甲狀腺結節超聲特征與US-FNAB 結果Bethesda 分級的相關性研究*

黃 莉，倪圣霞，張筍燕

(江蘇省南通市海門區人民醫院超聲影像科，南通 226100)

甲狀腺結節性病變是臨床上一種常見的、多發的疾病。多普勒超聲廣泛應用于臨床及健康體檢中，具有操作方便、經濟、無創等特點。大多數甲狀腺結節是無癥狀的良性病變，通常在甲狀腺多普勒超聲體檢中偶然發現[1]。彩色多普勒甲狀腺檢查現已成為診斷甲狀腺結節的主要方法之一，但對甲狀腺結節的良惡性診斷仍存在困難。超聲引導下細針穿刺活檢(ultrasound-fine needle aspiration biopsy,US-FNAB)作為明確診斷的有效方法之一，常用作甲狀腺結節惡性變的早發現、早治療和術前評估[2]。因此，甲狀腺結節的超聲特征與US-FNAB 細胞學診斷結果的相關性成為近期研究的熱點之一[3-4]。本研究探討人口學特征(年齡和性別)、甲狀腺結節超聲特征與US-FNAB病理診斷結果的相關性，以期為臨床選擇患者行US-FNAB 檢查提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年6 月—2022 年6 月成年患者92 例共113 個甲狀腺結節，均接受了多普勒超聲和US-FNAB 檢查。其中男18 例(19.6%)，女74例(80.4%)；年齡22～71 歲，平均(43.0±14.3)歲。該研究獲得海門區人民醫院倫理委員會的批準(HMRY20221115B)，患者均簽署知情同意書。

1.2 操作方法 患者均取仰臥位，在肩下墊一個薄枕，頸部伸直后仰。采用GE LOGIQ E9(美國GE 公司)使用5～12 MHz 線性陣列換能器行灰度和彩色多普勒超聲檢查。局麻滿意后，在超聲引導下進行FNAB。用5 mL 一次性注射器徒手穿刺抽吸，對每個病灶實質性部位至少抽吸兩次，均由資深的普外科和超聲科醫師在超聲科穿刺室合作完成。將穿刺獲得的標本涂抹在載玻片上，送至病理科，并由兩名高年資的細胞病理學醫師進行Bethesda 分級診斷，最終完成正式報告。每個標本中至少有6 組保存完好的甲狀腺細胞，且每組至少有10 個細胞，認為標本“充足”并具有診斷意義。

1.3 細胞學診斷標準 US-FNAB 后應用Bethesda分級系統報告甲狀腺細胞病理學[5]：(1)非結節性增生(B1)；(2)良性(B2)；(3)異型性/濾泡病變，意義不明(B3)；(4)濾泡腫瘤或懷疑濾泡(B4)；(5)疑似惡性(B5)；(6)惡性(B6)。其中B2～4 類為甲狀腺良性結節，B5～6類為甲狀腺非良性結節。

1.4 影像學特征評估 影像學特征評估指標包括：結節大小(是否＞10 mm)、結節數量、性質(實性、囊性或混合性)、回聲(高回聲/等回聲或低回聲)、形狀、多樣性、邊緣、血管密度和鈣化的存在等。實體部分的回聲分為高回聲(結節與正常甲狀腺相比表現為高回聲)和等回聲(結節與正常甲狀腺相比表現為等回聲)；結節形狀分為圓形/橢圓形和不規則；內部成分定義為固體、囊性或混合；邊界分為規則邊界和不規則邊界；血管分布模式為中心/外周或無。此外，評估橋本氏甲狀腺炎時超聲探查常見的實質是否存在輕度或彌漫性異質性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件(IBM 公司，美國)對數據進行分析。多個率或多個構成比的比較采用χ2檢驗，多個樣本均數的比較采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Bethesda 分級診斷結果 92 例甲狀腺結節患者的113 個甲狀腺結節中，經Bethesda 分級診斷為非結節性增生(B1)23 個(20.4%)，良性(B2)76 個(67.3%)，異型性/濾泡病變，意義不明(B3) 3 個(2.7%)，濾泡腫瘤或懷疑濾泡(B4) 2 個(1.8%)，疑似惡性(B5) 3 個(2.7%)，惡性(B6) 6 個(5.3%)。年齡、性別與US-FNAB細胞學診斷甲狀腺結節良性(B2～4)、非良性(B5～6)無顯著相關性(P＞0.05)，見表1。

表1 人口學特征與甲狀腺結節細胞學診斷的相關性

2.2 超聲特征與US-FNAB 細胞學診斷甲狀腺結節良性、非良性的相關性 甲狀腺結節超聲特征為結節形態不規則、邊界不清、縱橫比(＞1)、微鈣化和低回聲明顯增加了非良性結節細胞學診斷的可能性(P＜0.05)；而甲狀腺結節大小、實質性和中心血管分布對超聲診斷甲狀腺非良性結節意義不大(P＞0.05)，見表2。

表2 超聲特征與甲狀腺結節細胞學診斷的相關性(n,%)

3 討論

3.1 US-FNAB 病理學Bethesda 分級對甲狀腺結節惡性變診斷的價值 甲狀腺結節診斷的主要臨床意義是盡早排除結節惡性變的可能性，根據患者性別、年齡、輻射暴露、家族史等因素的不同，約5%的甲狀腺結節可能會發生惡性變[6]。研究[7]表明US-FNAB是一種敏感性和特異性都較好的診斷甲狀腺結節惡變的有效方法之一。甲狀腺結節惡性變可能隨著Bethesda 分級評分的升高而顯著增加。因此，臨床醫師通過US-FNAB 對甲狀腺結節細胞學活檢結果分析可以早期預測、診斷和治療惡性變傾向的結節。

3.2 US-FNAB 病理學Bethesda 分級提示甲狀腺結節良惡性變的超聲特征 彩色多普勒超聲廣泛應用于甲狀腺結節的檢查和治療中。一般認為超聲提示單純甲狀腺囊性結節應為良性病灶，不建議進一步FNAB 檢查。甲狀腺結節和薄壁組織之間的界限明顯模糊凹陷、互相滲透說明結節邊緣不規則，境界不清。本研究表明彩色多普勒超聲懷疑惡性度高的結節為實性低回聲或部分囊性結節中有實性低回聲成分，且具有以下一種或多種證據等級支持：(1)不規則邊緣、境界不清、微鈣化和縱橫比＞1，高度提示惡變；(2)低回聲實性結節，邊緣光滑規整，但無微鈣化，無甲狀腺外浸潤，縱橫比＜1，可懷疑為惡性腫瘤；(3)等回聲或高回聲實性結節無微鈣化、無甲狀腺外浸潤，縱橫比＜1，腫瘤惡性風險較低；(4)無任何可疑超聲特征的海綿狀或部分囊性結節惡性風險更低。本研究提示結節邊緣不規則，境界不清和微鈣化、結節低回聲的存在提示較高的惡性腫瘤風險，與國外文獻[4,8]基本一致。

3.3 綜合其他彩色多普勒超聲特征評估甲狀腺結節的良惡性 本研究建議臨床醫師充分考慮結節的所有彩色多普勒超聲特征，然后決定是否進行USFNAB 或手術切除。國外學者[9]認為臨床醫師應謹慎選擇患者進行US-FNAB，因為總體上大多數甲狀腺結節是良性的。美國臨床協會推薦對于結節＞1 cm或超聲影像高度懷疑結節惡變時應進一步應用USFNAB 技術[10]。有學者[11]建議＞10 mm 的結節在超聲上呈高或中疑型，＞15 mm 的結節在超聲上呈低疑型，＞20 mm 的結節在超聲上呈極低疑型時采用FNAB 檢查。如果直徑＜10 mm，建議在第一次評估時，根據病史或超聲特征認為可疑的結節應考慮行精確的US-FNAB 術，避免漏診[12]。本研究中診斷為B5 和B6 類的9 個結節中有2 個最大直徑＜10 mm。＜10 mm 的小結節伴有結節邊緣不規則、境界不清和微鈣化、結節低回聲等高可疑惡性型以上超聲特征而需要行US-FNAB 檢查。

3.4 本研究的不足與展望 本研究表明甲狀腺結節惡性變與患者年齡和性別無明顯的相關性，但是本研究并未將青少年納入其中。目前，甲狀腺結節的發現正日趨年輕化，US-FNAB 對青少年甲狀腺結節進行的細胞病理學診斷同樣切實可行，甲狀腺結節的超聲影像學特征同樣具有指導意義。今后將進一步研究青少年良惡性甲狀腺結節的超聲特征。