妊娠合并大動脈炎1例

陳炆勵,余海燕

作者單位：1.618000 四川 德陽,德陽市人民醫院產科;2.610011 四川 成都,四川大學華西第二醫院婦產科;3.610011 四川 成都,出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室

1 主持人

德陽市人民醫院產科何靜媛副主任醫師

2 病例匯報人

德陽市人民醫院產科陳炆勵主治醫師

3 病例摘要

患者,女,23歲,G2P0,孕36+5周,因“發現雙側橈動脈搏動減弱10月,計劃終止妊娠”于2020年11月11日入院。入院前10月,在體檢時發現雙側橈動脈搏動減弱,雙手血壓無法測出,無頭暈、發熱,無胸痛,無關節腫痛等不適。于當地醫院完善血管彩超,結果提示多發性大動脈炎(takayasu arterifis,TA)(累及雙側頸總動脈、鎖骨下動脈、腋動脈),左側鎖骨下動脈狹窄或重度狹窄,建議患者轉至四川大學華西醫院治療,但患者未進一步治療。自訴平素無發熱、頭暈、心悸、乏力等不適。平素月經規律,末次月經2020年2月28日。孕早期于當地醫院建卡產檢,監測雙上肢血壓波動于54～101/47～60 mmHg。孕18周行血管彩超提示:TA(頭臂型)。心臟彩超提示:二尖瓣、三尖瓣輕度關閉不全;免疫全套提示:AMA-M2(+),余檢驗結果均為陰性。因孕中期唐氏篩查臨界風險行無創產前基因篩查未見明顯異常,于孕27周轉入我院產檢,復查血管彩超提示:腹主動脈近段內中膜增厚約0.26 cm,腹主動脈內徑約0.94～1.4 cm,血流速度通暢。頸部血管彩超提示:頸總動脈:雙側管徑對稱,內中膜不厚,血管走行正常,血流速度正常,右側內中膜不均勻性增厚約1.1～1.6 mm,血流加速,PSV=225 cm/s,左側內中膜不均勻性增厚約1.2～2.7 mm,血流加速,PSV=225 cm/s,管徑內最窄處約2.2～4.6 mm,血流加速,PSV=268 cm/s;頸內動脈:雙側管徑對稱,內中膜不厚,管腔內未探及確切異?；芈?血管走行正常,血流速度正常;頸外動脈:雙側管徑對稱,右側內中膜不厚,血流速度正常,左側起始部內中膜增厚約1.1 mm,血流加速;椎動脈:雙側管徑對稱,血管走行正常,血流速度正常,右側內徑細,每分血流量降低,左側內中膜增厚,內徑細,每分血流量降低;鎖骨下動脈:右側管徑約4.5～6.2 mm,管壁非均勻性增厚約1.5～2.7 mm,中段最窄處內徑約1.8～4.8 mm,起始部PSV=233 cm/s,靠近起始部PSV=384 cm/s,左側管腔明顯變細約3.3～4.4 mm,管壁非均勻性增厚,部分管腔狹窄、閉塞,該處血流加速,PSV=219 cm/s,CDFI部分未測及血流信號;無名動脈血流加速,PSV=299 cm/s。行多學科評估及咨詢(心血管內科、風濕免疫科、兒科、麻醉科、超聲科、血管外科、生殖遺傳科),建議予以中等劑量激素藥物治療,并告知持續激素對胎兒生長發育影響,患者夫婦拒絕使用激素藥物治療。后在我院定期產檢。孕期動態監測血沉波動在20.70～116 mm/h,超敏C反應蛋白波動在6.58～11.33 mg/L,血壓波動在68～227/47～165 mmHg(偶測血壓升高,未予特殊處理)。孕期偶有四肢麻木感,無頭暈、頭痛、眩暈、記憶力減退,無胸悶、心悸等不適,無暈厥、抽搐,無四肢溫痛覺改變,無肌力減退。

患者否認手術外傷史,否認輸血史,否認藥物、食物過敏史;否認其他特殊疾病史?；颊呒韧蛴媱澩馊焉锶斯ち鳟a1次?；颊叻裾J家族遺傳病史。

入院查體:體溫36.5℃,脈搏100次/min,呼吸20次/min,血壓79/47 mmHg;雙側鎖骨上窩可聞及吹風樣血管雜音,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,四肢皮溫正常,雙側橈動脈搏動減弱,雙側肱動脈搏動減弱,雙下肢無腫脹,雙側足背動脈搏動正常。?？茩z查:宮高34 cm,腹圍99 cm,頭位,骨盆測量無異常,胎心140次/min,估計胎兒體重3 200 g,跨恥征陰性,宮縮不規律。外陰:已婚未產式。陰道:暢;宮頸居后,質軟,消退50%,宮口未開,先露S-3,宮頸Bishop評分3分。

實驗室檢查:尿常規:尿糖(-),酮體(-),比重1.008,蛋白質(-),隱血(-),病理管型(-)。腎功:血糖4.60 mmol/L,尿素3.25 mmol/L,肌酐46.1 umol/L,尿酸261.5 umol/L,β2微球蛋白2.49 mg/L,補體C1q 167.2 mg/L。血栓彈力圖試驗未見明顯異常。(血常規、C反應蛋白、肝功及血沉結果見表1、表2)

表1 患者產前及產后隨訪相關血液指標

表2 患者產前及產后隨訪肝功能指標

影像學檢查:雙上肢及雙下肢血管彩超未見明顯異常。腹主動脈彩超:腹主動脈近段內中膜厚約0.20 cm,腹主動脈內徑約0.96～1.4 cm,血流速度通暢。頸部血管彩超提示雙側頸總動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈內中膜彌漫性、不均勻性增厚,左側頸外動脈起始部內中膜局限性稍增厚,右側椎動脈節段性閉塞伴側支開放,左側椎動脈彌漫性閉塞伴側支開放,雙側頸總動脈彌漫性輕-中度狹窄,雙側鎖骨下動脈彌漫性中-重度狹窄伴側支開放(左側鎖骨下動脈為著),雙側頸內動脈血流稍加速,左側鎖骨下動脈起始部未見明顯血流信號。產科超聲:宮內孕,單活胎,頭位:雙頂徑9.08 cm,頭圍32.20 cm,腹圍32.90 cm,股骨長7.13 cm,胎盤位于后壁,厚度3.1 cm,成熟度Ⅱ度,羊水指數11.2 cm,羊水內清晰。

入院后予以地塞米松促胎肺成熟治療,密切監測母體及胎兒情況,行多學科評估(產科、風濕免疫科、心血管內科、血管外科、超聲科、麻醉科、兒科、腎內科、重癥醫學科)后于37周在全麻下行剖宮產術,羊水I度污染,男嬰,體質量3 300 g,Apgar評分:9-10-10分。術中血壓波動于111～132/53～69 mmHg。術后立即轉入重癥醫學科由多學科團隊(血管外科、風濕免疫科、產科)進行進一步治療,嚴密監測生命體征(患者術后生命體征監測情況見下頁表3)。

表3 患者術后第1～6天生命體征

術后當天復查血常規、C反應蛋白及生化等指標(見表1、表2)。24小時尿蛋白定量:0.22 g。予以頭孢唑林鈉(每次2.0 g,每8 h/次,共3次)預防感染,予以鎮靜鎮痛、促宮縮等治療。

術后第1天,遵風濕免疫科意見,予以甲強龍40 mg ivgtt qd治療原發病,繼續予以鎮靜鎮痛治療。

術后第2天,行胸腹部CTA:升主動脈管徑2.4 cm,降主動脈管徑2 cm,肺動脈主干管徑2.9 cm,左鎖骨下動脈極細,管壁增厚,左頸總動脈起始部可疑壁增厚;左心室體積增大;腸系膜上動脈、雙腎動脈,雙側髂內、外動脈血管走形、形態未見異常。繼續予以甲強龍40 mg ivgtt qd治療原發病,予以依諾肝素鈉4 000 IU ih qd行預防性抗凝治療。

術后第3天復查血常規及C反應蛋白(見表1)。24小時尿蛋白定量:0.26 g。遵風濕免疫科意見,調整甲強龍用量為20 mg ivgtt qd,繼續予以預防性抗凝治療。

術后第5天調整為甲潑尼龍片20 mg po qd治療原發病,繼續予以依諾肝素鈉4 000 IU ih qd行預防性抗凝治療。

術后第6天復查血常規及C反應蛋白(見表1)。病情好轉出院,出院后繼續予以甲潑尼龍片20 mg po qd治療原發病,于風濕免疫科隨訪生命體征(見表4)及血液指標情況(見表1、表2),評估病情變化。

表4 患者產后2年隨訪生命體征

術后半月遵風濕免疫科意見,調整治療方案為醋酸潑尼松片30 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw及托珠單抗400 mg ivgtt qm控制病情,于風濕免疫科隨訪監測,激素逐漸減量,術后2月調整治療方案為醋酸潑尼松片20 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw控制病情。術后3月復查頸部血管彩超提示:雙側頸總動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈內中膜彌漫性、不均勻性增厚,左側頸內動脈近段內中膜增厚,雙側頸總動脈彌漫性中-重度狹窄,雙側鎖骨下動脈彌漫性中-重度狹窄伴側支開放(其中左側鎖骨下動脈起始段次全閉塞),右側椎動脈V1、V2段節段性狹窄、節段性閉塞伴側支開放,左側椎動脈V1、V2段彌漫性閉塞伴側支開放,無名動脈狹窄(<50%),左側頸內動脈側支開放,符合大動脈炎超聲改變?；颊呃^續口服醋酸潑尼松片20 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw控制病情,由于患者個人原因,不定期于我院隨訪?，F產后2+年,小孩情況良好,患者于我院復查雙腎及腎血管超聲提示:雙腎未見明顯異常,CDFI腎動脈血流信號稍稀疏,雙腎動脈主干血流稍加速,RAR正常。復查頸部血管超聲提示:符合大動脈炎超聲改變,雙側頸總動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈內中膜彌漫性、不均勻性增厚,雙側頸總動脈彌漫性中-重度狹窄,雙側鎖骨下動脈彌漫性中-重度狹窄伴側支開放(其中左側鎖骨下動脈起始段狹窄率約50%～69%),右側椎動脈V2段閉塞伴側支開放,V1段彌漫性狹窄(最窄處狹窄率約70%～99%),左側椎動脈V1、 V2段彌漫性閉塞伴側支開放,無名動脈狹窄(50%～75%),雙側頸內動脈血流加速?；颊咦栽V偶有頭痛,無惡心、嘔吐、發熱、頭暈、黑矇、心悸、乏力等不適。予以醋酸潑尼松片10 mg po qd、甲氨蝶呤片7.5 mg po qw及托珠單抗480 mg ivgtt qm控制病情,繼續監測病情變化。

4 多學科討論

何靜媛(婦產科,科室副主任,副主任醫師)：患者系年輕生育期女性,否認既往TA病史,此次妊娠前因未測出血壓行進一步檢查發現TA,孕期未規律產檢,拒絕治療,計劃近期行剖宮產終止妊娠,考慮患者合并TA,圍手術期母兒風險高,出現心腦血管意外風險大,故請多學科討論(產科、風濕免疫科、心血管內科、血管外科、超聲科、麻醉科、兒科、腎內科、重癥醫學科),制定圍手術期管理方案。

馬玲(風濕免疫科,副主任醫師)：根據患者的臨床表現及輔助檢查,目前診斷為TA,根據輔助檢查不排除廣泛性可能。該疾病為非特異性炎癥性疾病,需終身服藥,包括糖皮質激素、免疫抑制劑及抗凝藥物?？紤]到藥物對胎兒的不良影響,妊娠期間TA患者的治療較局限,故建議其使用糖皮質激素聯合抗凝治療控制病情,但孕婦拒絕。目前患者已有產兆,抗凝藥物暫不宜使用,目前產科已使用地塞米松磷酸鈉注射液促胎肺成熟治療,我科暫不加用其他激素治療,可待妊娠終止后進一步完善相關檢查,評估病情后制定治療方案。圍產期因機體應激,患者病情可能發生急劇變化,充分告知患方相關風險。

劉寧(心血管內科,主任醫師)：查看患者孕期檢查,診斷TA明確。該疾病主要累及彈力動脈:如主動脈及其主要分支、肺動脈、冠狀動脈等,造成動脈狹窄或閉塞使相應部位缺血,亦可形成動脈擴張或動脈瘤?；颊咴衅跈z查雖然未提示明顯相關缺血或動脈瘤改變,但妊娠期間檢查手段較局限,監測患者血壓波動大,不排除上述病理改變可能。圍產期需警惕缺血及出血,必要時測下肢靜動脈壓或有創血壓監測,注意生命體征及血流動力學變化,做好搶救準備。

李海燕(腎內科,主任醫師)：同意目前診斷。根據目前檢查提示TA主要累及頭臂動脈。但因患者為孕婦全面篩查存在一定困難,不能完全排除腎血管受累可能,建議進一步完善腎臟相關檢查,必要時妊娠終止后完善腎臟影像學相關檢查明確,需告知患方不排除腎功能受損、腎臟衰竭,需長期替代治療等可能。

黃國飛(血管外科,副主任醫師)：同意上述意見?；颊咴衅谙嚓P檢查暫未發現血管閉塞或重要臟器、組織缺血證據,暫無需血管介入、手術治療。TA患者血管受損,血管狹窄處更易形成血栓,應積極進行抗凝治療?？紤]患者擬終止妊娠,建議產后排除抗凝治療禁忌后,盡早行抗凝治療,同時需充分告知患方抗凝治療及血栓形成等風險。

曾燕(兒科,副主任醫師)：復習產檢資料,彩超提示:胎兒生長符合胎齡大小,產檢未見明顯異常,現為近足月兒。目前對于TA的遺傳易感性存在較大爭議,且患者孕期未治療,不排除長期母體疾病環境影響胎兒,導致新生兒免疫紊亂等病病的可能,新生兒出生后需嚴密觀察,必要時轉兒科治療。

唐春勇(麻醉科,主治醫師)：妊娠合并TA患者進行剖宮產術的麻醉方式尚有爭議,椎管內麻醉對胎兒的影響較小,故現為剖宮產手術的主要麻醉方式,同時也可減少術中疼痛刺激防止血壓急劇升高。然而椎管內麻醉因阻滯交感神經,尤其是當阻滯平面過高時可能會導致母體低血壓及心動過緩,增加胎兒窘迫風險。全身麻醉較少導致低血壓,但需警惕插管/拔管等操作中刺激交感神經所導致的嚴重高血壓及由此導致的心腦血管意外等。目前患者一般情況尚可,入院后監測血壓偏低,為避免“竊血現象”及低血壓,可考慮使用全身麻醉。胎兒娩出后胎盤循環終止,同時子宮收縮,大量血液經體循環回流入心臟,短時間內會大大增加心臟負荷,術中需嚴密監測患者的動脈壓及中心靜脈壓,根據監測結果調整液體及藥物用量。為避免血流動力學的劇烈改變,建議縮宮素分次、少量、緩慢滴入。

周柱玉(超聲科,副主任醫師)：臨床上在評估TA的血管受累情況時,臨床癥狀、血清學指標特異度較低,影像學是重要檢查手段,如對于頸動脈可用超聲造影評估受累動脈的病變程度。根據患者目前的超聲檢查,未發現嚴重血管狹窄、閉塞等表現。妊娠狀態行腎血管超聲檢查受限,考慮到腎動脈受累病變可能導致嚴重高血壓,必要時可待妊娠終止后進一步完善超聲評估。

張娟(重癥醫學科,主治醫師)：妊娠合并TA患者終止妊娠后,尤其是術后24 h,可出現血流動力學的劇烈改變,嚴重時危及患者生命安全,仍需要進行嚴密監測與管理。有研究表明術后24 h內,半數以上的患者會由于血壓控制欠佳發生心力衰竭、腦卒中等嚴重并發癥[1]。建議術后即轉入重癥監護室行進一步監護及治療。

劉萬清(產科、主治醫師)：該患者目前妊娠合并TA,近足月,診斷明確。因孕晚期血容量增加,如陰道分娩、第二產程腹壓增加,加上產程進展中疼痛等應激,可導致患者血壓急劇變化,甚至導致血流動力學改變,因此我科擬限期手術終止妊娠?？紤]圍手術期患者心腦血管意外、腎功能障礙等重要臟器損傷風險大,擬術后轉重癥醫學科加強監護。遵多學科意見進行治療。

何靜媛(婦產科,科室副主任,副主任醫師)總結如下：本例患者孕前即發現TA可能,但未行進一步檢查及評估相應病情,妊娠后未進行規范化監測、治療,于孕27周轉至本院后完善相關檢查,診斷TA明確,并經多學科評估母胎情況。咨詢后,建議繼續妊娠中予以藥物治療,患者夫婦拒絕藥物治療,隨后進行了病情及監測、產檢?；颊攥FTA病情相對穩定,無嚴重母兒并發癥,擬近期終止妊娠。雖TA非陰道試產禁忌證,但考慮到產程進展過程中、尤其是第二產程里宮縮或腹壓增加導致的回心血量增加,增加惡性高血壓及心腦血管意外發生的風險,故擬剖宮產終止妊娠。術后及術后相應管理遵麻醉科及其他科室意見執行?；颊吣壳霸\斷和治療明確,感謝各科老師的參與,為此例患者的治療及圍術期管理提供了支持,同時擴展了知識面,發揮了多學科協作優勢。

5 討論

1.TA是指主動脈及其分支的慢性進行性非特異性炎性疾病,病變多見于主動脈弓及其分支,其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈,主要引起受累血管的狹窄甚至閉塞,影響臟器血供,造成臟器缺血、梗死,最終出現臟器功能衰竭。本病好發于東亞國家,發病率為 2.6/100 萬,多發于年輕女性,30歲以前發病約占90%,40歲以后發病較少[2]。在局部癥狀及體征出現前,少數患者可出現全身癥狀,可急性發作,也可隱匿起病。本病無特異性的實驗室檢查指標,紅細胞沉降率和C反應蛋白可反應疾病活動度。目前仍主要采用1990年美國風濕病學會的標準進行診斷。根據本例患者的病史、查體及相關輔助檢查,結合相應診斷標準,其診斷TA明確。

2.中華醫學會風濕病學分會的《大動脈炎診斷及治療指南》中指出:本病約20%為自限性,在發現時病情已穩定,對這類患者如無并發癥可隨訪觀察[2]。當發病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在,應有效控制感染,這對防止病情發展有一定意義[2]。本例為隱匿起病,不了解具體病程時長,發現時患者無嚴重合并癥及并發癥,無其他臟器感染相關表現?？紤]患者系妊娠期,擔心病情變化及藥物治療對胎兒影響,建議行激素治療及抗凝治療,但患者拒絕孕期治療,故孕期主要予以隨訪監測,僅終止妊娠前給予了地塞米松磷酸鈉注射液促胎肺成熟治療1療程,整個孕期病情無明顯加重,這符合指南指出:如無并發癥可隨訪觀察。

3.TA約20%為自限性,而大多數患者將表現為復發/緩解或進行性病程,需要長期免疫抑制,臨床上鮮有TA治愈的病例報告。TA患者的長期預后與并發癥的存在與病程進展有關。據報道,有無并發癥的15年生存率分別為66.3%和96.4%,有無進展性病程的15年生存率分別為58.3%和92.7%[3]。長期隨訪結果顯示:TA復發率很高,一項來自法國Takayasu網絡的318例患者的多中心回顧性研究表明,TA的復發率為43%,死亡率為5%,5年和10年無事件(即血管并發癥、復發和/或死亡)生存率分別為48.2%和36.4%[4]。

4.由于累及的血管及病變程度不一樣,TA臨床癥狀及并發癥也不盡相同。2019年程昉等[5]回顧性分析了397 例TA患者的病歷資料發現,TA患者最常見的首發癥狀是頭暈、頭痛或暈厥,其次為高血壓、全身癥狀(發熱、疲勞或關節痛)及視力障礙,常見的并發癥依次為高血壓、動脈瘤形成和主動脈瓣反流。此外,心臟受累是TA患者預后不良和死亡的主要原因[6-7]。據報道,在中國有8.6%～39.9%的TA患者合并心臟受累[8]。TA患者的心臟損傷主要包括高血壓、冠狀動脈受累、瓣膜病變、心肌病變、肺動脈受累及肺動脈高壓。

5.TA患者妊娠可出現妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、早產、胎死宮內以及心腦血管意外等并發癥。一項來自于法國20家醫院的回顧性研究表明[9],TA患者合并妊娠最常見的并發癥是高血壓(35%),其次為先兆子癇(9%)、胎兒生長受限(14%),HELLP綜合征為2%。在此研究中,有42例活產(98%),42名新生兒的平均體重為2 940 g,5例新生兒因嚴重胎兒生長受限或呼吸窘迫轉入NICU,1例早產新生兒(27周出生,體重610 g)出生后2 d死亡。盡管產科并發癥發生率高,但TA的總體妊娠結局相對較好,活產率高。有調查顯示,TA合并妊娠還可能出現血管損傷、心腦血管意外。心腦血管事件是導致死亡的主要原因,占妊娠期TA中所有孕產婦死亡的5%～19%[10]。慢性全身性或腎血管性高血壓可影響胎盤循環血供,增加流產、早產、胎兒生長受限,甚至死胎的風險,較高的胎兒并發癥發生率與孕婦雙側腎臟受累有關[9]。

6.TA不是妊娠的禁忌證,除非合并嚴重的并發癥,例如肺動脈狹窄、腎動脈狹窄及頸動脈狹窄等[11]。關于妊娠是否影響TA的疾病進展,目前報道不一,大多數學者認為妊娠不影響TA的疾病進展[12-14]。但多項研究結果顯示,TA影響妊娠過程中的母嬰結局,其嚴重程度與疾病類型及活動度相關[9,15-16]。2015年法國的一項全國多中心注冊研究分析[17]、2020年印度的一項研究報道[18]及Comarmond等[19]發現:診斷TA之后的妊娠患者出現母嬰不良并發癥的風險高于診斷TA之前的患者。TA患者妊娠前需充分評估病情,妊娠風險及時機需要多學科協作共同決定。妊娠期需動態監測實驗室及影像學相關檢查,及時評估疾病的活動度,嚴格控制病情進展,充分評估胎兒情況,致力于獲得良好的母嬰結局。

綜上所述,妊娠合并TA臨床少見,TA會增加妊娠期并發癥的發生。孕前應充分檢查,準確評估病情,宜在病情控制穩定后妊娠,妊娠后應積極進行多學科團隊評估、管理,密切監測、隨訪,共同制定適宜的治療方案、選擇合理的終止妊娠時機及方式,產后多學科團隊加強母體監測、調整相應治療方案,保障母兒安全,改善圍產結局。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。