探討瑞芬太尼聯合右美托咪定在椎體壓縮骨折經皮椎體成形術中的麻醉效果

莊莉輝

( 大石橋市中心醫院麻醉科, 遼寧 大石橋 115000 )

椎體壓縮骨折是骨科比較常見疾病,按照病因分為良性和惡性椎體壓縮性骨折[1],其中良性骨折主要包括骨質疏松癥和各種良性病變(結核、骨病等)所致的壓縮性椎體骨折,惡性骨折包括原發性腫瘤或轉移性腫瘤所致的壓縮性椎體骨折。 該病不僅疼痛感受明顯,且患者活動受限,應及時治療。 經皮椎體成形術是治療該病常用的手術方法[2],效果理想,可有效減輕患者疼痛感受,保持椎骨高度。 但手術治療風險較大,對身體創傷明顯,患者在穿刺和骨水泥注射期間疼痛感受較強[3],且易出現相關術后并發癥。 因此,對手術麻醉要求更高,需合理選擇麻醉藥物,提升麻醉效果。 瑞芬太尼是常用的麻醉藥物,鎮痛效果比較好,在外科、婦科得到廣泛應用。但單一麻醉效果并不明顯,需要聯合其它輔助藥物提升效果[4]。 右美托咪定是新一代腎上腺素受體激動劑,具有明顯的去甲腎上腺素分泌調節作用,可對交感神經反射和應激反應發揮抑制作用。 本次研究分析PVP 術中瑞芬太尼聯合右美托咪定麻醉效果。詳情報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院2019 年1 月-2020 年6 月收治的椎體壓縮骨折患者70 例作為研究對象,所有患者均行PVP 治療,根據麻醉方法將其均分為2 組。 對照組:男女比例為20 ∶15;年齡45 ～76 歲,平均年齡為(56.8 ±4.2)歲;體質量40 ～76 kg,平均體質量為(66.8 ±11.2)kg;骨折部位:腰椎16 例,胸椎19 例。觀察組:男女比例為21∶14;年齡47 ～77 歲,平均年齡為(57.6 ±4.3)歲;體質量41 ～77 kg,平均體質量為(67.2 ± 11.6)kg;骨折部位:腰椎15 例,胸椎20 例。 基本資料對比無較大差異(P＞0.05),符合比較標準。 (1)納入標準:所有患者符合椎體壓縮骨折判斷標準,且經影像學檢查可見新發的椎體壓縮性骨折;單發椎體骨折;符合經皮椎體成形術手術指征;患者和家屬對于本次研究知情。 (2)排除標準:重要器官功能損傷;資料缺失;合并惡性腫瘤;慢性基礎疾病比較嚴重。

1.2 方法

本次參與研究患者均經PVP 治療。 患者進入手術室后,開展相應監測,仰臥位,在C 臂機輔助下確定骨折部位,并做出相應標記,對椎弓根進行穿刺,常規放置消毒巾,2 組患者的麻醉方式相同,在術前5 分鐘均靜脈滴注丙泊酚(廠家:廣東嘉博制藥有限公司,批號:H20051843),劑量為2 mg/kg。 對照組患者采用瑞芬太尼麻醉(廠家:宜昌人福藥業有限責任公司,批號:H20030199),劑量0.8 mg/kg,在術中進行維持麻醉。 觀察組在對照組基礎上聯合右美托咪定藥物麻醉(廠家:江蘇恩華藥業股份有限公司,批號:H20110085),劑量1 μg/kg,維持麻醉與對照組同。 麻醉產生作用后,進行手術。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)對比2 組患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)波動情況。 時間點分為術前(T0)、局麻時(T1)、球囊擴張時(T2)、骨水泥應用時(T3)、術后(T4)。 (2)記錄2 組患者的蘇醒時間、拔管時間。 依據鎮靜評分量表(Ramsay)對患者評價,分析麻醉效果。 其中＜2 分鎮靜不充分,2 ～4 分鎮靜效果理想,5 ～6 分鎮靜效果過深。 (3)對比2 組患者凝血功能。 取清晨空腹的靜脈血液3 mL,對其進行常規離心(轉速1 000 r/min,時間15 分鐘),將血清分離后,使用全自動血液分析儀檢查,包括:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(PLT)。(4)觀察2 組患者出現不良反應的情況。 包括呼吸抑制、低血壓、躁動,計算發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0 軟件對數據分析,心率、收縮壓、舒張壓、麻醉效果和凝血指標用均數± 標準差()表示,t檢驗。 不良反應用百分率(%)表示,χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者心率和血壓指標比較

心率指標:2 組患者T0時刻HR 水平相近,組間差異無統計學意義(P＞0.05);T1、T2、T3、T4時刻2 組患者的HR 水平均顯著低于T0時刻,組內差異有統計學意義(P＜0.05);且觀察組HR 水平降低幅度高于對照組,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。 收縮壓指標:2 組患者T0時刻SBP 水平相近,組間差異無統計學意義(P＞0.05);T1、T2、T3、T4時刻,2 組患者的SBP水平均顯著低于T0時刻,組內差異有統計學意義(P＜0.05)。 且觀察組SBP 水平降低幅度高于對照組,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。 舒張壓指標:2 組患者T0時刻DBP 水平相近,組間差異無統計學意義(P＞0.05);T1、T2、T3、T4時刻2 組患者的DBP 水平均顯著低于T0時刻,組內差異有統計學意義(P＜0.05);且觀察組DBP 水平降低幅度高于對照組,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者心率和血壓指標比較(,n=35)

表1 2 組患者心率和血壓指標比較(,n=35)

注:組內比較,a 表示相對于T0時刻,差異有統計學意義,P ＜0.05;組間比較,b 表示同一時刻,差異有統計學意義,P ＜0.05。

指標組別T0T1T2T3T4 HR(次/min)SBP(mmHg)觀察組75.27 ±7.8166.81 ±6.13ab65.94 ±6.35ab64.82 ±6.37ab65.39 ±7.05ab對照組75.14 ±7.8870.16 ±6.97a71.15 ±6.97a70.22 ±6.17a71.57 ±7.97a觀察組108.32 ±6.1195.23 ±7.64ab93.86 ±8.48ab94.08 ±8.87ab93.12 ±7.85ab對照組106.24 ±5.78101.64 ±6.81a100.27 ±7.27a101.42 ±8.47a99.57 ±6.97a DBP(mmHg)觀察組67.58 ±6.2462.85 ±5.98ab61.87 ±5.79ab62.07 ±5.74ab61.86 ±5.87ab對照組68.82 ±6.2465.78 ±6.0263.11 ±6.11a64.05 ±5.81a65.74 ±5.47a

2.2 2 組患者麻醉效果比較

觀察組蘇醒時間、拔管時間短于對照組,鎮靜評分高于對照組,有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者麻醉效果比較(,分,n=35)

表2 2 組患者麻醉效果比較(,分,n=35)

組別蘇醒時間(min)拔管時間(min)鎮靜評分觀察組5.21 ±0.827.42 ±0.903.82 ±0.41對照組6.10 ±0.918.53 ±1.113.21 ±0.32 t 3.9304.5797.099 P 0.0000.0000.000

2.3 2 組患者凝血功能比較

術前,2 組患者凝血功能指標對比無較大差異(P＞0.05);術后,觀察組患者PT、APTT 長于對照組,FIB、PLT 指標低于對照組, 有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者凝血功能指標比較(,n=35)

表3 2 組患者凝血功能指標比較(,n=35)

組別PT(s)APTT(s)FIB(g/L)血小板( ×109/L)術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組 9.61 ±0.81 11.61 ±0.89 24.31 ±0.42 29.21 ±2.11 3.41 ±0.51 2.41 ±0.51 323.51 ±23.21 157.51 ±12.62對照組 9.53 ±0.91 10.52 ±0.81 24.22 ±0.54 25.62 ±2.41 3.22 ±0.61 2.92 ±0.71 323.82 ±23.11 198.61 ±20.31 t0.4915.4040.9246.4931.5153.4390.05410.177 P0.6250.0000.3590.0000.1340.0010.9570.000

2.4 2 組患者不良反應發生情況比較

觀察組發生呼吸抑制1 例,低血壓2 例,躁動1 例;對照組發生呼吸抑制1 例,低血壓1 例。 觀察組不良反應發生率為11.43%,略高于對照組的5.71%,但組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

經皮椎體成形術在椎體壓縮骨折治療中較為常用,通過特殊器械將骨水泥注入受損椎體內,手術效果明確,具有創傷小,痛苦輕等特點,可顯著改善患者生活質量[5]。 雖然手術治療優勢明顯,但對患者創傷依然較大,疼痛感受較強,部分患者身體應激反應大,存在一定的不良反應發生風險。 PVP 手術過程中,患者多采用俯臥體位[6],該體位胸廓受壓,也一定程度導致通氣量減少,增加呼吸道管理難度,患者手術過程中易出現呼吸抑制,血氧飽和度降低[7],因此對鎮靜深度要求更為嚴格。 因此,該手術麻醉要求較高,需要合理選擇麻醉藥物。

瑞芬太尼屬于阿片類鎮痛藥物,具有中樞神經系統調節作用,能減輕患者疼痛感受程度,在麻醉以及維持麻醉中,效果比較明顯。 研究顯示[8],瑞芬太尼1 分鐘左右就可達到血-腦平衡,實現有效藥物濃度。 同時其主要通過非特異性酯酶水解代謝,不受肝腎功能影響,反復給藥或長時間輸注體內無蓄積[9]。 右美托咪定屬于一種α2腎上腺素受體激動劑,對α2腎上腺素受體具有高親和力,作用于α2腎上腺素受體產生交感阻滯,可激活血管平滑肌受體,改善心率反射性[10]。 與腦干藍斑核中的α2腎上腺素受體結合后,可發揮出明顯的鎮靜催眠效果,同時其具有顯著的神經元抑制作用[11],具有中度鎮痛效果,且可無明顯呼吸抑制效果。 本次研究結果顯示,T0時刻,2 組患者心率、血壓水平相近,組間差異無統計學意義(P＞0.05)。 T1、T2、T3、T4,2 組患者的心率、血壓水平均顯著低于T0時刻,組內差異有統計學意義(P＜0.05);且觀察組降低幅度高于對照組,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。 提示瑞芬太尼和右美托咪定均具有降低患者心率和血壓,保持血流動力學指標穩定的效果。 瑞芬太尼對于降低患者心率的作用機制目前并不明確,但普遍認為與中樞神經調節和心臟傳導系統抑制有關[12]。 即通過抑制交感神經、興奮迷走神經,導致心房肌收縮能力降低,造成心率下降。 同時,瑞芬太尼可導致血管內皮釋放一氧化氮和前列環素,促進血管舒張,進而降低血壓。 α2腎上腺素受體廣泛存在于中樞和外周神經系統中,研究顯示[13],右美托咪定對中樞神經的突觸前、后膜均可發揮效果。 即通過突觸前膜的α2腎上腺素受體可以抑制去甲腎上腺素釋放,突觸后膜的α2腎上腺素受體可造成外周血管收縮,進而降低患者心率和血壓。 需要注意,相關研究顯示[14],麻醉過程中,循環系統穩定性與右美托咪定的注射速度和藥量呈正相關,高濃度、快速輸注右美托咪定可導致患者出現血壓一過性升高和心率過緩。 分析原因,這是因為右美托咪在心血管方面具有正反雙向趨勢。 首次給藥后,由于α2腎上腺素受體作用于血管平滑肌突觸后,可造成血管收縮,導致血壓一過性增高。 持續給藥后,隨著藥物對中樞交感神經抑制作用,可舒張血管,造成血壓降低。 因此臨床應用中,需要注意劑量和給藥速度的控制。 本次研究結果顯示,相對于對照組,觀察組蘇醒時間、拔管時間更短,鎮靜評分更高,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。 提示在對照組基礎上聯用右美托咪定可以發揮更好的鎮靜、鎮痛效果。 分析原因,右美托咪定其對α2腎上腺素受體的高選擇性特點,使其具有優異的鎮靜效能的同時還有一定的鎮痛效果。 同時,右美托咪定由于其獨特的藥理特性,具有“清醒鎮靜”特點。 即麻醉后患者處于近乎自然、舒適的非動眼睡眠狀態,簡單的身體接觸或語音呼喚即可喚醒,有利于醫護人員和患者進行交流,刺激結束后,患者可很快再次進入“睡眠”狀態,因此其對于呼吸指標影響較小。 此外,右美托咪定通過受體間結合,激活交感神經反應,產生“負反饋環”,對去甲腎上腺素的分泌發揮降低作用,進而實現身體應激反應控制。 同時,該藥物具有炎性細胞因子水平維持作用,可降低炎癥反應程度,減輕患者疼痛感受。 凝血功能是血液流動到不流動狀態的過程,椎體壓縮性骨折對凝血功能要求較高。 研究顯示[15],聯合麻醉中,減輕對凝血功能的影響,即可降低手術治療風險,提升患者手術耐受程度,為手術順利進行奠定良好的基礎。 此外還能減少躁動、呼吸抑制等不良反應的出現,為患者的術后康復能創造良好的條件,縮短患者的住院時間。 本次研究結果顯示,術前,2 組患者凝血功能指標對比無較大差異,組間差異無統計學意義(P＞0.05);術后,觀察組患者PT、APTT 長于對照組,FIB、PLT 指標低于對照組,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。 提示,瑞芬太尼聯合右美托咪定可以實現麻醉效果提升,同時減輕對機體凝血功能影響,提升麻醉安全度。 分析原因,因為右美托咪定可實現對突觸腎上腺的相應調節作用,能改善患者凝血功能,提升麻醉安全度。 本次研究結果顯示,觀察組不良反應發生率略高于對照組,但組間差異無統計學意義(P＞0.05)。 提示右美托咪定藥物安全性能理想。 但有研究報道證明[16],Ⅰ°房室傳導阻滯患者應用右美托咪定后發生心搏驟停,因此對于緩慢性心律失?；颊邞髦厥褂?。

綜上所述,瑞芬太尼聯合右美托咪定藥物在椎體壓縮骨折患者PVP 治療中,效果明顯,安全度高,對凝血功能影響小,優勢明顯,可臨床推廣應用。