失效模式與效應分析在患兒圍手術期安全管理中的應用

徐 秒,金學勤

(1.江蘇大學醫學院,江蘇 鎮江 212013;2.江蘇大學附屬昆山市第一人民醫院手術室,江蘇 昆山 215300;3.江蘇大學附屬昆山市第一人民醫院護理部,江蘇 昆山 215300)

兒童是手術治療的特殊群體,其生理、心理發育均尚不成熟[1],對于手術和麻醉的耐受力較差,且認知能力較低,無法準確表達自我,故圍手術期安全風險高于成人。隨著健康護理理念的推進,患兒家屬對手術治療及安全的期望值逐步提升,常規的手術配合已經不能滿足家屬需求[2],因此,我們需對圍手術期患兒進行預見性安全管理[3]。失效模式與效應分析(FMEA)[4-5]是一種基于多學科團隊,具有前瞻性、系統性的風險分析評估工具,適用于管理護理流程中的潛在中高風險因素,找出失效模式及失效原因,計算風險系數(RPN)值,制定改進方案并實施,從而避免潛在風險的發生,保障醫療安全[6]。本研究將FMEA應用于患兒圍手術期安全管理,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2022年1-12月在本醫院手術室全身麻醉下行腹股溝疝高位結扎術和交通性鞘膜積液結扎術的患兒190例作為研究對象。按照手術時間順序,將2022年1-6月手術患兒93例作為對照組,年齡3～6歲;男60例,女33例;其中腹股溝疝高位結扎術72例,交通性鞘膜積液結扎術21例。將2022年7-12月手術患兒97例作為觀察組,年齡3～6歲;男69例,女28例;其中腹股溝疝高位結扎術76例,交通性鞘膜積液結扎術21例。2組患兒性別、年齡及手術方式比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.1.2納入標準 (1)年齡 3～6歲;(2)擇期且首次手術;(3)全身麻醉;(4)知情同意并自愿參與本研究。

1.1.3排除標準 (1)非首次手術;(2)合并其他嚴重疾病;(3)智力、聽力障礙,不能正常溝通。

1.2方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1對照組 應用常規手術護理配合為患兒提供圍手術期安全護理。

1.2.1.2觀察組 采用FMEA風險管理模式,具體操作步驟如下。(1)成立FMEA項目管理小組。2021年12月本醫院手術室構建了由手術室護士、麻醉醫師、兒外科護士及蘇醒室護士共同組成的FMEA管理小組,成員接受FMEA相關知識培訓并通過考核,具有較強的風險管理意識。(2)繪制流程圖。為了便于尋找患兒圍手術期安全管理的失效模式,項目組成員梳理患兒圍手術期的護理操作要點并繪制流程圖,按照術前訪視→術前轉運→術前等候→靜脈穿刺→麻醉誘導→手術護理配合→蘇醒室復蘇→術后轉運→術后訪視9個環節,分別列出潛在的風險因素。(3)開展流程危害分析,計算RPN值。小組成員通過總結臨床經驗、查閱文獻及頭腦風暴法,分析可能失效原因,計算RPN值,計算公式：RPN=S×O×D,其中S代表嚴重程度,O代表發生頻度,D代表可探測度,S、O、D評分均為1～10分。當RPN值大于125時,表示該失效模式需進行干預,數值越大,安全隱患越大,最需迫切采取改善措施,避免安全風險[7]。各流程環節的RPN值見表1。(4)制定改進方案并實施。針對RPN值大于125的失效模式,制定改進方案,全員培訓考核后落實改進措施,見表2。

表1 患兒圍手術期安全管理中的FMEA

表2 基于FMEA制定患兒圍手術期安全管理改進方案

1.2.2評價指標

1.2.2.1靜脈穿刺成功率 入手術室后,手術室護士為患兒建立靜脈通路,觀察靜脈穿刺成功情況。

1.2.2.2誘導依從性 采用誘導依從性量表,該量表具有較高信效度,包括11項有關麻醉誘導期依從性負面行為的描述,每項1分,0分代表依從性最好,分值越高,表明患兒依從性越低。該量表的內部一致性Cronbach′s α系數為0.998,外部一致性Cronbach′s α系數為0.987。

1.2.2.3蘇醒期躁動 采用蘇醒期躁動評分量表,該量表包含5個條目,按照小兒表現的頻率分為5個等級(從不、偶爾、有時、經常、總是),每個等級對應0～4分,每項之和為總分,分值越高,表明患兒躁動越明顯。該量表的Cronbach′s α系數為0.960。

1.2.2.4術后不良行為改變(NPOBCs) 采用患兒術后行為量表(PHBQ),從廣泛焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食失調、攻擊性和術后抑郁6個方面評估患兒術后身體及心理體驗,是術后行為評估的標準量表。該量表的Cronbach′s α系數為0.930。

2 結 果

2.12組手術室護士靜脈穿刺結果比較 觀察組手術室護士靜脈穿刺成功率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術室護士靜脈穿刺結果比較[n(%)]

2.22組患兒麻醉誘導依從性比較 觀察組患兒麻醉誘導依從性評分[(1.28±1.07)分]明顯低于對照組[(5.64±1.60)分],差異有統計學意義(t=-16.014,P<0.01)。

2.32組患兒蘇醒期躁動評分比較 觀察組患兒蘇醒期躁動評分[(5.26±0.60)分]明顯低于對照組[(5.56±0.50)分],差異有統計學意義(t=2.714,P<0.01)。

2.42組患兒NPOBCs發生情況比較 根據PHBQ評分,2組患兒NPOBCs的發生次數均隨時間逐漸減少。術后1 d,觀察組患兒NPOBCs發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);術后7 d,觀察組患兒NPOBCs發生率低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒NPOBCs發生情況比較[n(%)]

3 討 論

FMEA是國際標準組織評審委員會推薦使用的風險管理工具[8],國內學者已將其廣泛應用于醫療流程改造、防范給藥差錯、醫院感染管理[9]及手術風險管理[10],均取得了良好成效。

3.1FMEA有助于改善護理流程中的薄弱環節 FMEA是一種量化的風險評估工具,小組成員根據工作現況對各流程環節進行打分,前瞻性地識別中高風險因素,發現薄弱環節,從而預防問題的發生[11]。本研究應用FMEA發現兒童術前宣教成效較低,其根本原因在于缺乏針對兒童的術前訪視工具[12],小組成員通過循證,根據患兒心理特點及行為能力重新制作兒童術前訪視手冊,并采用卡通視頻的形式生動形象地闡釋手術相關知識,同時規范了護士術前訪視的流程,培訓溝通技巧,增強與患兒及家屬之間的情感交流,在輕松歡樂的環境下宣教術前必要的準備工作。實施FMEA后,不僅完善了術前訪視體系,還優化了訪視流程。

3.2FMEA有助于護理質量的持續改進 FMEA的本質是進行持續質量改進的過程[13],通過根因分析和流程改進提升護理質量。近年來也廣泛應用于臨床護理[14]。本研究中,建立靜脈通路環節,患兒由于年齡小,與家屬分開時會產生分離性焦慮[15],易哭鬧,依從性差,增加穿刺靜脈難度[16]。為提升靜脈穿刺成功率,小組成員制定整改措施,不斷提升自身的理論知識和操作技能,并更新護理理念,采用家庭參與式護理,實施圍手術期父母陪伴。有研究表明,家庭陪伴可增加患兒安全感,有效配合護理操作[17]。本研究結果顯示,實施FMEA后,護士靜脈穿刺成功率得到了有效提升(P<0.05)。為了鞏固成效,本醫院手術室會將改善措施作為長效機制執行,不斷提升護理質量。

3.3FMEA有助于降低醫療風險發生率 FMEA目的是消除或減少潛在風險因素,防患于未然,常用于護理風險管理[18-21]。本研究中,手術和麻醉的創傷刺激、陌生的環境、與父母分離、醫務人員的態度及技術等均會對患兒造成刺激,使患兒圍手術期誘導依從性降低、術后躁動,甚至發生NPOBCs。小組成員從管理、技術、理念、制度多維度探討患兒圍手術期安全中潛在的危害因素及改進措施,實施FMEA后,患兒麻醉誘導依從性顯著提升,蘇醒期躁動評分較對照組有明顯降低,患兒NPOBCs發生率也有所降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究表明,實施FMEA可提前發現潛在風險,并提出改進措施,規避圍手術期安全風險因素,減少護理缺陷事件的發生,提升科室護理質量。

綜上所述,在患兒圍手術期安全管理中應用FMEA切實可行,其不僅能前瞻性識別流程中的失效模式,排除風險因素,還能修補護理中的薄弱環節,預見性防范風險,保障患兒圍手術期安全,有助于護理質量的提升,值得臨床推廣。