FsQCA在社區2型糖尿病護理需求中的適用性研究*

張金惠,吳寶玲,李 珊,賀清明,楊 娟

(1.西安市中心醫院,陜西 西安 710003;2.延安大學,陜西 延安 716000)

糖尿病是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題,我國糖尿病患病人數2045年將超過1.74億,其中絕大多數為2型糖尿病患者[1]。社區作為2型糖尿病健康管理的“守門人”,還存在糖尿病防控整體效能低下、管理不到位等問題[2]。因此,需明確社區2型糖尿病患者護理需求。以往的社區糖尿病護理需求研究主要為定量分析研究,不同學者對同一因素的研究有不同結論,如有研究表明,文化程度越高患者護理需求越高[3],但也有研究表明,文化程度并不是護理需求的主要影響因素。傳統定量研究不能從整體視角對護理需求進行分析,而模糊集定性比較分析(FsQCA)很好地解決了這一問題。本研究探索性應用FsQCA方法分析了高護理需求的觸發路徑,旨在評估其適用性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2022年4—8月采用便利抽樣方法遵循知情同意原則抽取西安市某社區2型糖尿病患者307例作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)符合1999年世界衛生組織2型糖尿病診斷標準;(2)無嚴重并發癥。

1.1.3排除標準 (1)患有非糖尿病引起的各種嚴重器官病變;(2)不配合本研究者。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查 分為兩部分,第一部分為人口學特征,包括性別、年齡、民族、文化程度、人均月收入等;第二部分為糖尿病相關情況,包括吸煙、飲酒、病程、主要照顧者、新型冠狀病毒感染疫情影響、治療費用等。

1.2.1.2糖尿病自我管理行為量表 采用華麗等[4]翻譯的糖尿病自我管理行為量表,翻譯后的量表由11個條目組成,涉及飲食(4個條目)、運動(2個條目)、血糖監測(2個條目)、足部護理(2個條目)、吸煙狀態(1個條目)5個方面,測量糖尿病患者的一般性自我管理行為,每個條目按0～7分8級計分,總分為0～77分,得分越高表示自我管理行為越好。量表的Cronbach′s α 系數為0.823[4-6]。

1.2.1.3護理需求量表 由于國內外目前尚無統一的社區糖尿病患者護理需求調查量表,故選用李青等[7]使用的社區糖尿病患者護理需求調查量表,經專家評定和小樣本調查顯示內部一致性Cronbach′s α值為0.866。包括疾病護理知識(12個條目)、并發癥防護(9個條目)、健康促進(7個條目)3個維度,共28個條目?；颊咝枨蟪潭炔捎?級評分法,1分為無需求,2分為不太需求,3分為不確定,4分為有需求,5分為非常有需求。得分越高表示護理需求越強烈[7]。護理需求總分及各維度得分除以滿分計算得分率。

1.2.2調查方法 采用問卷調查法,由統一培訓的調查員解釋調查目的、意義及注意事項并獲得知情同意后,對社區的2型糖尿病患者發放調查問卷。無法填寫的患者由調查員在經患者同意后代填問卷,共發放問卷312份,回收有效問卷307份,有效回收率為98.3%。

2 結 果

2.1線性回歸分析

2.1.1社區2型糖尿病患者護理需求得分情況 307例患者平均護理需求總分較高[(102.02±14.41)分],護理需求總分及各維度得分除以滿分計算得分率,總分得分率為72.87%。各維度得分率由高至低分別為疾病護理知識需求、并發癥防護需求、健康促進需求。見表1。

表1 社區2型糖尿病患者護理需求得分情況(n=307)

2.1.2社區2型糖尿病患者護理需求影響因素 不同年齡、病程、主要照顧者、飲酒情況患者護理需求得分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征患者護理需求得分比較

2.2社區2型糖尿病患者高護理需求的FsQCA

2.2.1單變量必要條件分析 年齡、病程、主要照顧者、飲酒情況、糖尿病自我管理行為量表各維度得分作為條件變量進行賦值,飲食管理、血糖管理、足部管理是社區2型糖尿病患者護理需求的主要影響因素。見表3。經必要條件分析發現,所有條件變量的一致性均小于0.9,不存在社區2型糖尿病高護理需求的單因素必要條件,需進一步分析組合路徑的影響。其中不飲酒的一致性接近0.9,提示可能對高護理需求具有較大的影響。見表4。

表3 條件變量及其賦值情況

表4 單變量必要條件分析

2.2.2組合路徑分析 共有6個組合路徑。路徑1、2表明在高管理和高齡的基礎支持下高飲食管理、高運動管理、高吸煙管理或高足部管理能產生高護理需求;路徑3表明年齡大于或等于60歲且運動、血糖、足部、吸煙管理均足夠好時具有高護理需求;路徑4、5表明自我照顧的老年人如病程大于或等于10年,以及高飲食管理、高血糖管理、高足部管理、高運動管理或高吸煙管理共同產生高護理需求;路徑6表明高自我管理水平、高齡、自我照顧、病程長和飲酒產生高護理需求。表明高齡狀態下當自我管理中的任意4個維度表現出高管理水平時就有可能觸發高護理需求,將滿足此條件的案例稱為高自我管理案例。見表5。

表5 組合路徑分析

3 討 論

3.1社區2型糖尿病患者護理需求尚未被滿足 本研究結果顯示,社區2型糖尿病患者平均護理需求總分為(102.02±14.41)分,總分得分率為72.87%,其中需求較高者為疾病護理知識和并發癥防護需求,與其他研究結果較為一致[9-11]?？赡苡捎谀壳拔覈悄虿」芾硖幱谥饾u完善階段,一方面,我國糖尿病患病人數不斷上漲,2017年數據顯示,糖尿病前期人群占45%～47%[12];另一方面,社區自身由于管理和人員的不完善。新型冠狀病毒感染疫情暴發以來,社區衛生工作人員大部分精力用于疫情的防控,導致社區糖尿病管理水平提升緩慢。此外,糖尿病足、糖尿病眼病等并發癥的治療費用也較高,導致高護理需求[13]。

3.2高護理需求是多種因素共同作用的結果,不是由單一因素決定的 本研究組合路徑分析結果顯示,高護理需求觸發條件具有6種路徑4種模型：(1)路徑1、2、3屬高齡下高自我管理型,提示糖尿病自我管理在促使老年糖尿病患者產生高護理需求中的重要作用。國內糖尿病自我管理處于探索階段,糖尿病自我管理水平不一[5,14-16]?？赡芤蚋咦晕夜芾砘颊咧饔^能動性更強,同時,這種管理意識在年齡因素的作用下不斷強化,共同構成高護理需求的充分條件[17]。因此,進行糖尿病管理時不僅應積極調動低管理水平患者積極性,同時也應關注高自我管理老年患者。2019年國家衛生健康委員會針對老齡人口護理需求的缺口問題建立了老年護理需求評估制度,幫助社區工作人員更好地了解老年患者的需求[18]。(2)路徑4為高齡高自我管理下的長病程型,該模型強調了病程在高護理需求方面的推動作用,當病程達到甚至超過10年時糖尿病并發癥發生率遠高于病程小于10年和5～10年患者[19],患者對糖尿病癥狀具有更強的體驗感,自我管理意識也較強而導致高護理需求。(3)從高齡高自我管理下的自我照顧-長病程型的路徑5中可知自我照顧也會影響患者需求。自己承擔日常生活的患者對自己的身體變化感覺更為強烈。有研究表明,老年人最希望的養老方式仍是居家養老,生活方式也更傾向于自我照顧[20]?；诖?社區應在積極發展居家養老、家庭醫生簽約等服務的同時深入了解自我照顧患者的真實護理需求。(4)高齡高自我管理下的自我照顧-長病程-飲酒型提示除上述的因素外,還應注意飲酒帶來的高護理需求,如路徑6。飲酒會影響血糖控制效果,與從不飲酒患者比較,無論是現在飲酒還是已戒酒的糖尿病患者完全健康率均更低[21]?？傊?面對不同模型的人群需要采取不同的應對措施,在未來的社區糖尿病管理中可對患者根據以上模型特點制定針對性的護理計劃。

3.3FsQCA適用于護理需求研究 本研究結果證實,糖尿病FsQCA方法適用于護理需求研究,通過分析可得出高護理需求人群具有的特征組合,避免單一因素的片面判斷。FsQCA由RAGIN教授在1987年提出,認為因果關系是復雜且非對稱的,即一個結局的產生不是由單一因素影響而是多個因素,各因素之間的關系也不是獨立的,因果關系實際上就是條件變量和結果變量的集合關系,同一結果可由不同的因素組合路徑得到,通過對組合路徑分析可找出影響結局變量的因素[8,22-23];其廣泛用于社會科學、管理學等方面,近年來,也被國內外學者用于護理等醫學領域[24-27],如基于FsQCA的患方醫療暴力研究、基層醫院分級診療的實施現狀研究、護士心理彈性影響因素的綜合研究等[22-23,28-29]。

3.4本研究的不足與展望 本研究范圍較小,缺乏更多可能會影響高護理需求的人口學特征,在今后的研究中可擴大研究范圍選取更多具有代表性的個案和條件變量。同時,本研究雖納入了自我管理作為條件變量,但對糖尿病患者的人格特征、心理等內在因素未進行探討,可能是組合路徑分析中解的覆蓋率較低的原因,在后續的研究中將加入這部分的研究內容。此外,可進一步對高護理需求的條件變量進行必要條件分析。