論《醫學心悟》便秘辨治特色

周 肸 孫 嫻 馬 莉

（南京中醫藥大學中醫學院·中西醫結合學院，江蘇南京 210023）

程國彭，字鐘齡，號恒陽子，為清代著名醫家。程氏將畢生醫術匯編成《醫學心悟》一書，本書在“大便不通”一節詳細探討了便秘的治則治法。該篇所載之方藥，正如《醫學心悟·醫門八法》[1]18所言：“但師古人用藥之意，而未嘗盡泥其方，隨時隨證，酌量處治，往往有驗?！北疚乃撝忝厥侵概疟憷щy，主要表現為糞塊在腸內停留時間過長，或排便費力，大便秘結不通，甚至排便周期明顯延長。筆者通過檢索《醫學心悟》中治療大便不通的原文，探析程氏治療便秘的思路與特色，現總結如下。

1 便秘之歷史沿革

《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）對于便秘的描述有“前后不通”“大便難”“后不利”“大便不利”等，《傷寒論》則以“不更衣”“大便難”等描述便秘癥狀。至宋金元時期，各醫家開始系統化地對便秘進行分類，李東垣在《蘭室秘藏》中以風燥、熱燥、陰結、陽結及年老氣虛津液不足區分“大便結燥”之證，朱丹溪則將便秘分為虛、濕、風、火、津液不足、氣結、寒等七類?！夺t學心悟》多處引用《內經》《傷寒論》及李東垣、朱丹溪之經典著述，將便秘的病因分為虛閉、實閉、熱閉、冷閉。

2 審證求因，分型論治

《內經》對大便不通的相關臟腑記載包括腎、大腸、小腸、脾、胃等，程氏遵《內經》之旨，并有所發揮，將便秘的病因病機歸納為以下4類。

2.1 腎虛精虧，氣血干枯 《素問·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰?！崩顤|垣[2]曰：“腎主五液，津液盛則大便如常?！倍憔赡I所主，腎精充足則大便正常，腎虛津虧則大便堅結難下?！吨T病源候論》[3]曰：“腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！背淌现赋?，虛閉以年高體弱者、長期臥床者或新產婦人最為常見。年高體弱者，多見陰液耗損，津竭血燥而致腸道滯澀，失于傳輸而致大便不通；或見于長期臥床者，久臥傷氣，氣虛無力推進腸腑運行，以致二便皆不能通矣；或見于新產婦人，產后陰血耗傷、津液不足，所以大便難解。程氏[1]192于“大便不通”一節中述：“若老弱人精血不足，新產婦人氣血干枯，以致腸胃不潤，此虛閉也?！敝倬爸赋?，對于此類便秘者，不可使用下法或汗法，若勉強為之則會導致津液內竭，大便更為難解。程氏宗前人之真義，指出此類便秘總以補法治之。

2.2 氣機阻滯，腑氣不通 《素問》將受承脾胃傳化物之大腸比喻為地道，大腸以通為用，其順暢與否和五臟六腑的氣機運行密切相關。若氣機阻滯，腸胃不通，則傳化失常。故氣機阻滯、腑氣不通是便秘發生發展的關鍵因素?！端貑枴び駲C真臟論》中稱脾為孤臟，書中言：“其不及，則令人九竅不通?！薄夺t學心悟·第三卷·大便不通》[1]192曰：“如陽明胃實……不大便者，實閉也，小承氣湯下之?！薄秱摗氛J為陽明病之病位在胃與大小腸，胃氣實者則閉物，胃氣虛者則閉氣。小承氣湯和大承氣湯皆治陽明腑實證。但是，小承氣湯證之便秘較輕，仲景多以“大便硬”來描述，故小承氣湯重在通腑，病機特點是氣滯明顯，而實邪結聚較輕，臨床以“潮熱、譫語、手足濈然汗出”與“不大便”二癥共見之。故此大便不通者，多以津液外出過度為主要表現。辨證時應注重二便之間的關系，以“小便數，大便因硬”[4]210為衡量標準，通過小便的情況來判斷大便的堅硬程度。同時，確立了“小便利，屎定硬，乃可攻之”[4]195的治法。

2.3 外感燥邪，大腸津虧 程氏[1]192指出：“熱閉者，口燥唇焦，舌苔黃，小便赤，喜冷惡熱，此名陽結?！标P于陽結與陰結的分類首見于《傷寒論》，陽結者具有外向、發散的特征，表現為“脈浮而數，能食，不大便”，其病機屬外邪侵襲，入里化熱，致燥熱內結，腸道干燥。仲景有言：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約”[4]217，肺、脾、胃均可導致大腸燥熱，大便不通。大腸主津，脾津不足，難以敷布于大腸而致燥屎難下。肺為嬌臟，肺氣化津為水之上源，可滋灌大腸，使大便成形易出；若燥邪犯肺，則清肅之氣不能下行于大腸，使大便閉結，或肺經之火移于大腸，也可致大便燥結。

2.4 陽氣虛衰，陰寒內生 《醫學心悟·第三卷·大便不通》[1]192載：“冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，此名陰結?！标幗Y為機體外感寒邪，因無力溫化致陰寒內盛，導致“脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬”。陰結者以內向、靜止為特征，因寒濕收引凝滯、陽氣不舒而致大腸無力傳導糟粕下行。大便難解還與陽明中寒、中陽虛損有關，若腎之陽氣虛弱則易引起“冷秘”。程氏明確指出此類便秘當用溫法，不能盲目使用攻下之法。

3 從因論治，方隨法出

程氏對于腎虛精虧之便秘，采用補法為主，治以培補氣血、潤澤大腸；對于氣機阻滯之便秘，采用下法為主，治以瀉下通腑、蕩滌實邪；對于外感燥邪之便秘，采用清法為主，治以滋陰清熱、潤燥通便；對于陽氣虛衰之便秘，采用溫法為主，治以溫中健脾、通陽理氣。

3.1 培補氣血，潤澤大腸 腎主二便，惡燥，若津液干枯，則大便秘結，治療應緩緩潤之。程氏治療虛閉多以補法為主，無論氣、血、陰、陽之虛均可采用補法，“假如陽虛不補，則氣日消；陰虛不補，則血日耗”[1]37。大虛之證，外似有余，內實不足，不可用苦寒瀉火之類，以免犯虛虛實實之戒。李杲在《蘭室秘藏·大便結燥論》[2]中指出：“年老氣虛，津液不足而結燥者?！豢梢桓庞冒投?、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚?！睂嵶C亦不可用補法，即便病家本體素虛，病勢方張，亦不可輕易用補法，以免閉門留寇。

《醫學心悟》中治療虛閉常用“四物湯加松子仁、柏子仁、肉蓯蓉、枸杞、人乳之類以潤之，或以蜜煎導而通之。若氣血兩虛，則用八珍湯”[1]192。程氏[1]192告誡道：“凡虛人不大便，未可勉強通之?！c潤劑，積久自行?！贝颂幱盟奈餃?、八珍湯皆屬于補法，而古人運用補法，補必有瀉，補正必兼瀉邪，邪去則補自得力，如補中益氣湯中用人參、黃芪，必用陳皮開之。但運用補法治療大便不通重在分氣血、辨寒熱，如血虛者用四物湯，氣血兩虛者用八珍湯。血虛則腸道失養而干澀，氣虛無力推動腸內糟粕下行而致秘結，應培補氣血、潤澤大腸，切不可勉強通之。五臟亦有正補之法，或相生而補之之法?！峨y經·十四難》曰：“損其肺者，益其氣……損其脾者，調其飲食、適其寒溫……損其腎者，益其精，此正補也?！庇秩缒I虛者補肺，金生水也，此相生而補之耳。由此可見，大便不通亦可通過肺、腎同調以增效。

3.2 瀉下通腑，蕩滌實邪 《醫學心悟·醫門八法·論下法》載：“病在里，則下之而已”[1]22，“結糞如磊石在內，所進湯水不能滲入……宜急下之”[1]80，程氏以小承氣湯下之來治療陽明胃實之氣機阻滯、腑氣不通。程氏記載小承氣湯以大黃三錢（酒洗）為君，大黃酒洗后，有行氣發散止痛之功，此中用意重在發揮大黃瀉下攻積的作用，特別是對于便秘伴有肛門腫痛者有較好療效。

在下法的運用中，程氏承襲仲景之理論，總結了大便難應急下的適應證：“少陰病，六七日，腹滿不大便者”，“陽明病，譫語不能食，胃中有燥屎也”，“陽明病，發熱汗多者”，“少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者”，“傷寒六七日……無表證，大便難者”，皆宜急下之[1]22。若失時不下，勢難挽回矣。

程氏對雖有便秘之癥，但禁用下法的情況也進行了歸納。如傷寒表證未罷或病邪入里未結實者，均不可下，下之則成結胸或痞氣；陰結者、高年血燥者、新產血枯者、病后亡津液亡血者的大便不行或日久不大便，亦不可使用下法。對于體虛羸弱之人，即使氣機阻滯、腑氣不通，亦不可單用下法，應配合使用清法、潤法、導法或少少微和之法。若患者不耐攻伐可攻補兼施，或配合人參、當歸、白術、黃芪之類維護正氣。尤其是雜證之中老人、久病之人、新產婦見大便不通之癥，以東垣之通幽湯、丹溪之四物湯加人乳、枸杞子、肉蓯蓉等滋潤之品治之。

程氏使用下法還常通過辨病邪之淺深選擇不同的劑型。病邪深者，選用湯劑蕩滌腸胃，推陳致新。如痞、滿、燥、實兼見者用大承氣湯無疑；若只見痞、滿、燥而未見實者，可將大承氣湯去芒硝易為小承氣湯，以免耗傷下焦陰血；若僅見痞、滿而未見燥、實者，只用瀉心湯。病邪淺者，可用丸劑緩下之，丸劑雖發揮療效緩慢，但藥力持久。如因冷食致腹痛、大便不通者，可用目見丸；因熱食見大便難下者，可用三黃枳術丸。

程氏還告誡醫家切勿畏懼使用下法，對于下法的使用貴在辨證準確，若得其要領，用之得當，必有佳效。

3.3 滋陰清熱，潤燥通便 程氏[1]31曰：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之”，此與《內經》所述“熱者寒之”之治法相符。程氏治療燥熱之便秘“宜用清藥及攻下之法，三黃枳術丸主之”[1]192。程氏效東垣為法，見腹痛大便不通者，選用三黃枳術丸，如“消熱食，除積滯。腹痛拒按，便閉溺赤，名曰陽結，宜用本方”[1]161。臨床使用清法治療燥熱之便秘時往往會存在“不當清而清之誤也”[1]32，如陰盛格陽之假熱證見數日不大便者，若誤投涼藥，常常療效欠佳。

辨外感內傷之病因是清法使用的重要依據。外感為實，內傷為虛，病因不同，治法亦有天地之差。外感實火，為有形之火，是后天之火，治以涼為清；內傷之火，為虛火，是先天之火，治以補為清，是以壯水之主，以制陽光。程氏[1]33指出：“大抵清火之藥，不可久恃，必歸于滋陰?！狈治銎湓蛉缦拢呵宸ǖ氖褂觅F在量其人，對于體壯或實熱之證，清之可稍重，滋水以治之；若本體素虛，或病后、產后即有熱證，只可少少用之，強調更應滋陰。不及猶可以再清，太過則寒生矣。

程氏對于再清之法，以補腎陰為主，常常于滋陰之法中加入升麻類藥物。升麻具有升陽舉陷之功，是治療氣虛下陷常用之品。然于瀉火或通塞等方中加入升麻類藥看似有悖常理，實則配伍精當。分析原因如下：治療燥邪入里傷陰之便秘時，于苦寒清瀉藥中加入升麻類藥，升散上行又兼清熱，取“火郁發之”之意。同時，滋陰類藥大多趨向沉降，微微加入升提之品，可起到“舉而升之”的目的，使全方能夠更好地下達通降。張景岳所創之濟川煎采取“欲降先升”之法以通下竅，主治老年腎虛便秘，方中以溫腎填精潤腸藥為主，稍加升麻以升清陽，此曰“清陽得升，濁陰得降，且有欲降先升之妙”。汪昂在《醫方解集》中形容治療便秘之通幽湯為于“留者攻之”中“加升麻者，天地之道，能升而后能降”[5]。程氏宗其法，以升助降，故能使全方的藥力更為迅猛。值得注意的是，升提藥劑量從輕不從重，藥味宜少不宜多，否則會致升騰之效太過。另外，程氏還提出滋陰之法中應加入人參、茯苓、黃芪、白術之類以開胃扶脾，恢復元氣。

若見熱邪夾雜他邪者，程氏提倡或散、或滲、或下而清之，是謂“開鬼門，清凈府，除陳莝是也”[1]32。燥熱所致之便秘，程氏通常擇潤而清之，以通大便?？v觀《醫學心悟》全書，程氏治療燥熱之便秘，總以清法配合補法或下法共同施治，很少單獨用之。

3.4 溫中健脾，通陽理氣 程氏治療冷閉采用溫中健脾、通陽理氣之法，“溫者，溫其中也”[1]58。程氏認為，素體陽虛無火之人感寒，宜重用溫劑，多服亦可無傷，否則不足以驅寒外出。若平素火旺或不喜辛溫或陰虛失血感寒者，溫藥不必盡劑，中病即止，否則過熱而致生熱。若體虛感寒，則溫補兼施；若寒而不虛則專用溫藥，不必兼用補法。發病時節不同，治療亦有差異，盛夏時節溫劑宜輕，隆冬時節溫劑宜重，但又不可過分拘泥于時節。

冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，宜用溫藥而兼潤燥之法。程氏認為，寒邪是六淫外邪中最易侵襲人體的邪氣，寒邪“若不由表入而直中陰經者……法當溫之”[1]34，里寒證是溫法的主要適應證。對于冷閉而言，中寒便秘應溫而下之，脾土居中焦有一分陽，便能消一分水谷。冷閉患者多為寒客中焦，脾之消谷無力，升清受損，大腸不能傳化，而致糟粕內停，予理中湯溫之，散陽結，調升降。程氏指出，同為溫法而存在程度之輕重。理中湯中所用之人參、白術為和平之性，是為溫存之溫，似春日煦煦是也；而干姜有辛辣之性，為溫熱之溫，似夏日烈烈是也。故溫藥不宜太過，病退則止，不必盡劑，以免生熱。

4 結語

程氏繼承《內經》《難經》之精髓，效丹溪、東垣之法，師古而不泥古，具有獨特的辨治經驗?！夺t學心悟》中所載治療大便不通的條文，其中多首方劑如小承氣湯、理中湯等至今仍在沿用，而治療虛人不大便所使用的四物湯及滋潤藥中加升麻類藥物也在臨床實踐中屢試屢驗。這些方劑使用背后的下法、溫法、清法、補法也為臨床辨治便秘提供了更多的思路，值得進一步研究。