏡經鼻腦脊液鼻漏修補術”。

1.1.2 視束損傷案例（案例2）病史摘要

某男，35 歲，某年3 月因交通事故傷及頭面部。損傷當日入院查體：意識模糊，GCS 評分為10 分；左眼瞼腫脹明顯，球結膜出血；左側瞳孔直徑4 mm，直接對光反射遲鈍；右側瞳孔直徑3 mm，直接對光反射靈敏。CT 檢查示少許蛛網膜下腔出血，左側眼眶外側壁和左側顴骨多發骨折。入院后予以止血、補液等治療，眼科會診建議予以大劑量激素沖擊治療。同年4 月10 日查體：雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側同向性偏盲，四肢肌力5 級，肌張力正常。

1.1.3 視放射損傷案例（案例3）病史摘要

某女，38 歲，某年7 月因交通事故傷及頭面部，傷后即入院。查體：淺昏迷，GCS 評分為7 分；右頂部頭皮腫脹；雙眼瞳孔圓，左側瞳孔直徑3 mm，直接、間接對光反射靈敏，右側瞳孔直徑5 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射靈敏；四肢肌力檢查不合作。臨床診斷為彌漫性軸索損傷、創傷性蛛網膜下腔出血。傷后半個月余意識轉清醒，查體可見右側肢體肌力減退，肌張力無增高；靜態視野檢查提示雙眼右側大部分視野缺損。臨床考慮為雙眼右側同向性偏盲。

1.1.4 視皮層損傷案例（案例4）病史摘要

某女，49歲，某年1月因交通事故傷及頭部。損傷當日入院查體：昏睡，呼之可應，言語含混，對答不完全切題；雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應遲鈍；頸軟，無明顯抵抗；四肢可動，肢體肌力及肌張力檢查不能配合；腱反射存在，左側病理征陽性，右側病理征可疑陽性。頭部CT 檢查示：右額頂顳部硬腦膜下出血，左顳部硬腦膜外出血。損傷當日行“左顳部開顱和硬腦膜外血腫清除術”。第2 天患者發生左枕葉急性腦梗死，后臨床檢查發現雙眼右側同向性偏盲。

1.2 檢查方法

眼科常規檢查：包括眼前節、眼底形態學檢查及視力、視野功能學檢查。

靜態視野檢查：應用Humphrey視野計3（德國Carl Zeiss 公司）或Octopus 900 全視野計（瑞士HAAGSTREIT 公司）進行靜態視野檢查。選取自動視野檢查模式，測定中心30°視野范圍內所有測試位點的光敏感度。

傳 統VEP（FVEP 和PRVEP）檢測：采 用Viking Quest 多功能電生理診斷儀（美國Nicolet 公司）記錄FVEP 和PRVEP。FVEP 采用Goggles 眼罩刺激，4 種閃光刺激頻率分布為1.9/s、3.9/s、5.9/s、10.9/s；PRVEP采用全視野刺激，5 種空間頻率的方格視角分別為7′、13′、27′、54′、108′。檢查及分析方法遵循國際臨床視覺電生理學會（International Society for Clinical Electrophysiology of Vision，ISCEV）制定的視覺電生理檢查標準。

mfVEP 檢測：采用RETI-port/scan 21 眼電生理診斷系統（德國Roland Consult 公司）對左、右眼分別進行mfVEP 檢測，刺激條件和檢測方法同本團隊既往報道[2]，檢查范圍為視野中心25°。

1.3 建立與靜態視野檢查相匹配的mfVEP 分析模塊

中心30°靜態視野檢查含76 個測試位點（以Humphrey 視野計3 為例），相鄰位點之間距離為6°，從內至外可視為5 個同心圓環，各圓環測試位點中心對應的視角依次為4.24°、9.49°、15.30°、21.21°、27.17°。通過變換最佳刺激距離，將mfVEP 原始陣列圖各同心圓環對應的視角依次調整為2.63°、5.93°、10.53°、16.1°、25.0°。將mfVEP 檢測的56 個扇面刺激單元（偏鼻側的2 個刺激單元不做分析）與靜態視野檢查的67 個測試位點（中心25.0°視野以外的測試位點不做分析）的分布圖按照對應的空間位置重疊在一起（圖1），以建立與靜態視野檢查相匹配的mfVEP 分析模塊。

圖1 mfVEP 刺激單元與靜態視野測試位點的對應圖Fig.1 Reciprocal diagram of mfVEP stimulus units and static visual field test sites

2 結果

2.1 視交叉損傷案例（案例1）

2.1.1 眼科常規檢查

傷后10 個月余行法醫臨床檢驗。視力：右眼1.2，左眼1.2。對比法視野檢查（面對面法）：右眼顳側視野異常，左眼顳側外周部視野異常。雙眼瞳孔直接對光反射存在，相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupil disorder，RAPD）陰性，雙眼晶狀體透明。小瞳下眼底：雙眼視盤色可、邊界清，視網膜平伏，血管走行如常。

靜態視野檢查：雙眼顳側視野缺失，以右眼明顯（圖2），其中右眼視野指數為53%，左眼視野指數為71%。

圖2 視交叉損傷者雙眼靜態視野圖像Fig.2 Binocular static visual field images in the case with optic chiasm injury

視盤OCT 示：雙眼視盤周圍平均視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）稍變?。▓D3）。

圖3 視交叉損傷者雙眼視盤OCT 圖像Fig.3 Binocular OCT images of optic disc in the case with optic chiasm injury

2.1.2 視覺電生理檢查

傳統VEP檢查：FVEP示雙眼在4種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；雙眼P2 波峰時基本正常，左眼振幅尚可，右眼振幅較左眼降低（圖4）。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′）；左眼P100 波峰時及振幅基本正常；右眼P100波峰時較左眼延長，振幅明顯降低。

圖4 視交叉損傷者雙眼FVEP 圖Fig.4 Binocular FVEP images in the case with optic chiasm injury

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中右眼顳側視野各刺激單元未能引出VEP 波形，鼻側視野各刺激單元能引出VEP 波形；左眼顳側視野部分外周刺激單元未引出明確VEP 波形，顳側余刺激單元及鼻側視野各刺激單元能引出VEP 波形（圖5）。左眼mfVEP 視野偏盲區域內尚能引出VEP 波形的單元（顳側10.53°，顳下方約10.53°，下方16.1°；圖5 中藍色虛線標注部分）與靜態視野偏盲區域內光敏感度輕度異常的位點（顳側9.49°，顳下方9.49°，下方21.21°；圖2 中藍色虛線標注部分）高度吻合。

2.1.3 閱片記錄

受傷當日顱腦CT 檢查（圖6）示：額骨多發骨質碎裂、凹陷，部分碎骨片進入腦組織，伴顱內多發氣體；雙側額葉可見散在多發小片狀挫傷灶；雙側眼眶上壁、內壁多發骨質中斷，累及雙側視神經管內側壁鄰近視交叉處，蝶竇、篩竇內可見液性密度影。

圖6 視交叉損傷者顱腦CT 圖像Fig.6 Craniocerebral CT images in the case with optic chiasm injury

2.1.4 視功能評定意見

本例視交叉損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“雙顳側偏盲”具有良好的對應性，并出現雙眼視神經部分萎縮，FVEP 部分異常。

2.2 視束損傷案例（案例2）

2.2.1 眼科常規檢查

傷后1 年半余行法醫臨床檢驗。視力：右眼1.2，左眼0.8。對比法視野檢查：雙眼左側視野異常。左眼瞳孔圓、散大，直接對光反射遲鈍、不持久，間接對光反射存在，RAPD 輕度陽性；右眼瞳孔圓，直接對光反射尚靈敏。雙眼晶狀體透明。小瞳下眼底：左眼視盤色淡白、邊界清，視網膜平伏，黃斑中心凹反光存在；右眼視盤顳側偏淡、邊界清，視網膜平伏，黃斑中心凹反光存在（圖7）。

圖7 右側視束損傷者雙眼眼底照片Fig.7 Binocular fundus photographs in the case with right optic tract injury

靜態視野檢查：雙眼左側視野偏盲，右側視野正常（圖8）。

圖8 右側視束損傷者雙眼靜態視野圖像Fig.8 Binocular static visual field images in the case with right optic tract injury

OCT 示：左眼視盤蝴蝶結樣萎縮（圖9）；左眼鼻側視網膜萎縮，右眼顳側視網膜萎縮（圖10）。

2.2.2 視覺電生理檢查

傳統VEP 檢查：FVEP 示雙眼在4 種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；右眼P2 波峰時正常，振幅尚可；左眼P2波峰時基本正常，振幅較右眼降低（圖11）。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′）；雙眼P100 波峰時偏長，振幅尚可。

圖11 右側視束損傷者雙眼FVEP 圖Fig.11 Binocular FVEP images in the case with right optic tract injury

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中雙眼右側視野各刺激單元基本都能引出VEP 波形；雙眼左側視野各刺激單元均未引出明顯VEP 波形（圖12）。

圖12 右側視束損傷者雙眼mfVEP 圖Fig.12 Binocular mfVEP images in the case with right optic tract injury

2.2.3 閱片記錄

損傷當日顱腦CT 檢查示：雙側額葉腦溝內、前縱裂池出血；左側眼眶內壁、下壁、外壁，左側上頜竇前壁、外側壁以及左側顴弓等處骨質中斷，左側上頜竇、篩竇內可見液性密度影。

2.2.4 視功能評定意見

本例右側視束損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“左側同向性偏盲”具有良好的對應性，并出現左眼輕度RAPD、雙眼特征性視神經萎縮以及雙眼FVEP 部分異常。

2.3 視放射損傷案例（案例3）

2.3.1 眼科常規檢查

傷后1 年半余行法醫臨床檢驗。家屬代訴：記憶力減退，情緒不穩，走路不穩，右側視野受限。查體：右側上下肢肌力均為4 級，肌張力稍高；左側肢體肌力、肌張力如常；右側腱反射活躍，雙側病理征陰性。精神檢查提示輕度智能減退。視力：右眼可矯正至0.6，左眼可矯正至0.8。對比法視野檢查：雙眼右側視野異常。雙眼瞳孔基本等大等圓，左側直接對光反射靈敏，右側直接對光反射略顯遲鈍，RAPD 征陰性。小瞳下眼底：左眼視盤色正、邊界清，右眼視盤色可、邊界清，雙眼視網膜平伏，無異常改變，黃斑中心凹反光存在。

靜態視野檢查：右側同向偏盲性視野缺損，雙眼不完全一致（圖13）。

圖13 左側視放射損傷者雙眼靜態視野圖像Fig.13 Binocular static visual field images in the case with left optic radiation injury

2.3.2 視覺電生理檢查

傳統VEP 檢查：FVEP 示雙眼在4 種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；雙眼P2 波峰時基本正常，雙眼振幅基本一致。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′），P100 波峰時基本正常，雙眼振幅基本一致。

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中雙眼左側視野各刺激單元基本都能引出VEP 波形；雙眼右下象限視野刺激單元均未引出VEP 波形，雙眼右上象限視野大部分刺激單元未引出VEP 波形，少部分刺激單元可引出VEP 波（圖14）。

圖14 左側視放射損傷者雙眼mfVEP 圖Fig.14 Binocular mfVEP images in the case with left optic radiation injury

2.3.3 閱片記錄

損傷當日顱腦CT 檢查示：雙側額頂葉腦實質內灰白質交界區出血，雙側蛛網膜下腔出血，右側腦室內出血，左側基底節區少量出血，符合彌漫性軸索損傷改變。

傷后3 個月顱腦MRI 檢查示：雙側額頂葉灰白質交界區多發點片狀異常信號改變，考慮為彌漫性軸索損傷后小軟化灶形成；左側基底節區腦軟化灶（圖15）。

圖15 左側視放射損傷者顱腦MRI圖像Fig.15 Craniocerebral MRI images in the case with left optic radiation injury

2.3.4 視功能評定意見

本例左側視放射損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“右側同向偏盲性視野缺損，雙眼不完全一致”具有良好的對應性，雙眼視神經無萎縮，FVEP 無明顯異常。神經影像學可以為視放射損傷提供形態學證據。

2.4 視皮層損傷案例（案例4）

2.4.1 眼科常規檢查

傷后1 年行法醫臨床檢驗。視力：右眼0.6，左眼0.6。對比法視野檢查：雙眼右側視野異常。雙眼瞳孔稍大，直徑約4 mm，直接對光反射遲鈍。小瞳下眼底：雙眼視盤色可、邊界清，后極部視網膜平伏，血管走行可。

靜態視野檢查：雙眼右側一致性的同向性偏盲，黃斑回避（圖16）。

圖16 左側視皮質損傷者雙眼靜態視野圖像Fig.16 Binocular static visual field images in the case with left visual cortex injury

2.4.2 視覺電生理檢查

傳統VEP 檢查：FVEP 示雙眼在4 種頻率閃光刺激下均可引出NPN 波形；雙眼P2 波峰時基本正常，振幅偏低。PRVEP 示雙眼空間頻率閾值正常（7′），P100波峰時基本正常，P100 波在中低空間頻率振幅尚可，在高空間頻率振幅偏低。

mfVEP 檢查：波描記陣列圖中右眼顳上象限視野各刺激單元均未能引出VEP 波形、顳下視野近子午線部分刺激單元能引出VEP 波形，右眼鼻側視野各刺激單元均能引出VEP 波形；左眼鼻上象限視野各刺激單元均未能引出VEP 波形、鼻下象限視野近子午線部分刺激單元能引出VEP 波形，左眼顳側視野各刺激單元均能引出VEP 波形（圖17）。并且，雙眼mfVEP 視野偏盲區域內尚能引出VEP 波形的單元（鼻側2.63°，下方10.53°～16.1°；圖17 中藍色虛線標注部分）與靜態視野偏盲區域內光敏感度正常的位點（鼻側4.24°，下方9.49°；圖16 中藍色虛線標注部分）高度吻合。

圖17 左側視皮質損傷者雙眼mfVEP 圖Fig.17 Binocular mfVEP images in the case with left visual cortex injury

2.4.3 閱片記錄

傷后半年余顱腦CT 檢查示：左顳部開顱術后改變，左枕葉可見大片狀低密度影（圖18）。

圖18 左側視皮質損傷者顱腦CT 圖像Fig.18 Craniocerebral CT images in the case with left visual cortex injury

2.4.4 視功能評定意見

本例左側視皮質損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“右側一致性的同向性偏盲”具有良好的對應性，雙眼視神經無萎縮，FVEP 無明顯異常。神經影像學可以為視皮質損傷提供形態學證據。

3 討論

視覺傳入通路，簡稱視路，指從視網膜光感受器到大腦枕葉視皮質的視覺神經沖動傳遞的路徑。視網膜神經纖維在視盤處匯集和轉折，形成視神經纖維穿過篩板，形成視神經，向后依次為視交叉、視束，在外側膝狀體更換神經元后，形成視放射，終止于視皮質。每只眼的鼻側視網膜神經纖維通過視交叉至對側視束，顳側神經纖維則不交叉直接進入同側視束。視覺纖維有其固定的走行和排列方式，在視路的每一個解剖學部位存在特征性差別，因此視野檢查具有重要的定位診斷意義，能追蹤病變的演變并評估視路損害的程度。視交叉及其后部視路損傷的客觀評定，在法庭科學領域鮮有報道。

3.1 視交叉及其后部視路損傷的特點

3.1.1 視交叉損傷

視交叉損傷在臨床上少見，多伴有嚴重的顱腦損傷，交通傷是主要原因，前額是最常見的受力部位。前額受力后，引起前額骨折、顱底骨折，常并發視神經損傷[3]，可伴有嗅神經受累及垂體損傷[4]。視野檢查是認定視交叉損傷最有效的手段。案例1 顯示，視交叉損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“雙顳側偏盲”具有良好的對應性，且雙眼視盤平均RNFL 稍變薄，即視交叉損傷的典型表現是雙顳側偏盲，其原因在于視交叉處鼻側纖維阻斷。由于視交叉是視網膜內層神經節細胞軸突的延續，視交叉損傷可以導致雙眼遲發性部分視神經萎縮。

3.1.2 視束損傷

視束直接損傷很少見，顱底手術或顱中窩骨折時可能傷及一側視束。視束、視交叉和視神經在空間結構上緊密相連，視束損傷后，復雜的視野缺損較常見。由于一側視束包括同側的顳側纖維與對側的鼻側纖維，視束損傷的主要表現是病變對側的同向性偏盲。同向偏盲不完全，而且雙眼視野缺損明顯不對稱，是視束損傷的體征之一。單側的視束損傷一般不影響視力，除非視神經或者視交叉同時受累[5]。視束綜合征包括以下3 個方面：（1）病變對側的同向性偏盲。由于一側視束包括同側的顳側纖維與對側的鼻側纖維，視束損傷的主要表現是病變對側的同向性偏盲。（2）對側輕度RAPD。這是因為交叉到對側的鼻側纖維比未交叉的顳側纖維多，顳側視野缺損比鼻側大。病變對側眼傳入的光線明顯少于病變側[6-7]。（3）對側視神經蝴蝶結樣萎縮，同側視神經大部分顳側纖維萎縮。由于視束的軸突是視網膜內層神經節細胞軸突的延續，視束損傷可以導致遲發性、特征性的視神經萎縮，通常在外傷2～3 個月后[6]。此外，理論上講，視束損傷會產生偏盲性瞳孔征，即光線照射到視野偏盲側相對應的視網膜上時，瞳孔無反應，而光線照射到無視野缺損側相對應的視網膜上時，瞳孔有反應。偏盲性瞳孔征在臨床上檢測較困難，如果能夠查及，是視束損傷的另一個有重要意義的體征[6]。案例2 顯示，右側視束損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“左側同向性偏盲”具有良好的對應性，并出現左眼輕度RAPD，雙眼特征性視神經萎縮，與上述視束綜合征相符。

3.1.3 視放射損傷

視放射纖維彎曲而且占據的腦空間大，顱腦損傷時容易被累及。視放射損傷的臨床表現因損傷部位不同而有所差異，如視放射前部受累，則雙側視野缺損可不一致，病變越靠近視放射的后部，其一致性就越明顯。顳葉病變導致的經典視野缺損為局限于上方部分視野的楔形同向性缺損，而頂葉上部病變常致下方象限性視野缺損，但病損面積較大時可同時累及上半及下半視野；當僅傷及背、側、腹三束中部分纖維時，產生象限性偏盲；累及內囊后肢出現三偏綜合征，即雙眼同向性偏盲、對側肢體感覺減退、對側偏癱。神經影像學可以為視放射損傷提供形態學證據。案例3 顯示，左側視放射損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“右側同向偏盲性視野缺損，雙眼不完全一致”具有良好的對應性。神經影像學可以為視放射損傷提供形態學證據。

需要指出的是：（1）由于將視覺信息從視網膜傳入至中腦瞳孔反射中樞的纖維在外側膝狀體的后端離開，故視放射損傷不會出現瞳孔反應異常；（2）源自視網膜內層神經節細胞的軸突在外側膝狀體交換神經元，視放射損傷也不會出現視神經萎縮；（3）一側視放射損傷不會發生視力下降。

3.1.4 視皮質損傷

視皮質是人類視覺中樞，是大腦皮質中最薄的區域，也是最常發生后視路疾病的解剖部位。每側視皮質與雙眼同側一半的視網膜相關聯，如左側視皮質與左眼顳側和右眼鼻側視網膜相關聯。視皮質損害可引起病灶對側一致性同向性偏盲，并伴有黃斑回避（視力保留），其引起的視野缺損可單獨發生而不伴有其他神經系統體征。視皮質損傷與視路其他創傷的主要不同點是其可伴有與視覺有關的運動障礙，如眼球跟隨目標的作用消失，可作為判斷視皮質損傷的輔助檢查項目[4]。與視放射損傷一樣，視皮質損傷不會導致瞳孔障礙和視神經萎縮。案例4 顯示，左側視皮質損傷者雙眼mfVEP 波描記陣列圖中波形異常部位與靜態視野檢查所示的“右側一致性的同向性偏盲”具有良好的對應性。神經影像學可以為視皮質損傷提供形態學證據。

綜上，雙眼視野異常且視野缺損沿子午線垂直分布則考慮為視交叉或其后部視路的病變：若為雙顳側偏盲，考慮為視交叉損害；若為同向性偏盲，則病變對應于對側視交叉后損害，此時若存在偏盲側RAPD，則提示為視束損傷，否則為外側膝狀體、視放射或視皮質損傷。雙眼若為不完全性偏盲，缺損越一致，損傷越靠近視放射；完全性偏盲最常見于視皮質損傷。

3.2 VEP在視交叉及其后部視路損傷認定中的價值

目前臨床上主要依賴計算機自動視野計（如Humphrey 視野分析儀、Octopus 視野計）檢查來確定視野缺損，其屬于心理物理學檢查方法，需要受試者的主觀配合。然而，在司法鑒定實踐中，受試者受訴訟心理影響，偽裝或夸大視野缺損的情形并不少見，此類主觀性檢查結果存疑。視野的客觀定量檢測，已成為法醫臨床鑒定的難點問題。

有研究[8-9]顯示，傳入性瞳孔障礙能夠客觀反映青光眼視神經損害程度，且瞳孔變化與青光眼視野改變相關。由于瞳孔反射障礙尚缺乏精確的定量檢測方法，瞳孔反應記錄技術僅能粗略地反映視野缺損狀況。視覺刺激事件相關電位（event-related potential，ERP）是一種特殊的誘發電位，通過采集大腦對外來視覺信息加工的外源性（生理性）和內源性（心理性）成分，包括早期和中晚期成分，反映大腦對視覺信息加工的整體過程。研究[10]表明，ERP 的中晚期成分可以在一定程度上反映視野的變化。然而，ERP 同樣受受試者配合程度、精神狀態、眼動偽跡等因素的影響，如何建立不同視角視覺刺激與ERP 變化的穩定對應關系是研究的難點所在。目前，視路損傷或病變導致視野缺損的客觀評估的研究依然很有限。

視路從視網膜向視皮質傳遞信息的唯一方式是視網膜神經節細胞產生動作電位。VEP是刺激視網膜時在大腦皮質內產生的生物電，FVEP 是一種光覺反應，可以證實視路的完整性，異常的FVEP 表明視路嚴重損害；PVEP 是一種形覺反應，一個完整的PVEP不僅可以確定視路有無明顯異常，在采用不同大小視標刺激時，還可以評估視力。曾有文獻[7]指出，對于中樞盲與VEP 的關系，目前仍不清楚，在對成人的相關研究中，各種VEP 檢查對診斷或預示中樞盲（包括皮質盲）沒有幫助。本團隊前期研究[11]發現，FVEP 對低位視路（如視神經）損傷較為敏感，FVEP 的異常程度與計算機視野計檢查所示的視野缺損程度（完全缺損、不規則型缺損、無缺損）具有良好的對應關系。當視神經完全損傷時，其視野呈完全缺損狀態，FVEP 表現為熄滅型；當視神經不完全損傷時，其視野呈多種狀態（島狀、向心性、不規則型缺損等），FVEP 表現為NPN 波形的異常、P2 峰時延長或振幅降低，但多可引出NPN波。本研究進一步發現，視交叉、視束損傷可引起雙眼FVEP 振幅下降，視放射、視皮質損傷時FVEP則無明顯異常改變。由于FVEP 自身變異性高，常需雙眼對照進行判定，視交叉、視束損傷均對雙眼FVEP產生影響，會使FVEP 的應用受到限制。本研究中，視交叉及其后部視路損傷時，PVEP 各空間頻率刺激下均能引出明確波形，提示一側視交叉后部視路損傷可以不引起明顯的視力減退。故傳統VEP 在視交叉及其后部視路損傷認定中的價值相對有限。

mfVEP 的問世賦予VEP 以“空間”概念，使視野的客觀檢測成為可能。SOUSA 等[12]在對27 只視交叉受壓顳側偏盲眼的研究中發現，mfVEP 振幅與計算機視野計檢查所示顳側視野缺損以及OCT 檢查中RNFL 厚度參數有相關性。本團隊前期研究[13-14]也表明，不論是視網膜病變、視神經損傷還是高位視路損傷，mfVEP均能客觀、準確地反映視野功能的改變。本研究mfVEP波描記陣列圖中波形異常部位（雙顳側偏盲、同向性偏盲）與靜態視野檢查所示的視野缺損具有良好的對應性，需要指出的是，案例1 和案例4 中mfVEP 視野偏盲區域內尚能引出VEP 波形的單元與靜態視野偏盲區域內光敏感度基本正常的位點高度吻合，提示mfVEP 能精確檢測局灶性視野異常，對于視路損傷引起的復雜視野異常的認定具有不可替代的作用。由于一側視交叉后部視路損傷通常不會引起明顯的視力下降，意味著受試者具備穩定的固視能力，每只眼的視野缺損區域和正常區域形成良好的“眼內”對照，該損傷特點為mfVEP 技術應用于視交叉及其后部視路損傷的法醫臨床鑒定提供了有力支持。

視野檢查是診斷視交叉及其后部視路損傷的最有效手段，通過客觀mfVEP 視野與主觀靜態視野的聯合應用，并結合神經影像學檢查，可最大程度地評價視路受損的部位和程度，為此類損傷的認定提供有效方案。