男性尿道損傷研究現狀

張天生,鐘英豪,曹 圓

電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院泌尿外科,四川 綿陽 621000

尿道損傷(urethral injury,UI)是泌尿系統最常見的損傷,因尿道解剖上的特點,UI以男性患者為主,這與其解剖結構密切相關[1]。解剖上,男性尿道以尿生殖膈為界分為前尿道(球部和陰莖部)和后尿道(前列腺部和膜部)兩段,相對于女性尿道,男性尿道長且彎曲,故易造成損傷,其中以球部尿道和膜部尿道損傷最為常見[2-3]。尿道球部往往由于會陰部騎跨于硬物,尿道被硬物與恥骨聯合下緣擠壓所傷,也可由于會陰部受到直接打擊造成[4];尿道膜部損傷往往由于交通事故、砸傷等導致,絕大部分患者合并骨盆骨折,造成尿道膜部撕裂[5]。醫源性UI是由尿道腔內器械操作不當、放射治療等醫療行為引起[6]。另外,性生活中海綿體折斷、自殘、追求特殊快感等也可致損尿道?？梢?UI病因病理復雜,臨床表現多樣,本文擬綜述近年來UI診斷及救治進展,以供借鑒。

1 病理

1.1UI分型 根據Kommu等[7]研究團隊的分型,按受損程度UI可分為挫傷、裂傷和斷裂。尿道挫傷為尿道黏膜或黏膜下層輕度損傷,病理表現為局部黏膜水腫或滲血,偶有排尿困難或小便中見條狀的血凝塊,多能自愈;尿道裂傷或尿道撕裂傷,多由創傷引起,近年醫源性損傷亦多發,撕裂傷時部分尿道壁仍完整,保持一定的連續性;尿道斷裂指傷處尿道徹底離斷,斷端回縮,常伴有排尿困難和出血。有文獻報道,UI可伴隨尿道缺損,常見于戰傷、火器傷等[8]。

1.2UI分期 按UI后的病理過程,可分為3個時期,即:損傷期、炎癥(水腫)期和狹窄(閉鎖)期。損傷期是指閉合性UI后72h以內,以尿道組織破損、尿液于破損處外滲、尿道外口出血等為主要表現;閉合性UI病史超過72h,或開放性UI 72h以內,但已有感染征象,即為炎癥期,主要表現為組織腫脹,或可查見繼發細菌等感染的直接證據[9];損傷超過3周,傷處炎癥漸漸消散,但局部纖維組織增生活躍,隨后瘢痕形成,致使損傷部位尿道縮窄,此時稱為狹窄期。大量研究顯示,尿道狹窄是損傷后較為嚴重且容易形成的病變,嚴重影響患者的生活質量,是研究者重點關注的并發癥之一[10-11]。

2 臨床表現

前UI后最多見的臨床表現是有血液從尿道外口流出,而后UI尿道外口常無出血表現或僅有少量血液流出,臨床醫師常把尿道出血作為判斷UI部位的有效提示[12]。傷處疼痛或壓痛明顯,可伴隨排尿時疼痛、陰莖及會陰放射痛、下腹及盆腔疼痛。嚴重損傷后尿道的連續性中斷,或者血凝塊堵塞或壓迫尿道,患者可合并排尿困難或急性尿潴留癥狀[13-14]。另外,局部肌緊張、括約肌痙攣亦可導致排尿困難,進而引起尿潴留。劇烈創傷使骨盆骨折后,骨折端(常位于恥骨聯合部位)移位會刺入后尿道[15],這種類型的損傷一般較為嚴重,患者常常合并大出血,不及時處理可導致失血性休克。

尿道裂傷或斷裂后,尿液可從裂口處滲入周圍組織間隙,尿外滲到膀胱區域患者可出現直腸刺激征及下腹部腹膜刺激征,如不有效處理可并發感染,引起皮膚及皮下組織壞死、感染,局部形成尿瘺,嚴重時可出現全身癥狀,甚至尿源性膿毒癥。

3 診斷

3.1病史和體檢 尿道球部損傷常有騎跨傷史或者尿道器械檢查、治療史。通過問診病史、典型癥狀(疼痛、出血、排尿困難)、查看尿外滲分布的區域等,通?？梢源_診。骨盆擠壓傷若出現尿潴留,應考慮有后UI。2021年Syarif等[16]報道了騎跨傷導致尿道球部損傷合并直腸撕裂傷的患者,直腸裂傷的診斷需對患者進行直腸指檢,若指套染有血液,高度提示合并直腸損傷。

3.2診斷性導尿 醫師為了解尿道的完整性及連續性,常對患者施行診斷性導尿。若一次導尿即可成功,則說明UI程度不重,只需保留導尿管支撐尿道,引流尿液防止尿潴留,盡量避免尿管被血凝塊堵塞。應防止導尿管滑脫,妥善固定導尿管,因為再次插管失敗風險大。如一次插入困難,說明可能有尿道裂傷或斷裂傷,不應反復試插,以免加重損傷。

3.3X線片檢查 盆部X線片檢查雖然不能直接診斷UI,但骨盆骨折時骨盆前后位X線片可以顯示骨盆骨折的表現,這與UI高度關聯,具有良好的提示作用。逆行尿道造影檢查可顯示UI部位及程度。輕度損傷(尿道挫傷或輕度裂傷)檢查時無造影劑外溢;發現造影劑不能進入后尿道,而是在局部(損傷部位)大量溢出,說明尿道有較嚴重裂傷,甚至斷裂。相對于X線盆部平片,逆行尿道造影具有更高的診出率,但該檢查需要專門的設備以及技術人員,為侵入且耗時的操作。

相對于X線片檢查,CT平掃、MRI等檢查很難發現尿道損傷的直接證據且費用較高,一般不作為首選檢查方式,但這些檢查可進一步明確其他合并傷害,如骨盆骨折等,對于尿道損傷的診斷有提示作用。

對于有經驗的臨床醫師來說,根據臨床表現,尿道損傷的診斷并不困難,結合影像學檢查,尿道損傷的確診率可達90%以上,及時準確的診斷和分類是急性期處理、減少遠期并發癥的前提[17]。

4 處置

UI的處置因損傷機制而異,處理的目標為減少近期及遠期并發癥,如尿道狹窄、陰莖勃起功能障礙、尿失禁等,從而提高患者的生活質量。

4.1緊急處理 若判定患者有骨盆骨折,則不能隨意搬動;對于尿道球部海綿體嚴重出血,應立即壓迫會陰部止血,損傷嚴重伴大出血導致休克時,需行抗休克治療,及時實施手術治療[18]。一般不推薦立即完成尿道修補或成形術,一方面是因為患者傷情不明,或UI部位的探尋和傷口吻合難度大;另一方面,越來越多循證醫學證據顯示,即刻尿道成形的遠期并發癥較多,其中狹窄占54%、尿失禁占14%、陰莖勃起功能障礙占23%[19]。

4.2插導尿管 臨床上對于尿道連續性尚在的患者,一般不會給予特殊治療,僅止血、止痛、抗生素預防感染,必要時插入導尿管,并引流尿液1～2周。如插入失敗,可使用內窺鏡協助,如膀胱鏡、輸尿管鏡等[20]。

4.3恥骨上膀胱造瘺 對于導尿失敗者,可行恥骨上膀胱造瘺術。需經膀胱尿道造影明確無尿道狹窄及尿外滲后,才可拔除膀胱造瘺管。若不能恢復排尿,造瘺后3個月再行其他手術。

4.4手術治療 尿道會師復位術:手術目的是為早期恢復尿道的連續性,避免尿道斷端遠離形成瘢痕假道。Ge等[21]于2021年報道了1例因陰莖骨折造成的完全性尿道損傷,在明確傷情后,術者先清除血腫,隨即一期行尿道會師修復尿道:在近端尿道殘端放置16F導尿管,在遠端尿道放置金屬尿道探子,首先用4-0可吸收縫線將尿道后壁吻合,然后從尿道口插入導尿管,縫合尿道前壁。經過兩個月的隨訪,患者排尿順利,勃起充分,未發現其他并發癥。近年來,業界對恢復尿道連續性的手術方式也有了更深的探討。如在伴有尿道狹窄的患者中,漸進式經會陰吻合尿道成形術策略是首次治療的標準方法[22],即:經會陰做Y形切口,完全游離遠端球部尿道,使用電刀切斷恥骨前列腺韌帶,使狹窄的后尿道下降,近端尿道清晰暴露,進一步游離并橫切尿道狹窄段,并修剪斷端,最后以黏膜-黏膜方式無張力縫合尿道,完成尿道重建。此法具有安全有效、并發癥少、易于掌握的優勢。對于尿道損傷伴大量組織丟失的病例,可施行頰粘膜移植物管尿道成形術[23]。另外,非切除吻合器、高速氣鉆[24]的應用,對于位置較深的損傷,可有效降低尿道成形術的手術難度,手術效果優于先前。必須指出的是,對于休克患者在搶救期間不宜做此手術,一般只做高位膀胱造瘺,暫時解決患者排尿問題,后期再考慮手術治療。

結合歐洲泌尿外科協會[25]和國人的臨床實踐[26],將男性尿道損傷治療流程概括如圖1。

圖1 男性尿道損傷診治流程圖

4.5并發癥的處理

4.5.1尿外滲:UI后出現的尿外滲,應盡早在外滲的部位行多處皮膚切開,且切口深度達淺筋膜下,置多孔引流管進行尿液引流。為避免尿外滲加重,可作恥骨上膀胱造瘺引流尿液,后期再修補尿道。

4.5.2尿瘺:外滲的尿液、血液誘發局部感染,感染后可在破損的尿道周圍形成膿腫,破潰后可形成尿瘺。另外,尿道狹窄時排尿不暢也可引起尿瘺。前尿道狹窄所致尿瘺多發生于會陰部或陰囊部,應該在解除狹窄時行瘺管的切除或清理。

4.5.3尿道狹窄:(1)尿道擴張術:常規在去除導尿管后先每周1次尿道擴張,持續1個月,后續再根據患者情況進行,可為預防或治療措施。(2)手術治療:如尿道狹窄引起嚴重排尿困難,排尿時的高壓會加重尿道狹窄,此種情況可行內鏡下尿道內冷刀切開,再輔以電切、激光等治療[25]。如狹窄嚴重引起尿道閉鎖,可經會陰切除狹窄段(一般長度不超過2cm)行尿道端端吻合術[26]。對于膀胱造瘺患者,3個月后若發生尿道狹窄或閉鎖,行Ⅱ期手術治療,經尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織,或經會陰部切口切除尿道瘢痕組織,做尿道端端吻合術?，F在多采用激光尿道狹窄切除術[27],此法創傷小、出血少、易于操作、近期效果好,但尿道的再狹窄率并沒有明顯下降。

4.5.4直腸尿道瘺:后尿道若合并直腸損傷,形成直腸尿道瘺,是比較罕見的并發癥,臨床上可見于前列腺癌根治手術以后[28]。處理時,早期應立即修補,并暫時行結腸造瘺。尿道直腸瘺需要等待3～6個月后再施行修補手術[29-30]。目前,隨著達芬奇機器人的普及,采用機器人輔助進行直腸尿道瘺的修補已在多家醫院開展[31],機器人手術優勢明顯,可大大降低手術難度,縮短手術時間,提升手術效果。

5 結論

UI是泌尿系最常見的損傷,社會進步、時代發展、自媒體時代的特殊性,導致其損傷的因素也不僅僅是開放性、閉合性和醫源性,還有一些為博眼球、獲取流量的極端事件,病因多重多樣。2013年在意大利一家高容量中心回顧了159例患者,發現因骨盆骨折后UI病因的時間變化:農業生產事故從24.4%下降到6.2%,摩托車事故從4.9%上升到11.5%,這在很大程度上歸因于當地人口經濟和生活方式的改變。在美國,骨折導致的UI就在頒布汽車和卡車強制使用安全氣囊后發生變化[32],雖然骨盆骨折的發生率數據并未見明顯好轉,但UI的嚴重程度有明顯好轉。在國內,UI的病因還是以騎跨傷為主[33-34],因此,更應該加強對人民的科普,增加對UI的認識,從源頭減少UI。隨著目前檢查手段的增加,可以更全面地對UI進行評估,對其診療方式、時機有更多的參考因素,對不同的時間使用何種治療方式,對患者的愈合更好,并發癥更少[35]。不管病因是什么,采取何種治療方式,最重要的是修復尿道的延續性,恢復排尿功能,減少勃起功能障礙等并發癥[36]。在診斷上有較清晰的處理,最重要的是損傷后及時找到致傷原因,找準損傷部位,明確治療方案。

尿道狹窄是UI最常見、也是較難處理的并發癥,以排尿困難為主,隨著病程進展,還可能出現尿瘺、尿路感染、尿路結石、腎功能損傷等并發癥[37]。近幾年國內外均對UI后尿道狹窄的處理越來越科學有效,目前可選擇的治療方式包括尿道擴張術(狹窄早期、程度較輕)、尿道內切開術(狹窄較短、瘢痕不重)[38]、尿道吻合術(多用于局部較短狹窄)、尿道拖入術(無法實行吻合)、尿道支架置入術[39]及移植物替代成形術(較長的尿道狹窄或尿道閉鎖、用移植物替代頰黏膜修補、舌下黏膜修補)[40]、生物工程替代修復術。這些方式均取得了一定的成效,但仍需大量臨床研究以進一步完善診治方案,以期對患者選擇個體化的治療提供依據。

作者貢獻聲明：張天生:論文撰寫、修改、校審,研究方法設計和實施;鐘英豪、曹圓:數據采集、統計分析