神經肌電圖在腕管綜合征患者中的應用價值

黎玲 黃紫薇 蔣麗麗

桂林醫學院附屬醫院神經電生理室 廣西壯族自治區桂林市 541001

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是一種慢性壓迫性神經疾病，當正中神經在腕部受到壓迫，發生水腫時可使正中神經支配的拇指、示指、中指區域出現感覺異常與功能障礙[1]，表現為手指麻木、無力等癥狀，是骨科、神經科醫生在門診遇到手指麻木最常見的原因之一[2]。腕管綜合征的發病率很高，除臨床表現及體征（Tinel 征、Phalen 征）[3]符合外，神經肌電圖檢查是目前診斷CTS 的重要依據。對于一些臨床表現或體征不典型的患者進行臨床診斷有一定的難度，這時神經肌電圖檢查就很重要。如果能在疾病早期進行神經肌電圖檢查，不僅能盡早診斷，還能盡早治療，以防疾病發展到拇短展肌無力和萎縮的程度[4]。本研究探討神經肌電圖檢查在腕管綜合征患者中的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

收集2021 年9 月至2023 年2 月就診于桂林醫學院附屬醫院的患者55 例，根據臨床表現初步診斷為CTS[5]?；颊卟〕? d～3 年，神經肌電圖檢查共檢測了110 側手部神經，主要癥狀多表現為右側或雙側手指、腕部感覺麻木或疼痛，少數以左側手指發病，夜間可因燒灼樣劇烈疼痛而痛醒，伴麻木及針刺感，適當活動手腕部可減輕不適和恢復知覺，有些患者出現魚際肌萎縮、無力則提示病變程度已經處于嚴重階段[3]。排除標準：合并風濕免疫性疾病、糖尿病、甲狀腺功能減退等全身性疾病者；合并頸椎病、多發性神經系統疾病者；既往有腕關節外傷史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，家屬或患者對本研究的目的及方法知情同意，并簽署知情同意書。

二、方法

使用肌電圖儀器為尼高力（Nicolet）肌電誘發電位儀，檢查內容分為兩個部分，神經傳導檢測和針極肌電圖檢測，檢測范圍均包括正常側和異常側。讓患者躺在檢查床上放松，將患者皮膚用酒精進行表面處理，去除油脂，檢查室溫度調節在29～30℃，患者手溫度保持在32℃以上。第一部分測量正中神經和尺神經的神經傳導數據，包括正中神經支配拇指、示指感覺纖維的波幅和傳導速度、運動傳導潛伏期、波幅和傳導速度，尺神經的運動及感覺傳導，正中神經和尺神經的環指潛伏期差值。第二部分檢查拇短展肌、小指展肌等肌肉運動單位電位時限。此項檢查較為疼痛，應先跟患者解釋，并取得患者同意后再進行。在患者完全放松狀態下用一次性同心圓針插入肌肉，觀察肌肉靜息狀態下有無自發電位，例如正銳波、纖顫電位、束顫電位等，若有自發電位出現，還需要觀察插入電位時限有無延長。讓患者輕收縮被檢肌肉，顯示屏上顯示單個運動單位發放時觀察運動單位電位的時限有無延長、波幅有無增高，換取不同角度肌肉位點，至少采集15～20 個運動單位，測量后取平均值。再囑患者大力收縮肌肉，見大量運動單位電位發放時觀察募集相。

三、判斷標準

以桂林醫學院附屬醫院神經電生理室日常使用的正常值為標準，參照黨靜霞[3]有關腕管綜合征診斷及嚴重程度判斷標準。輕度：(1)正中神經、尺神經環指感覺電位潛伏期差值≥0.4 ms；正中神經感覺傳導速度小于45 m/s；(2)正中神經感覺電位波幅低于6 μV 或低于健側1/2。中度：(1)正中神經運動傳導神經潛伏期超過4.3 ms；(2)正中神經感覺傳導速度小于40 m/s；(3)正中神經感覺神經電位波幅低于6 μV。重度：(1)正中神經末端運動潛伏時超過5 ms；(2)正中神經感覺傳導速度小于30 m/s 或感覺傳導波幅低于6 μV，針極肌電圖異常（出現自發電位、運動單位電位時限大于13.8 ms）。

四、統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 進行分析，對收集的數據結果進行統計學描述，由于本文旨在研究數據結果與臨床診斷是否相符合，因此僅進行陽性率的統計研究，計量資料符合正態分布以均數 ± 標準差（）表示， 計數資料用例數（%）表示，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

一、腕管綜合征正中神經傳導電生理檢測及針極肌電圖各項陽性指標結果

被檢的110 條正中神經中，有105 條（95.4%）正中神經/尺神經環指感覺電位潛伏期差值≥0.4 ms，有104 條（94.5%）感覺傳導速度減慢，有66 條（60.0%）神經運動傳導潛伏期延長，28 條（25.4%）感覺傳導波幅降低，有13 條（11.8%）神經運動動作電位波幅降低。被檢的110 塊拇短展肌中針極肌電圖異常有13 塊（11.8%），其中有8 塊出現自發電位（纖顫電位、正銳波），有10 塊出現運動單位時限延長。尺神經的神經傳導及小指展肌等肌肉的針極肌電圖結果均正常。110 條正中神經電生理檢測及110 塊拇短展肌針極肌電圖陽性結果與正常參考值，見表 1。

二、CTS 輕、中、重度三期各項電生理指標檢測陽性情況

55 例患者中，輕度異常8 例，中度異常26 例，重度異常21 例，輕、中、重度三期各項電生理指標檢測陽性情況見表2。

表1 110 條正中神經傳導電生理檢測各項指標及肌電圖結果與正常參考值（）

表1 110 條正中神經傳導電生理檢測各項指標及肌電圖結果與正常參考值（）

注：SNAP 為感覺神經動作電位，SCV 為感覺神經傳導速度，CAMP 為復合肌肉動作電位，DML 為運動末端潛伏期

肌肉運動單位電位時限(ms)檢測結果 10.49±7.50 29.41±5.28 4.96±0.38 9.14±2.01 1.09±0.30 54.42±0.12 13.45±1.57正常值范圍 ＞6 ＞45 ≤4.3 ≥6 ≤0.4 ＞45 ＜13.8項目 拇指-腕SNAP波幅(μV)拇指-腕SCV(m/s)CMAP DML(ms)CMAP 波幅(μV)正中神經/尺神經環指差(ms)運動神經傳導速度(m/s)

表2 55 例CTS 患者輕、中、重度三期各項電生理指標檢測陽性結果（例）

討 論

腕管綜合征是一種比較常見的壓迫性神經疾病，最常見的原因是長期過度用力或者保持一個手部姿勢。腕管綜合征與患者的工作性質有很大的關系，常見于從事手反復運動職業的人，如家庭婦女、打字員等[6-7]。所有使腕管變窄的因素都可能是腕管綜合征的誘因，如外因壓迫、腕管變窄、管內空間的占用等。腕橫韌帶還可因某些內分泌病變而增厚，使管腔變小[8]。若腕管內發生腱鞘囊腫、神經鞘膜瘤、脂肪瘤及傷后血腫等疾病時，將占據管腔內容積，使手腕管組織結構相互擠壓、摩擦，刺激或壓迫正中神經。正中神經在受到上述病因影響后會出現血供、血液回流和軸突軸漿循環障礙，神經束膜以及神經內膜的通透性會降低，這些因素引起神經腫脹后會導致神經纖維化以及變性[9-10]。

腕管綜合征的臨床表現不一，手指麻木、疼痛是最為常見的癥狀，一些癥狀嚴重的患者來就診時已有拇短展肌無力、萎縮。在病程較輕的階段，神經傳導檢測數據常提示正中神經感覺纖維受損，而當病變程度較重時，神經傳導檢測數據常提示有軸索損害，針極肌電圖提示肌肉運動單位時限延長，這說明神經病變已經影響到肌肉[11-12]。

本研究結果表明，在CTS 的各項電生理指標檢測結果中，陽性率最高的是正中神經/尺神經環指潛伏期差值，其次為正中神經感覺傳導速度減慢，這證實了正中神經損害主要是以脫髓鞘損害為主[13]。當病變進一步發展，則會繼發軸索變性，神經傳導會表現為感覺神經運動電位波幅和運動神經動作電位波幅降低，若針極肌電圖檢查提示拇短展肌有神經源性損害時，更能證實腕管綜合征[11]。

在中度及中度以上或伴有拇短展肌萎縮的患者中，有大部分患者拇指和示指感覺纖維同時出現異常，而輕型患者中只有拇指感覺纖維異常，這說明支配拇指感覺纖維位置更表淺，對受壓更敏感。因此，對嚴重的CTS 患者，在拇指上記錄不到動作電位時，可從示指上記錄，這可以為嚴重的CTS 患者提供腕部受損的證據。反之，若直接選用示指檢查，而忽略拇指檢查，則會漏掉輕型CTS 患者，從而降低了陽性率。

目前對于CTS 的治療主要包括以下幾個方面：若患者病程短，癥狀輕，神經電生理檢測提示輕度異常時可采用保守治療，如支具固定、局部藥物治療等，在短時間內可取得較好的效果；若患者病程長、癥狀重，已經嚴重影響到患者生活及工作，神經電生理檢測結果提示中度或重度時，可采用手術治療，例如開放性腕管減壓術和內鏡下腕管松解減壓術[14-15]，目的是開放腕管解除正中神經的壓迫。無論患者病程時間長短，都應該積極治療，最關鍵的是減少腕關節活動，限制重體力勞動，避免過度用手，避免勞損，適當進行手腕部放松[5]。

綜上所述，神經肌電圖檢查在CTS 的診斷、分級、臨床治療以及預后中具有重要指導意義，無論患者的臨床表現和體征是否符合CTS，神經肌電圖檢查都是眾多輔助檢查中不可缺少的一項， 此項檢查操作簡單，可重復進行，它可以提早發現神經傳導問題，指導治療，以及評價術后療效，為臨床診斷工作提供了重要的指導意義。神經肌電圖檢查還能為疑似CTS 的患者提供有力依據，應該注重神經電生理檢查。