右心室/左心室直徑比對急性肺動脈栓塞患者的評估價值

陸 威，徐 昱，張慎忠，趙建春，張春浩

(江蘇省南通市通州區人民醫院影像科，南通 226300)

急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是臨床常見的疾病，據統計，APE 患者7 d 全因死亡率為1.9%～2.9%，30 d 全因死亡率為4.9%～6.6%[1]。APE 的早期危險分層是預后評估和指導治療決策的重要步驟[2]。CT 肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)在臨床診斷APE 應用廣泛且技術成熟，然而在APE 患者的早期危險分層仍存在一定困難。研究[3]表明，高敏肌鈣蛋白(highsensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)、N 末端B 型鈉尿肽前體(B-type natriuretic peptide precursor,NTproBNP)等心臟生物標志物對右心室收縮功能障礙(right ventricular systolic dysfunction,RVD)的診斷具有重要意義。APE 的診斷基于臨床概率評估、實驗室檢查、超聲心動圖和CTPA，其中CTPA 在APE 的診斷中起著中心作用[4]。據報道[5]，超過50%的APE 患者可能發生繼發性右心室衰竭，合并右心室衰竭患者的死亡率比右心室功能正?；颊吒?～3 倍。因此，右心室衰竭是APE 嚴重程度和預后的有力預測因素，基于CTPA 的右心室功能參數對APE 患者的早期危險分層及預后具有重要探討價值。本研究探討CTPA 測量的右心室/左心室(right ventricle/left ventricle,RV/LV)直徑比對APE 患者早期危險分層(預測ICU 入區率和住院死亡率)的有效性，并與NT-proBNP、hs-cTnT、超聲心動圖診斷的RVD 進行比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月—2020 年12 月在南通市通州區人民醫院行CTPA 檢查患者的病歷資料。APE 的診斷均符合肺血栓栓塞癥診治與預防指南(2018)[6]。排除標準：活動性出血、近期腦血管病史、慢性期肺動脈栓塞者。最終，229 例患者納入研究。根據CTPA 測定的RV/LV 將患者分為兩組，RV/LV＜1 為A 組，共112 例；RV/LV＞1 為B 組，共117 例。

1.2 實驗室檢測 NT-proBNP 采用羅氏公司生產的試劑盒羅氏602，應用電化學發光法進行測定。hs-cTnT 采用羅氏Elecsys2010 全自動電化學免疫分析儀應用電化學發光免疫檢測法測定。

1.3 簡化肺栓塞嚴重指數(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)評分 sPESI 用于肺動脈栓塞患者近期危險事件的預測，評分由6 項指標構成：年齡＞80 歲、慢性心肺疾病、惡性腫瘤、心率＞110 次/min、SBP＜100 mmHg、SaO2＜90%，每項賦值0分或1 分。

1.4 CT 掃描技術 CTPA 檢查均使用德國西門子SOMATOM Defintion AS 128 層螺旋CT?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為肺尖至橫膈以下。管電壓120 kV，管電流180 mA，層厚1.25 mm，間隔重建1 mm；采用高壓注射器注入造影劑碘海醇，注射速度3.5 mL/s，造影劑用量為50 mL。

1.5 圖像分析及測量方法 超聲心動圖(Philips EPIQ 7C)用于評估右心功能。根據標準技術進行完整的二維、彩色血流、脈沖波和連續波多普勒檢查。超聲心動圖示右心室游離壁運動幅度或運動障礙被認為是RVD 的明確證據[7]。

CTPA 圖像由兩位副主任醫師進行獨立分析，若分析結果不一致，請主任醫師閱片得出一致意見。連續橫軸位圖像動態觀察，選擇右心室與左心室的最大層面，垂直于心臟長軸測量右心室與左心室最大內徑的比值(RV/LV)，其定義為室間隔內側與心室游離壁之間的最大距離。

1.6 統計學方法 應用SPSS 21.0 進行統計分析。采用Kruskal-Wallis 檢驗或獨立樣本t 檢驗比較兩組的平均值；采用Fisher 檢驗評估各指標的相關性，Spearman 相關系數評估組間關聯程度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征比較 與A 組患者相比，B 組平均年齡較大，平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)較低，心率較快(均P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的人口學和臨床特征比較(±s,n,%)

表1 兩組患者的人口學和臨床特征比較(±s,n,%)

2.2 兩組ICU 入區率和住院死亡率比較 A 組ICU入區13 例(11.6%)，無死亡病例；B 組ICU 入區33例(28.2%)，死亡5 例(4.3%)，兩組ICU 入區率與住院死亡率差異均有統計學意義(均P＜0.01)。

2.3 各參數預測ICU 入區的性能 超聲心動圖診斷的RVD 的敏感度、特異度最高，CTPA 顯示RV/LV＞1 與心臟生物標志物(NT-proBNP、hs-cTnT)等效(P＜0.01)，見表2。

表2 各參數預測ICU 入區的敏感度及特異度(%,95%CI)

2.4 各參數的患者構成 B 組中NT-proBNP 升高、超聲心動圖診斷的RVD、hs-cTnT 升高患者占比均高于A 組(均P＜0.05)，兩組肺栓塞分型差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組各參數患者構成(n,%)

2.5 兩組患者sPES 評分分布 與A 組相比，B 組中得分為2 分和3 分的患者明顯增多。A 組中無4分和5 分患者，B 組中4、5 分患者各1 例(P＜0.001)。sPESI 評分與RV/LV 呈正相關(R=0.863,P＜0.001)，見表4。

表4 兩組患者的sPESI 評分分布(n,%)

3 討論

肺動脈栓塞是靜脈血栓栓塞癥的一種表現，深靜脈血栓最常見于腿部，當深靜脈血栓的一部分血塊脫落，流經右心，最終滯留在肺血管系統，導致肺動脈阻塞?！?0%的下肢深靜脈(髂骨、股骨和腘靜脈)血栓患者同時出現肺動脈栓塞[8]。APE 呈現出高度可變的臨床癥狀，從無癥狀到血流動力學不穩定、右心功能不全及衰竭，甚至死亡。因此，早期危險分層對APE 的預后和治療至關重要。APE 的影像診斷并不困難，但不同患者的臨床表現差異較大，通過CTPA圖像分析可對APE 的嚴重程度進行評估。

研究[1]表明，APE 患者的預后受血流動力學狀態、右心室功能不全、心肌損傷、年齡及其他臨床特征的影響。本研究結果顯示，B 組患者平均年齡較大，MAP 較A 組低，表明隨著年齡的增長，患者面臨的風險也會增加。B 組的住院死亡率和ICU 入院率較高；A 組無死亡患者，原因在于老年患者的潛在疾病及不穩定的生命體征。

超聲心動圖是評價APE 患者右心室功能的“金標準”，促進APE 的診斷和危險分層[9-10]?；贑TPA結果的心室比測量方法與超聲心動圖參數明顯相關，并可預測30 d 死亡率[11]。本研究結果顯示，超聲心動圖診斷的RVD 預測ICU 入區率的敏感度及特異度最高，說明其在右心室功能診斷及預測不良預后方面的獨特優勢，與以往研究[12]一致。

SPESI 評分指標較易獲得，且較為準確，目前常用于APE 的預測評估。本研究中B 組患者的sPESI評分明顯高于A 組，且死亡5 例，表明RV/LV 的測量對預測APE 嚴重程度及評估死亡風險具有重要價值，與R.QUIROZ 等[13]的研究結果一致。本研究結果證明，CTPA 不僅可作為診斷APE 的工具，且可用于評估APE 的嚴重程度和右心室功能，以及預測ICU 入區率及死亡率等。CTPA 已成為APE 診斷以及治療策略和風險分層的臨床決策過程中的有效工具。CTPA 提供的信息可用于即時風險分層，有利于早期確定患者的診療計劃。在CTPA 上測量RV/LV值更準確、客觀，可重復性強。

綜上所述，APE 患者在CTPA 上測量RV/LV 能客觀反映APE 患者的血流動力學變化和右心室功能的改變，在早期危險分層具有重要意義，可作為RVD 的有效指標，并可預測APE 的不良事件，有助于早期識別危重患者。本研究也存在一些局限性，不是隨機對照研究，可能存在受試者的選擇偏差，且檢驗心臟生物標志物采集血液的時間難以保持一致。