改良經閉孔尿道球部懸吊術治療男性前列腺切除術后壓力性尿失禁的長期有效性和安全性

陳 功,撒應龍,谷寶軍,徐月敏,傅 強,司捷旻

(上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院泌尿外科,上海 200233)

前列腺切除術后尿失禁(post-prostatectomy incontinence,PPI)是前列腺切除術后的主要并發癥。據報道,前列腺癌根治術后尿失禁發病率約為5%～30%[1],良性前列腺增生切除術后尿失禁的發生率約為4.5%～11.8%[2]。PPI影響患者正常生活和工作,是患者拒絕手術或后悔手術的主要原因[3]。PPI的保守治療包括藥物治療、盆底肌肉訓練和生活習慣調整,經保守治療效果不佳后6～12個月可考慮手術治療。最新《歐洲泌尿外科男性尿失禁指南》中指出人工括約肌仍是治療PPI的金標準[4],但考慮術后并發癥、機械故障、價格昂貴等原因,我國并沒有廣泛應用。同時,有研究指出對于男性輕中度PPI患者,尿道懸吊術可能是更為簡單、價廉且有效的治療方式[5]。因為尿道懸吊術操作較簡單,價格也更低,進而更容易被患者接受。由于我們國家目前尚缺乏男性尿失禁治療吊帶,故我科對女性盆底網片進行加工改良,用于PPI患者行改良經閉孔尿道球部懸吊術治療。目前,已有研究證實尿道球部懸吊術治療PPI的短期安全性和臨床有效性[4-8]。而有關尿道球部懸吊術治療PPI的長期預后,國內外的詳細研究極少。因此,本研究通過回顧性隨訪研究評價該術式治療PPI的長期安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月-2017年12月,在上海市第六人民醫院泌尿外科接受改良經閉孔吊帶尿道球部懸吊術治療男性PPI的患者共78例?；仡櫺苑治鏊谢颊咝g前評估資料、手術記錄和術后隨訪信息,術前評估資料和術后隨訪包括尿失禁生活質量問卷(incontinence quality of life,I-QOL)、每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗、殘余尿量及最大尿流率等。所有患者行尿道球部懸吊術前,均經膀胱鏡和尿流動力學檢查以排除尿道狹窄、膀胱出口梗阻及逼尿肌過度活動[9-10]。本研究已通過上海市第六人民醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法手術由1名具有豐富經驗的外科醫生執行,每位患者在全身麻醉下進行手術。麻醉成功后,患者取截石位,會陰部常規消毒鋪巾,導尿管排空膀胱。取陰囊下方會陰部正中縱向切口,長5 cm左右,逐層分離皮下組織,游離尿道球部近端,并切斷會陰中心腱,釋放尿道活動度,暴露球部尿道3～4 cm。以手指鈍性分離出尿道球部與兩側恥骨降支之間的間隙,并識別閉孔結構。兩側大腿根部股薄肌上緣做一小切口,長1 cm左右,在手指的引導下螺旋穿刺針由外向內從切口垂直穿入,通過閉孔筋膜,尖端由會陰部切口露出。采用女性盆底網片(德邁PR4,德國)折疊固定成條狀吊帶(圖1),其中間部分平展與尿道球部相貼,縫合固定于尿道海綿體表面。吊帶的一端與穿刺針尖端固定,在手指引導下,兩側吊帶末端由穿刺針通過閉孔,將吊帶拉出切口。由會陰部切口至雙側大腿根部切口做皮下隧道,將雙側吊帶末端由皮下隧道再次牽引回會陰部切口,并打結固定(圖2、圖3)。觀察切口內無活動性出血,清點器械、輔料無誤,用3-0可吸收線間斷縫合會陰部切口和大腿切口。術后留置導尿管并行抗炎治療,術后3 d左右拔除導尿管。術后1～2月限制重體力活動,警惕腹壓增加,防止吊帶松動移位。

A：改良網片的兩側臂從尿道球部的兩側穿過閉孔筋膜,繞過恥骨下支;B：改良網片的兩側臂末端通過皮下隧道回到會陰部切口,并打結固定。實線表示改良網片的中間部分縫合固定于尿道球部海綿體表面;虛線表示改良網片兩側臂的走行;箭頭提示經閉孔尿道球部懸吊術的原理：網片對尿道球部腹側提供一個向上壓迫的力,使后尿道回到更接近盆腔的位置,并增加功能性尿道的長度,加固殘余尿道括約肌功能,達到控制排尿的作用。

1.3 臨床隨訪術后每年進行1次門診或電話隨訪,主要評估患者I-QOL評分、每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗、殘余尿量及最大尿流率檢查。根據患者每日尿墊使用量判定患者壓力性尿失禁等級：輕度為每日使用尿墊1～2塊,中度為每日使用尿墊3～5塊,重度為每日使用尿墊≥6塊。如患者術后不需要尿墊為治愈,如患者術后每日尿墊使用量比術前減少50%為改善,如患者術后每日尿墊使用量無明顯變化則為失敗。

2 結 果

2.1 PPI患者基線信息、手術效果及并發癥納入研究的78例PPI患者的基線信息、手術效果及并發癥情況見表1?；颊咂骄挲g為(74.2±8.5)歲,平均隨訪周期為(61.4±20.5)個月。尿失禁原因：前列腺癌根治術術后患者58例,良性前列腺增生術術后患者20例。隨訪結果顯示：患者手術總成功率為79.5%(62/78),其中44例患者治愈(56.4%),18例患者改善(23.1%),16例患者失敗(20.5%)。所有患者未發現術中并發癥。術后2例患者(2.6%)因局部感染行吊帶拆除,4例患者(5.1%)訴大腿根部或會陰部輕度疼痛,給予對癥治療,6例患者(7.7%)術后出現急性尿潴留,留置導尿后好轉。所有患者隨訪期內未發生術后遠期并發癥。

表1 78例前列腺切除術后尿失禁患者基線信息、手術效果及并發癥 [例(%)]

2.2 PPI患者術前和術后3年的隨訪結果比較配對t檢驗結果顯示：與術前相比,患者術后3年的每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗、I-QOL評分均有顯著改善,差異有統計學意義(P<0.01);而患者術前、術后3年的殘余尿量、最大尿流率差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 78例前列腺切除術后尿失禁患者術前和術后3年的隨訪結果比較

表3 前列腺切除術后尿失禁(PPI)患者長期隨訪結果

2.3 PPI患者長期隨訪結果線性混合效應模型分析結果顯示：術后隨訪期間每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗、I-QOL評分、殘余尿量、最大尿流率對比,差異均無統計學意義(P>0.05,表3)。

3 討 論

尿失禁是前列腺切除術后主要的并發癥之一,大部分患者為外括約肌損傷導致的壓力性尿失禁。根據最新《歐洲泌尿外科男性尿失禁指南》：人工括約肌是治療PPI的金標準,具有控尿可靠、有效率高的優點,但其并發癥發生率也較高,主要為機械故障、感染和尿道侵蝕[11-12]。據報道,人工括約肌的術后并發癥發生率可達30%以上[13],術后5年內再手術或裝置拆除率超過20%[14]。因此,對于輕中度PPI患者,尿道懸吊術可能是更加簡單有效的治療方式。雖然人工括約肌治療尿失禁改善率更高(59%～88.5%),但尿道懸吊術治療PPI的改善率仍在可接受的范圍內(30%～87%)。也有研究表明,近年來患者對于尿道懸吊術的接受度也呈上升趨勢[8],因為采用這種相對簡單的手術方式,術后并發癥發生率更低;不涉及機械操作,術后更接近生理性的排尿;且手術花費相對更少,也更容易被普通患者接受[15]。尿道侵蝕是人工括約肌常見的嚴重并發癥之一,其發生率約3.3%～27.8%[16]。人工括約肌是通過袖帶環形包繞尿道替代括約肌,對尿道提供持續的壓迫從而實現控尿。由于袖帶是環狀壓迫尿道,從而可能阻斷血流,甚至會誘發尿道萎縮和/或侵蝕。而尿道吊帶只是壓迫尿道球部腹側,背側及兩側的血流并未受影響,這降低了尿道侵蝕發生的可能。盡管SCHAEFFER等[17]報道了6%的尿道懸吊術患者術后發生了尿道侵蝕,但其原因均是由懸吊過緊、尿道內壓過高(>150 cmH2O)導致的。另外,HARRIS等[16]報道了1例吊帶安裝位置偏移導致的尿道懸吊術術后尿道侵蝕。為避免尿道侵蝕的發生,本中心手術嚴格遵循以下原則：第一,術中不分離尿道球海綿體肌,將吊帶安裝于球海綿體肌外側,使海綿體肌對腹側的壓迫提供一層緩沖,降低尿道侵蝕的發生可能;第二,懸吊時注意鋪平吊帶,防止移位和吊帶卷曲。因此,本次研究中我們未發現術后尿道侵蝕的患者。

早期尿道懸吊術通常經恥骨上路徑開展,但經閉孔途徑在保證療效的同時可能減少對骨盆區域結構的損傷[17]。多項研究表明,經閉孔尿道球部懸吊術能明顯改善PPI癥狀[12-14]。其原理是在不干擾破壞尿道括約肌正常功能的基礎上,將后尿道拉至更接近盆腔的位置,增加功能性尿道的長度,加固殘留的尿道括約肌功能,從而達到控制排尿的作用。

目前,對于男性經閉孔尿道球部懸吊術,歐美國家使用最多且研究最廣泛的是AdVance吊帶[18]。但AdVance吊帶已退出中國市場。因此,本研究將女性盆底網片改良成自制的吊帶,用于治療PPI。在這次改良中,我們通過保證足夠的寬度,確保在牽拉作用下,吊帶不會變成一條細線,同時通過折疊,使得吊帶中間部分厚度增加,可提供更強的張力。另外,我們使用的是四角網片,而不是傳統的兩角吊帶。這使得穿過閉孔筋膜的網片,繞過恥骨下支,又重新回到會陰進行固定,這和DE LEVAL等[19]在2008年報道的方式相似,這提高了吊帶的張力,并防止吊帶滑動。在本次研究中,結果顯示有效率接近80%,其中治愈56.4%,改善23.1%。這一結果低于一項AdVance吊帶的隨機對照試驗結果,其有效率為86.7%,其中71.7%的患者痊愈,15%的患者改善[20]。我們考慮可能的原因是納入本研究的患者術前尿失禁嚴重的比例更高。

既往研究報告尿道懸吊術更適合輕中度尿失禁患者,而不適合重度尿失禁患者[21]。早期恥骨上尿道懸吊術研究也發現,相對于重度尿失禁,尿道球部懸吊術對輕中度尿失禁的療效更好[22]。本次研究也發現了類似的結果,輕中度尿失禁66例,治愈或改善58例,有效率為87.9%;而重度尿失禁12例,治愈或改善4例,有效率為33.3%,差異具有統計學意義(P<0.05),提示尿道球部懸吊術更適合輕中度尿失禁的患者,而重度尿失禁更適合行人工括約肌治療,因此術前充分了解患者病情,并確定尿道懸吊術的準確適應證十分關鍵。

尿道懸吊術治療不同病因導致的尿失禁,術后效果也有所差異。KRETSCHMER等[22]的研究發現,尿道懸吊術治療經尿道前列腺電切術(transurethral resection ofprostate,TURP)后尿失禁的成功率往往低于治療前列腺癌根治術后尿失禁,這可能與殘留的尿道括約肌功能有關。為了在尿道懸吊術后獲得良好的尿控效果,殘留的尿道括約肌功能至關重要,而尿道括約肌損傷在TURP術后更常見,可由切除操作本身或電切鏡的持續壓力引起。前列腺癌根治術后進行放射治療也可能會降低尿道懸吊術的成功率。SCHAEFFER等[17]的研究發現,既往接受放射治療的患者行尿道懸吊術的成功率明顯低于未接受放射治療的患者,輻射會導致尿路周圍組織發生纖維化,降低尿道的順應性和活動度,從而削弱尿道懸吊術的支撐作用。本研究納入的良性前列腺增生患者既往手術方式不同,且各個分組樣本量較小,需要更大樣本量的進一步研究,探究不同疾病導致尿失禁對尿道懸吊術效果的影響。

本次研究患者隨訪達36～96個月,有效率為79.5%,達到了較為理想的療效。且隨訪過程中療效穩定,隨訪期間患者I-QOL評分、每日尿墊使用量、1 h尿墊試驗、殘余尿量、最大尿流率均無顯著性變化。研究中并發癥的發生率為15.4%,但多數為會陰不適和急性尿潴留,無需處理或僅需簡單處理。此外,最晚的并發癥發生于術后3個月,因局部感染行吊帶拆除,隨訪期內未發生長期并發癥。

綜上所述,本研究采用的改良經閉孔尿道球部懸吊術是治療PPI有效安全的方法,經過隨訪,長期療效確切,無遠期并發癥的發生。但本研究也存在一定局限性。首先研究缺少對照組,所有患者均采用了統一的手術方式,因此無法進行該手術與既往手術術式之間的臨床效果比較和并發癥發生情況分析。加之研究納入的樣本量較小,因此期待更多高質量、多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗來進一步驗證該術式的有效性和安全性。