單側PKP 治療老年椎體壓縮骨折骨水泥灌注量及椎體內分布的臨床療效分析

嚴越茂，李世平，張海軍，肖建勇，李培浩，鄒志勇，任輝

椎體后凸成形術（PKP）已廣泛用于治療骨質疏松性脊椎壓縮骨折（OVCF）。作為一種微創療法，PKP 通過球囊擴張對壓縮椎體進行減壓從而主動矯正椎體畸形，可快速緩解頑固性疼痛和恢復脊椎功能［1］。值得注意的是，不斷有研究表明骨水泥在椎體中的分布差異會影響其生物力學特性，從而影響治療效果［2］，骨水泥分布與疼痛或功能改善之間存在相關性，例如PKP 單側注射會導致骨水泥分布不均鄰近椎體新的骨折和PKP 術后疼痛無法緩解［3］；緊密堅實的骨水泥填充模式比海綿狀填充模式更容易導致相鄰節段的骨折［4，5］；骨水泥彌散性好和分布對稱能形成更均勻的生物力學平衡［6］。然而，目前對骨水泥的分布情況、注入后匯合模式以及骨水泥的分離存在爭議，也沒有固定的標準進行精確的評估。為此，本研究對PKP 術后椎體壓縮骨折患者椎體內的骨水泥不同分布狀態對患者治療的影響進行分析，旨在為臨床治療此類疾病提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2019 年9 月至2022 年9 月期間在河源市源城區人民醫院接受PKP 治療的OVCF 患者。共選擇60 例患者入組，依據術后患者骨水泥分布位置分為呈偏心性分布組（n=31例）和中心性分布組（n=29 例），兩組一般資料差異比較不具有統計學意義（P>0.05）（見表1）。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者的圍手術期參數

納入標準：①胸椎或腰椎單椎體新鮮壓縮性骨折，椎體壓縮程度<75%；②年齡≥65 歲，骨礦物質密度（BMD）檢查確定患有骨質疏松癥；③伴有急性椎體骨折相關腰背痛；④既往未接受過PKP。排除標準：①外傷性壓縮性骨折、骨腫瘤或結核引起的病理性椎體壓縮骨折；②繼發性骨質疏松癥患者；③既往接受過椎體成形術、胸部或腰椎手術的患者；④術后發生全身或局部感染的患者，合并肺、肝、腎功能障礙或合并有自身免疫性疾病患者，長期使用激素的患者；⑤臨床資料不完整。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

手術方法：所有患者均接受局部麻醉，取俯臥位，對穿刺點進行常規鋪巾消毒，于C 型臂下確定患者穿刺點。首先從一側置入穿刺針，在C 型臂下觀察透視位置滿意后，作一長約0.5 cm 的切口，將穿刺套管置入后，在透視下將穿刺針與椎弓根外上緣對準，隨后拍攝側位X 線片，沿椎弓根方向外延20°~40°緩慢鉆入，側位透視下顯示針尖與椎弓根后緣對準，這時正位透視顯示針尖與椎弓根內側壁對準，由側位片透視下輔助隨后緩慢鉆入針尖，待針尖到達椎體前3/4 處時進行正位X 片拍攝，行單側穿刺。拔出針芯后將球囊置入行擴張操作，椎體復位后將球囊緩慢推出，緩慢推注預先調好的骨水泥，推注的同時觀察骨水泥分布狀況，待骨水泥變硬后拔出套管，縫合切口。

隨訪及分組方法：所有患者術后第1 日均復查CT 與X 線，觀察骨水泥分布形態，包括偏心性分布組和中心性分布組。所有患者均展開為期12個月的隨訪工作，隨訪方式以門診復診為主，包括CT 等結果。

1.3 觀察指標

基本資料：比較兩組年齡、性別、體質量指數（BMI）、骨密度、骨折水平及骨折類型。圍術期參數：比較兩組手術時間、失血量、住院時間及骨水泥注射量。疼痛狀況：分別于術前、術后1 周、術后6 個月及術后12 個月使用視覺疼痛模擬量表（VAS）對兩組患者疼痛狀況進行比較。日常生活能力：分別于術前、術后1 周、術后6 個月及術后12 個月運用Oswestry 功能障礙指數（ODI）進行評價。評價內容包括生活自理、社會生活、疼痛強度等10 項內容，每項內容得分0~5 分，總分=（各項得分總和/5×回答問題數）×100%，得分越高表明日常生活能力越差。椎體后凸角度（Cobb 角）：分別于術前、術后1 周、術后6 個月及術后12 個月對兩組Cobb 角進行記錄。在患者X 片中骨折椎體上緣與下緣分別作一橫線，作出兩橫線的垂線，兩線相交的角度即為Cobb 角，角度越大則壓縮程度越嚴重。椎體前緣高度：分別于術前、術后1 周、術后6 個月及術后12 個月測量兩組患者傷椎前緣高度（AVH）并進行比較。并發癥：記錄兩組患者隨訪期間繼發椎體骨折、骨水泥滲漏及神經損傷發生狀況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 骨水泥偏心分布組和中心分布組的基本資料

兩組年齡、性別、BMI 等基本資料比較差異不具有統計學意義（P>0.05）。

2.2 偏心分布組和中心分布組的圍手術期參數

兩組手術時間、失血量、住院時間、骨水泥注射量及并發癥發生率比較差異不具有統計學意義（P>0.05）

2.3 臨床結果

兩組間術前VAS、ODI、Cobb 角和AVH 差異均不具有統計學意義（P>0.05）。術后VAS：術后1周、術后6 個月及術后12 個月兩組VAS 得分均降低，但觀察組得分低于對照組，差異比較具有統計學意義（P<0.05）。術后ODI：術后1 周、術后6 個月及術后12 個月兩組ODI 指數均降低，且觀察組各時間點ODI 指數均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。術后Cobb 角：術后1 周、術后6 個月及術后12 個月兩組Cobb 角均降低，且觀察組各時間點Cobb 角均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。術后AVH：術后1 周、術后6 個月及術后12 個月兩組椎體前緣高度均上升，且各時間點觀察組椎體前緣高度均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后臨床結果（±s，%）

表3 兩組患者術后臨床結果（±s，%）

注：與術前比較，a P<0.05；與術后1 周比較，b P<0.05；與術后6 個月比較，c P<0.05

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3 討 論

OVCF 患者的治療目標是恢復活動能力、減輕疼痛和避免新的骨折。作為一種常見而有效的治療方法，PKP 能快速而持久地緩解OVCF 的疼痛，避免了骨質疏松患者因內固定手術導致螺釘松動和脫落風險。本研究結果顯示PKP 手術創傷小、緩解疼痛快的特點，同時還具有矯正Cobb 角和椎體高度，具有較低的并發癥以及較短的住院時間。盡管骨水泥的分布是外科醫生在操作過程中可以控制的因素，但在PKP 手術過程中很難確保骨水泥在椎體內的均衡分散，結果產生多種骨水泥分布類型，這種分布差異會影響病椎的生物力學特性從而影響治療效果。本研究結果顯示PKP 中所有的骨水泥分布模式都能緩解疼痛，但骨水泥的偏中心分布可延緩患者疼痛減輕進程，影響患者生活質量。

骨水泥在椎體內的對稱分布一直是關注的問題。骨水泥分布在上終板下方、下終板上方和椎體中部相比，骨水泥分布在上下終板周圍的患者再壓縮的發生率明顯較低；與骨水泥分布在椎體中部相比，骨水泥分布在上下終板周圍的患者發生再壓迫的風險較低［7］。在雙側穿刺PKP 時，骨水泥一般呈“H”型分布，這樣能更好地維持椎體的雙側生物力學平衡［8］。然而，在進行單關節PKP 時，骨水泥多呈“O”型分布，會增加弱側再受壓的風險［8］。骨水泥分布不對稱不僅更容易導致傷椎骨折，而且還會增加發生臨近椎體骨折的風險［8，6］。當椎體內骨水泥填充不均勻時，往往一側比另一側多，導致鄰近椎體的彈性模量不均勻，最終可能導致臨近椎體骨折［7，9］。有研究認為，BMD、骨水泥椎間盤滲漏和偏中心分布的骨水泥量/椎體體積比（LSBCV/VBV）是鄰近椎體骨折的獨立風險因素［10］。骨水泥的黏度也影響著PKP 手術效果，高黏度骨水泥可能更有利于降低骨水泥滲漏的風險。另外，椎體骨折間隙中的血腫和損傷2 周后的纖維修復組織會阻礙骨水泥的分散［11］。骨水泥在椎體中的分布與術后椎體再壓縮的發生有關。當骨水泥同時分布在上下終板周圍時，由于壓力作用在上下終板上，而上下終板的硬度更高，因此可以提供更好的垂直支撐［7］。

雖然單側穿刺PKP 與雙側PKP 相比，手術時間更短、X 射線照射次數更少、骨水泥用量更少，兩者在短期和長期臨床結果及并發癥方面沒有明顯差異。不過，就修復率而言，雙側PKP 要高于單側PKP［12］。至于哪種方法更適合治療OVCF，目前尚無定論。國內鐘睿等［13］研究認為，PKP 治療OVCF 中，單側彎角入路、單側經椎弓根入路、單側斜行入路、雙側經椎弓根入路的方法能有效地恢復傷椎的高度、強度及總體剛度，而單側彎角入路、雙側經椎弓根入路能均衡地恢復傷椎雙側剛度。

本研究結果表明，骨水泥呈中心型分布更有利于緩解患者術后疼痛，改善患者生活質量，促進骨折恢復。不同骨水泥分布狀態產生的生物力學作用不同，偏心型分布為團狀，與病椎骨質為點狀接觸，受力不均，而中心型分布可與骨裂隙有著更大面積接觸，為面狀，受力更為均勻，可促進骨水泥更高地分散在骨小梁與骨折線中，從而具備更高的脊柱穩定性，進一步削弱對末梢神經的刺激，緩解患者術后疼痛［13，14］。此外，本研究還顯示兩組間骨水泥滲漏發生率差異比較不具有統計學意義，分析原因可能與本研究樣本量過少有關。

隨著PKP 手術的應用廣泛和研究深入，問題不斷被發現和不斷被解決。但是椎體成形術是否會增加新的無癥狀椎體骨折的風險尚不確定?？傊?，骨水泥在椎體內的分布受骨水泥黏度、骨密度和穿刺技術等多種因素的影響：①在傷椎BMD 的不均勻現象下，壓力下骨水泥首先填充低密度區域，然后填充高密度區域，如果骨水泥注射部位位于高密度區，可能會影響骨水泥的填充［7］；②椎體壁在加壓后本能保持完整，骨水泥就能在椎體內充分填充，若不能保持完整，骨水泥則不能均勻分布；③椎體裂隙，骨水泥很可能以裂隙模式而非小梁模式分布［15］；④骨水泥需要在適當黏度時注入，以便骨水泥充分填充，高黏度骨水泥可降低骨水泥滲漏和椎體再骨折的風險［16］；⑤良好的注射技術。

綜上所述，單側PKP 術后骨水泥在椎體中分布狀態可影響椎體壓縮骨折患者治療效果，中心型分布更有利于減輕患者術后疼痛，促進骨折恢復，改善患者生活質量。但本研究不足之處在于研究樣本量較少，日后仍需進一步擴大樣本量進行深入探究。