HPEM模式下的心臟康復延伸護理服務對不穩定型心絞痛患者PCI術后自我管理能力及服藥依從性的影響

劉東云，徐 晨，常淑平

（許昌市人民醫院兒童康復科，河南許昌 456150）

不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）是指動脈粥樣硬化斑塊處于破裂邊緣或已破裂，此時極易形成血栓，進展為急性心肌梗死[1]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速解除冠狀動脈梗阻或狹窄狀態，能有效重建冠脈血流，挽救瀕死心肌，但術后仍存在血管再狹窄、心絞痛復發等不良事件，威脅患者生命健康[2]。心臟康復是心血管疾病的二級預防方案，可有效降低不良心血管事件發生率，心臟康復延伸護理能確保出院患者在家庭或社區獲得連續性心臟康復護理干預，有利于促進患者養成健康行為，改善預后[3]。健康生態學模型（health promotion ecological model，HPEM）認為，衛生服務、社會環境、物質生活及個體因素相互制約、相互依賴，均可影響個體健康，因此在實際護理工作實施中應將其全部考慮在內[4]?；诖?，本研究旨在研究基于HPEM的心臟康復延伸護理服務在UA患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經許昌市人民醫院倫理委員會審核批準。將許昌市人民醫院2019年4月～2021年10月收治的UA患者98例作為研究對象，按隨機信封法將其分為對照組（n=49）、實驗組（n=49）。對照組男26例，女23例；年齡43～75歲，平均（59.14±4.86）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級15例，Ⅳ級14例；文化程度：大專及以上11例，高中17例，初中及以下21例。實驗組男25例，女24例；年齡45～76歲，平均（58.73±4.72）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級12例；文化程度：大專及以上10例，高中19例，初中及以下20例。2組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 符合UA診斷標準[5]；年齡≤80歲；精神正常；運動負荷試驗呈陽性；符合手術適應證；均接受PCI手術；患者及家屬知情本研究，簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 視聽及認知功能障礙；有顱腦手術史者；非首次行PCI術者；凝血功能障礙；肝腎等重要臟器存在嚴重缺陷者；合并嚴重高血壓、心律失常者；居住在市區內，便于隨訪者；近期有顱內傷、消化道出血者。

1.3 方法

2組均行PCI手術治療，住院期間護理模式相同。

1.3.1 對照組 予以常規出院指導：（1）改變生活方式：叮囑患者養成健康生活方式，戒煙戒酒，為患者發放飲食搭配手冊，囑其要低脂少鹽，注意營養搭配，控制膽固醇、脂肪酸、熱量攝入（＜200 mg/d）。（2）用藥指導：針對患者基礎疾病，予以降壓、控糖、抗血小板聚集等對癥治療，保持血壓水平＜90/140 mmHg，空腹血糖水平＜6.1 mmol/L。（3）心臟康復指導：依據患者病情、心肺功能、運動耐力等，為患者制定康復計劃，包括快走、慢跑、騎自行車等，30～60 min/次，5～6次/周。（4）隨訪：采用電話隨訪形式，了解患者飲食、用藥、運動等情況，詢問患者是否存在不適，及時給予患者幫助，囑下次復查時間，15～20 min/次，2～3次/月，持續隨訪3個月。

1.3.2 實驗組 在上述基礎上，采用HPEM模式下的心臟康復延伸護理，實施方案如下：

1.3.2.1 成立延伸護理小組 由心內科主治醫師2名、護理主管1名、?？谱o士6名共同組成延伸護理小組，于患者出院前評估患者心理狀態、疾病知識掌握度、社會支持度、生活方式等，創建個人電子檔案，將患者基礎信息、病情、評估內容及結果等做好詳細記錄，并召開小組會議，邀請患者及家屬共同商討、制定心臟康復護理計劃。

1.3.2.2 計劃內容 （1）醫院護理：①健康教育：添加患者微信、QQ等聯系方式，創建微信群或QQ群，由?？谱o士負責，整理、上傳關于UA相關的疾病知識，包括致病因素、治療方案、嚴重性等，利用群聊@功能，提醒患者查看、學習，幫助患者樹立正確價值觀，主動詢問患者是否存在疑問，耐心解答患者問題，3～4次/周；為患者分享健康界、丁香醫生等醫學類APP，指導患者自主學習與心血管疾病有關的知識。②康復運動：在群聊內錄制、上傳心臟康復操，包括聳肩運動、肩部環繞運動、穴位拍打、擴胸運動，均為4個八拍，5組/次，3次/d，要求患者做操時錄制視頻并上傳至群聊。③情志護理：護理人員誘導式詢問患者內心真實情感，并對患者表現出的焦慮、恐懼等心理表示理解，同時采用情感慰藉、言語支持等方式，鼓勵患者樹立康復自信；指導患者進行放松訓練，取平臥位，保持身心放松，深呼吸，屏息2 s，再緩緩呼氣，屏息3 s，呼吸頻率保持在5組/min，5 min/次。

（2）社區護理：①社區沙龍活動：調查患者周邊社區位置，醫院工作人員與社區醫院取得聯系，形成合作關系，醫院將患者個人信息轉入社區，與社區醫院共同聯辦社區沙龍活動，于活動前1 d微信通知患者，鼓勵患者積極參與，活動內容包括及疾病知識講解、現場指導患者學習血壓計、血糖儀等使用方式等，并邀請恢復良好患者，現身說法，分享自我管理方法、心理調節措施等，以增強患者戰勝病魔的信心，留30 min作為現場答疑時間，活動維持在2 h/次，1次/月。②康復護理：選取內關、膻中、膈俞、厥陰俞、神門等穴，以平補平瀉法進行針灸，使患者出現酸麻脹感為宜，留針30 min，由社區工作者上門護理，4～5次/周。（3）家庭護理：①情志護理：鼓勵家屬多陪伴患者，關注患者情緒變化，給予患者更多支持與關愛，如每天與患者一起看電視、聽戲曲、購物等；②日常護理：注意天氣變化，及時為患者增減衣物，晨起為患者準備蜂蜜水或白開水，防止患者便秘；③康復護理：以足三里、內關為主穴，心俞、至陽、膻中為配穴，另外，頭暈者以風池，高血壓者以三陰交，疼痛者以太陽穴，失眠者以神門為輔穴，采用捻、壓、按、點等手法進行按摩，力度以患者耐受為度，20 min/次，2 次/d，由社區護理人員指導家屬學習按摩手法，學會后由家屬執行完成。持續干預3個月。

1.4 觀察指標

（1）采用修訂版Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）評價兩組服藥依從性（Cronbach’sα=0.736），該量表共8個問題，分值范圍0～8分，評價標準：依從性好（8分）、依從性一般（6～7分）、依從性差（0～5分），將依從性好、一般納入總依從率。（2）采用冠心病自我管理行為量表（CSMS）評價兩組干預前后自我管理能力（Cronbach’sα=0.913），包含治療依從性管理（3項）、急救管理（3項）、疾病知識管理（5項）、生活管理（4項）、情緒管理（4項）、不良嗜好管理（4項）、癥狀管理（4項）7個維度，共27個條目，單項1～5分，滿分135分，分數與自我管理能力呈正相關。（3）采用健康促進生活方式量表（(health promoting lifestyle profile，HPLP）評價2組干預前后健康行為，包含壓力管理、人際關系、精神成長、健康責任、體育運動、營養6個維度，共48個條目，采用Likter 4級評分法，分值范圍48～192分，分數與健康行為呈正相關。（4）采用許昌市人民醫院自制UA疾病知識調查問卷評估2組疾病知識掌握度，包括用藥、飲食、運動、疾病基礎、危險因素控制等，滿分100分，評價標準：完全掌握（91～100分）、掌握（76～90分）、部分掌握（61～75分）、未掌握（0～60分），將完全掌握、掌握、部分掌握納入總掌握度。（5）采用西雅圖心絞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）評價2組干預前后生活質量（Cronbach’sα=0.709），包括心絞痛穩定狀態（stable ngina ectoris，AS，1項）、活動受限度（physical activity limitation，PL，9項）、心絞痛發作頻率（frequency of angina attacks，AF，2項）、疾病認知程度（disease awareness，DS，3項）、治療滿意度（treatment satisfaction，TS，4項）5個維度，共19個條目，標準積分=（實際分數－維度最低分）/（維度最高分－維度最低分）×100%，標準積分與生活質量呈正相關。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以()表示，行t檢驗，計數資料以（n，%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組服藥依從性比較

實驗組服藥依從率97.96%高于對照組81.63%（P＜0.05），見表1。

表1 2組服藥依從性比較（n，%）

2.2 2組自我管理能力、健康行為評分比較

干預前，2組CSMS、HPLP評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，實驗組CSMS、HPLP評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組自我管理能力、健康行為評分比較(，分）

表2 2組自我管理能力、健康行為評分比較(，分）

與干預前比較，*P＜0.05

?

2.3 2組疾病知識掌握度比較

實驗組疾病知識掌握度95.92%高于對照組75.51%（P＜0.05），見表3。

表3 2組疾病知識掌握度比較（n，%）

2.4 2組生活質量評分比較

干預前，2組AS、PL、AF、DS、TS維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，實驗組AS、PL、AF、DS、TS維度評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組生活質量評分比較(，分）

表4 2組生活質量評分比較(，分）

與對照組相比較，*P＜0.05

?

3 討論

3.1 基于HPEM模式的心臟康復延伸護理服務能提高患者服藥依從性及疾病知識掌握度

衛攀等[6]研究指出，患者服藥依從性與疾病感知呈正相關。UA屬于慢性進展性疾病，需要接受終身治療，而部分患者接受PCI手術后，自覺身體恢復狀況良好，而自主停藥或減藥，或長期堅持康復治療，使患者出現疲憊感，逐漸產生自我懷疑心理，喪失康復信心，而出現服藥依從性差等情況[7]。因此，增強患者疾病與用藥知識，增加患者疾病感知，可提高患者服藥依從性。本研究結果顯示，實驗組服藥依從性及疾病知識掌握度高于對照組，與吳瑕等[8]研究結論一致。原因分析為，基于HPEM模式的心臟康復延伸護理服務能使患者獲得綜合性、個性化護理方案，通過微信、沙龍活動等多種渠道對患者實施連續性護理干預，可增強患者疾病知識及疾病感知，明確自主停藥或減藥帶來的危害，聯合社區、家庭，發揮監督作用，確?；颊叻幰缽男?；另外，護理人員與家屬給予出院患者連續性的情感支持，能增強護患、親屬之間的感情，一定程度上有助于提高患者服藥依從性，邀請恢復良好患者，分享自身康復經驗，可起到榜樣作用，調動患者積極情緒，增強患者康復自信，提高患者自主服藥依從性[9,10]。

3.2 基于HPEM模式的心臟康復延伸護理服務可促進患者養成健康行為，提高自我管理能力及生活質量

人際關系、社會網絡等均可影響冠心病患者健康促進行為及生活質量[11]。薛崳丹等[12]研究發現，對冠心病患者實施心臟康復延伸護理，能提高患者自我管理能力，減少心絞痛發作頻率，可對患者預后產生積極影響。本研究將HPEM模式與心臟康復延伸護理相聯合應用至UA患者中，結果顯示，干預后實驗組CSMS、HPLP及SAQ各維度評分高于對照組，可見上述護理模式可幫助患者建立健康生活行為，提高其自我管理水平及生活質量?；贖PEM模式的心臟康復延伸護理綜合個體因素、社會及衛生服務等，開展醫院-社區-家庭的延伸護理模式，能有效解決醫院護患供需不均衡的問題，可使患者得到更加優質、全面的護理服務，能及時發現患者日常生活中存在的問題，并及時止損，通過開展沙龍活動等，不僅有利于患者提高人際關系，還可提高患者疾病知識，從而增強患者自我管理能力，促進患者養成健康生活方式。此外，基于HPEM模式的心臟康復延伸護理服務還解決了以往延伸護理內容簡單、形式單一等問題，充分利用社區、醫院及家庭資源，予以患者針灸、按摩等不同心臟康復護理，可有效營養患者心肌，建立側支循環，改善心臟供血能力，促進患者身體康復，改善預后，進而提高患者生活質量[13,14]。

綜上所述，基于HPEM模式的心臟康復延伸護理服務能提高UA患者服藥依從性、疾病知識掌握度及自我管理水平，促進患者養成健康行為，從而提高其生活質量。但本研究實施過程中發現，社區服務標準參差不齊，無法統一評估，且患者家屬也存在理解力偏差，對護理服務質量造成一定影響，因而，如何統一社區服務標準及強化家庭護理服務等問題，仍需更加深入的研究。