腎移植術后微小病毒B19 復發感染診療分析

代林睿，王曉輝，陳松，鄒志宇，侯軼博，張偉杰，昌盛

（1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植研究所，器官移植教育部重點實驗室，國家衛生健康委員會器官移植重點實驗室，中國醫學科學院器官移植重點實驗室，湖北 武漢430030；2.河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科，河南 洛陽 471003）

腎移植受者由于免疫力低下，容易伴發各種感染。受者感染微小病毒B19（human parvovirus B19，HPV-B19）后主要的臨床表現為純紅細胞再生障礙性貧血（pure red cell aplasia，PRCA），若不加以重視將會引起嚴重的貧血，甚至移植腎功能的丟失［1-2］。近些年，國內外關于HPV-B19 的報道逐漸增多，其傳染性強、易復發的臨床特點也逐漸得到重視，但國內外鮮有關于復發病例的報道。本研究回顧性分析了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植中心自2020 年6 月至2022 年5 月期間8 例腎移植術后感染HPV-B19 且復發的病例，并對其診療方案及療效進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植中心自2020 年6 月到2022 年5 月期間接受同種異體腎移植術受者中，有37 例受者出現HPV-B19 感染且有8 例受者出現感染復發，復發率為21.6%（8 例/37 例）。8 例受者中有男性7 例，女性1 例，平均年齡為（38.9±10.6）歲，術前診斷均為慢性腎功能不全尿毒癥期，且均為接受尸體腎移植受者。8 例受者初次感染HPV-B19 平均時間為移植術后（36±19）d，復發平均時間為移植術后（135±67）d，相鄰兩次復發時間間隔中位數為〔62（39，83.5）〕d。

8 例受者均為首次接受同種異體腎移植術，術前群體反應性抗體（penal reactive antibody，PRA）陰性，供受體血型相同，受者術前無發熱及嚴重貧血狀況。8 例受者中5 例術后移植腎功能恢復良好，3 例發生移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）。誘導治療使用抗人T 細胞兔免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulinfresenius，ATG-F）者5 例，使用巴利昔單抗、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白和抗人T 細胞豬免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte porcine immunoglobulin，p-ALG）者各1 例。所有受者初始免疫抑制維持方案均為他克莫司（tacrolimus，Tac）+嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+醋酸潑尼松（prednisone，Pred），根據血藥濃度調整他克莫司劑量（表1）。

表1 8 例腎移植術后HPV-B19 感染且復發受者臨床資料

1.2 臨床癥狀：8 例受者首次感染及復發時均表現為無明顯誘因的進行性血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降，伴有不同程度乏力、疲憊、頭暈、惡心、面色蒼白，以及無明顯誘因的發熱，熱型及發熱溫度不固定（體溫波動為38.2 ～ 39.4℃）。所有受者均未出現關節痛、皮疹、器官侵入性損害等其他特異性癥狀及體征。

1.3 HPV-B19 感染診斷標準：腎移植受者出現進行性Hb 下降時，排除出血、缺鐵、溶血、藥物性骨髓抑制等原因，常規治療后效果不佳，經酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）方法檢測血清特異性IgM 為陽性及實時定量聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）檢測HPV-B19 DNA 為陽性時，可診斷為HPV-B19感染。若高度懷疑HPV-B19 感染而血清學和血清PCR 檢驗陰性時，應進行骨髓組織學檢查及骨髓細胞學檢查（原位雜交或免疫組化染色等），結果提示為PRCA 時確診感染［3］。也可輔助檢查葉酸、維生素B12、血清鐵代謝水平、鐵蛋白、直接Coombs實驗及外周血網織紅細胞計數、分類、比例等來觀察受者整體貧血情況。本組病例以治療后觀察2 周Hb 趨于穩定或檢測HPV-B19 DNA 為陰性后，再次出現無明顯誘因Hb 進行下降伴復查HPV-B19 DNA為陽性作為復發診斷標準。8 例受者中有5 例出現1 次復發，2 例出現2 次復發，1 例出現4 次復發。

1.4 治療方案：如表2 所示，在確診為HPV-B19感染后首先采取單獨隔離病房治療并做好消毒措施［4］。早期轉換免疫抑制劑治療方案，其中3 例在首發或復發后早期將Tac 轉換成環孢素（cyclosporin A，CsA），5 例在首發或復發后早期將MMF 轉換成雷帕鳴（rapamune，Rapa）或咪唑立賓（mizoribine，MZR），2 例在復發后直接停用MMF，并降低免疫抑制劑劑量。貧血嚴重者〔血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜70 g/L〕及時給予靜脈輸注懸浮紅細胞治療，以緩解受者貧血癥狀，保證生命體征平穩。在給予上述治療措施的同時補充鐵劑、葉酸、促紅素等造血原料或口服羅沙司他、升血調元顆粒、健脾生血片等治療貧血的藥物。所有受者確診后均及時給予靜脈注射丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin G，IVIG）抗病毒治療。在首發及復發使用IVIG 治療過程中，IVIG 平均使用劑量分別為（327.7±60.5）mg/（kg·d），持續6 ～ 11 d 與（345.0±43.2）mg/（kg·d）， 持續8 ～15 d，IVIG 的使用總劑量平均值分別為（158.6±34.4）g 與（231.8±50.0）g。治療過程中7 d 復查1 次HPV-B19 DNA 及HPV-B19 IgM，若HPV-B19 DNA 依舊為陽性且Hb 不回升，適當增加IVIG 給藥天數［5］。停用IVIG 治療暫無統一標準，因為存在持續性HPV-B19 DNA 陽性的情況，所以PCR 檢測對IVIG 療效評估暫無法評估，但在未輸血或使用改善貧血藥物等情況下Hb 穩定回升至穩定且接近正常水平時，可被考慮為停止使用IVIG 的標準［6］。1 例受者在復查HPV-B19 DNA 時其結果提示為陽性，但其Hb 并沒有明顯降低趨勢，因此未做特殊處理，定期復查。2 例受者分別在首次感染和復發感染時僅給予輸血、改善貧血藥物（口服鐵劑、葉酸片或羅沙司他）、更換免疫抑制方案的治療方法，貧血也得到改善，復查HPV-B19 DNA 轉陰。所有受者在復發時的治療措施與初發時基本一致。值得注意的是，復發時再次使用靜脈注射IVIG，對HPV-B19 感染依然有效，并可以鞏固治療效果［7］。

表2 8 例腎移植術后HPV-B19 感染且復發受者治療情況

1.5 統計學處理：應用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）或百分比（%）表示，不符合正態分布采用中位數（四分位數）〔M （QL，QU）〕 表示。計數資料統計描述采用頻數表示。

2 結 果

2.1 實驗室檢查結果及預后：所有8 例受者在術前檢查未發現嚴重貧血，網織紅細胞及鐵蛋白、鐵代謝水平正常。在感染時實驗室檢查結果提示，Hb呈進行性下降，治療前Hb 最低值平均為（62.2±21.1）g/L，網織紅細胞計數嚴重偏低，血清鐵、鐵蛋白水平高于正常，不飽和鐵結合力、總鐵結合力及轉鐵蛋白低于正常水平。在經歷2 周以上治療后，Hb 水平均恢復到100 g/L 以上，網織紅細胞計數及百分比高于正常水平，最后一次復發治療后3 個月、6 個月及1 年的Hb 平均值分別為 （143.9±19.6） g/L、（139.4±23.3）g/L 及（136.8±12.0）g/L（表2）。所有受者移植腎功能均未受明顯影響，血清肌酐維持在穩定水平（圖1）。

2.2 HPV-B19 血清學及血清PCR 檢測：8 例受者均在Hb 進行性下降時期急查血清HPV-B19 抗體及核酸檢測。初次感染及復發時均提示IgM 抗體與HPV-B19 DNA 陽性。病例2 在第2 次及第3 次復發治療后復查HPV-B19 DNA 為陽性，但檢測IgM 抗體均轉為陰性。其余受者在治療后2 周復查HPV-B19 DNA 均轉為陰性。

2.3 骨髓組織學檢查及骨髓細胞學檢查：2 例受者接受骨髓穿刺活檢，明確診斷為PRCA。骨髓細胞學檢查提示：骨髓增生明顯活躍，中性粒細胞部分胞漿內有毒性顆粒。紅系統增生，巨核系統成熟障礙（圖2A、圖2B）。骨髓組織學檢查提示：骨髓增生明顯活躍（70%），粒紅比偏低，紅系統比例偏高，以中晚幼紅細胞為主（圖2C、圖2D）。

3 討 論

HPV-B19 對人體紅系細胞具有特殊親和力和嗜性。HPV-B19 主要感染腎移植術后受者骨髓中的紅系祖細胞，并在其中復制增殖，最終導致紅系祖細胞破壞，引起PRCA［8］。PRCA 為腎移植術后受者感染HPV-B19 的主要臨床表現，且在復發時依舊作為主要臨床表現。若腎移植術后受者出現無明顯誘因的Hb 進行性下降，網織紅細胞計數降低，伴有不規律發熱，且排除溶血、出血、藥物性骨髓抑制等原因，通過常規對癥治療但貧血癥狀未見明顯改善時，可高度懷疑HPV-B19 感染導致的PRCA。

目前尚無腎移植術后HPV-B19 感染導致PRCA確診的金標準。本中心以腎移植術后受者出現無明顯誘因的Hb 進行性下降，并結合ELISA 法檢測血清特異性IgG、IgM，以及PCR 定量檢測HPV-B19 DNA 等方法診斷HPV-B19 感染。有條件者可結合骨髓穿刺活檢以進一步確診HPV-B19 感染導致的PRCA。HPV-B19 感染致PRCA 的特異性骨髓象為胞漿內有毒性顆粒且紅系抑制［9］。當感染HPV-B19受者Hb 逐漸回升并趨于穩定時，可認為治療有效并結束此次療程。當結束療程后再次出現Hb 進行性下降或檢測HPV-B19 DNA 為陽性時考慮感染復發。通過對本組8 例受者網織紅細胞長期監測發現，在HPV-B19 早期急性感染階段，網織紅細胞計數和比例明顯降低，在通過一個療程IVIG 治療后其網織紅細胞多高于正常水平。

雖然HPV-B19 被認為是在初次感染治療后可被清除，但研究表明，HPV-B19 DNA 可能在腎移植術后受者體內保持潛伏狀態，或以低水平復制方式持續存在。而且，難以區分持續性感染的再激活和再感染。需要強調的是，這兩種情況在免疫功能低下的個體中均是可能的［10］。HPV-B19 DNA 陽性并不代表病毒具有復制能力，也不能證明該受者處于急性感染階段。檢測到HPV-B19 DNA 可能代表殘余DNA 被動地從組織釋放到血液中，此時并沒有發生主動的病毒復制過程［11］。病例3 受者在首次復發時，Hb 逐漸升高并趨于穩定（最高達172 g/L），但復查HPV-B19 DNA 持續陽性，因此考慮可能為HPV-B19 DNA 被降解釋放入血而非急性感染期。但關于在腎移植受者重度免疫抑制時，究竟是感染的再激活，還是再次感染，目前尚無統一的判斷標準［10］。有研究表明，腎移植受者在移植后接受T 細胞耗竭抗體誘導時，體液免疫反應不足，持續性HPV-B19 病毒血癥可能持續存在，復發感染也更為常見［8，12-13］。

移植術后HPV-B19 感染的治療目前尚無統一方案，亦未發現靶向HPV-B19 的特效抗病毒藥物［13］， 多以IVIG 治療〔400 mg/（kg·d），5 d〕，并輔以調整免疫抑制方案，降低免疫抑制強度為主。本中心以靜脈注射IVIG 〔400 mg/（kg·d）〕，連續（7 ～ 14）d 作為主要對癥治療措施，依據病情變化調整用藥天數及劑量。本組8 例復發感染受者對該治療方案依舊有效。采用轉換為骨髓抑制作用弱的免疫抑制方案，以及降低免疫抑制強度也成為配合IVIG 治療的有效方法之一［14］。對于合并嚴重貧血受者，我們采取輸血并配合其他改善貧血藥物治療方案，以使受者Hb 盡早恢復至接近正常水平并趨于穩定。對于HPV-B19 感染復發的移植受者，建議以足量的IVIG 初始劑量進行治療，雖然治療費用會增加，但這將有助于限制復發［15］。如果對第1 個IVIG 療程后無反應或者復發的受者可以增加IVIG 使用天數。盡管按著標準流程治療HPV-B19 感染，但其復發率依舊很高，有研究表明在接受總劑量≤2 g/kg或＞ 2 g/kg 的IVIG 治療后，HPV-B19 的復發率并沒有差異且目前還沒有研究表明預防性地額外的使用IVIG 療程來預防復發［8］。研究表明，HPV-B19感染階段應避免使用促紅細胞生成素類藥物，主要原因與其可能參與HPV-B19 復制過程并引起IVIG抵抗有關［16-17］。

對于腎移植術后感染HPV-B19 受者來說，將IVIG 作為基本治療方法的同時采取轉換免疫抑制劑或降低免疫抑制強度的治療方法可以提高整體治療效果，甚至減少復發可能。Tac 的使用可能會增加HPV-B19 的感染且導致骨髓功能減弱，將Tac 轉換為CsA 后不僅能提高受者免疫功能同時也有助于骨髓功能恢復，所以常推薦出現感染時將Tac 轉換為CsA［18-19］。因為MMF 有骨髓抑制作用，而MZR 不僅具有抗病毒作用，且與MMF 相比，其在抗排斥反應與對受者長期生存率方面并無明顯差異，所以常規推薦減少MMF 使用或將其轉換為MZR［20-21］。此外，本研究中有受者將MMF 轉換為Rapa，同時聯合半量Tac 方案，從而降低Tac 及MMF 所導致的不良反應及毒不良反應。本中心在轉換及減量免疫抑制劑的同時檢測受者淋巴細胞功能，上述將Tac 轉換為CsA、或將MMF 轉換為Rapa 或MZR 的受者均未發生排斥反應，甚至有2 例受者直至停用MMF 后HPV-B19 的復發才停止。上述病例中首次發病時未轉換免疫抑制劑、僅降低免疫抑制劑強度，可能是導致復發及療效不佳的原因之一，受者復發后及時進行免疫抑制劑的轉換以避免復發。

腎移植受者因早期大量應用免疫抑制劑，免疫功能缺陷或低下，不能產生有效的免疫應答，使得其成為HPV-B19 易感且容易復發的人群。有文獻指出，在靜脈注射免疫球蛋白治療的受者中，復發率為23.2%。復發率定義為治療結束后癥狀和體征的再現［22］。研究表明，腎移植術后感染HPV-B19導致PRCA 受者的HPV-B19 DNA 拷貝數在高劑量IVIG 治療1 ～2 周后下降，伴隨著Hb 水平恢復到正常。然而HPV-B19 DNA 拷貝數可在治療下降后出現再次升高，伴隨PRCA 癥狀出現時考慮HPV-B19 感染復發，若不及時診療，甚至會發展為HPV-B19 DNA 持續陽性，轉為病毒持續狀態進而表現為慢性貧血。因此，應延長對這些受者的治療并密切監測HPV-B19 DNA 拷貝數，重視對有HPV-B19 感染病史受者的術后隨訪［23］。建議HPV-B19 感染結束治療后，1 周測定1 次血常規及網織紅細胞及HPV-B19 DNA，后續根據Hb 情況來調整監測時間間隔以預防HPV-B19 復發。另外，HPV-B19 主要通過呼吸道、飛沫傳播，治療結束后應格外注意發生再次感染，戴口罩、勤洗手便是預防感染和復發的有效途徑之一［24］。因此，對感染HPV-B19 的受者及其家屬的宣教指導顯得尤為重要。目前抗HPV-B19 疫苗已在研究，對腎移植受者來說有較大意義［25］?？偟膩碚f，HPV-B19 反復感染時既往治療方案依舊有效，且對移植腎功能影響較弱，總體預后表現良好。