負壓吸引技術在食管裂孔疝修補術后傷口愈合不良繼發腸瘺中的療效觀察

吳仙蓉，邱良枝，王秀

食管裂孔疝（hiatal hernia of esophagus，HH）是一種消化道常見疾病，即腹腔內臟器（主要包括胃）經膈肌食管裂孔處進入胸腔所引起的相應癥狀［1］。食管裂孔疝修補術是一項具有技術挑戰性的手術，并發癥高。由于對食管裂孔疝修補手術的本質和食管重建機制尚缺乏深刻認識，建立在此基礎上的手術效果不夠理想，治療方法存在爭議［2］。影響手術的因素包括手術時機、手術方法和患者因素，常見的并發癥包括穿孔、皮下氣腫、氣胸、食道變短，并發癥處理方法和效果取決于患者的臨床狀況，早期發現和快速干預至關重要［3］。

腸瘺的治療是一個非常繁瑣和復雜的過程，常需要多學科聯合治療。在治療過程中，敗血癥、營養不良和低選擇性溶血是三個關鍵因素［4］。由于高排量瘺管中消化液丟失，患者的營養狀況對腸瘺治療的成功與否起著至關重要的作用，同時，腸瘺的治療必須根據瘺管的具體病因和位置以及患者的相關情況進行個體化治療［5］。因此，腸內喂養、恰當的傷口護理、皮膚護理、局部膿腫引流等因素的妥善處理才可獲得更有效的治療效果［6，7］。本文介紹一例食管裂孔疝修補術后繼發腸瘺合并潮濕相關性皮炎患者的診治經過，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，75 歲，因子宮肌瘤在外院行全子宮及雙附件切除術后4 天，氣促3 天，給予對癥治療效果欠佳，于2023 年5 月23 日轉入我院ICU 治療，入院診斷為：食管裂孔疝；肺部感染；Ⅱ型呼吸衰竭；子宮平滑肌瘤（術后）；甲狀腺功能減退癥；新型冠狀病毒感染；低蛋白血癥；電解質紊亂；胃腸道功能紊亂；腹水；既往高血壓病史。入院15天（6月7日）行“經腹食管裂孔疝修補術”，術后予左胸留置胸腔閉式引流瓶，左膈下留置多功能引流管，予呼吸機輔助通氣、心電監測、抗感染、補充腸外營養等治療。6 月12 日患者腹部切口有液體流出伴突發腹痛，降鈣素原定量檢測43.87 ng/mL，緊急床邊放置腹腔引流管，并行再次手術“剖腹探查、胃腫物切除、胃減壓、結腸瘺口修補、回腸造瘺術”，術后予以吸氧、心電監測，及抗感染、止血、護胃、化痰、營養支持等對癥治療。6 月17 日因傷口愈合不良請造口治療師會診并協助傷口處理。本研究已通過醫學倫理委員會倫理，倫理編號為：SYSKY-2023-1073-01。

2 治療經過及方法

患者二次手術后第5 天（6 月17 日）腹部傷口潮紅，傷口全層皮下相通，腸管部分外露，較多黃色滲液，傷口分泌物培養出“陰溝腸桿菌復合菌、熱帶念珠菌”，傷口上下分別給予簡易負壓吸引。術后第7 天（6 月19 日）腹部傷口下段滲出大量黃色滲液，生理鹽水沖洗后無再滲出黃色液體，處理同前。術后第8 天（6 月20 日）腹部傷口最下端出現大量黃綠色滲液，拆除傷口表面縫線2 針，發現腹部傷口最下端外露腸管有一處1 cm 水平裂口，疑為患者咳嗽腹壓增高導致傷口減張縫合線切割損傷腸壁，繼發腸瘺，給予縫合裂口及傷口負壓吸引治療及生理鹽水持續沖洗，縫合效果不佳（圖1），患者體溫38 ℃，白細胞17.01×109/L，血紅蛋白89 g/L，C 反應蛋白155.4 mg/L，白蛋白34.4 g/L，提示全身感染及營養狀況低下；全腹、盆腔CT 提示新發膽囊-十二指腸球部瘺，周圍少許積氣。

圖1 A、B：二次手術后腹部傷口裂開伴繼發腸瘺，傷口周圍皮膚潮紅（06-20）；C、D：經負壓治療后傷口周圍皮膚潮紅消退

術后第29 天（7 月11 日）患者腹脹伴回腸造口排出較少，予腸瘺口及回腸造瘺各留置Foley尿管予支撐引流，傷口繼續負壓治療。術后第33天（7 月15 日）見傷口引流管引出淡紅色液體，回腸造瘺口見黑色大便，考慮患者腸道粘膜出血可能，予拔除瘺口處Foley 尿管后，瘺口予凡士林油紗封堵后，傷口皮下放置思華龍管持續負壓吸引治療，視滲液情況更換（圖2）。

圖2 傷口引出淡紅色液體，造瘺口可見黑色大便，考慮患者腸道黏膜出血可能

術后第60 天（8 月11 日）患者病情穩定后轉入病房繼續治療，入科后查體：患者清醒，精神疲憊，生命體征平穩，心肺未見明顯異常，訴腹部傷口疼痛，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，睡眠、胃納一般，予持續心電監測及吸氧，停留三腔胃腸管、尿管，經鼻腸管予腸內營養，少量經口進食流質；患者腹部傷口敷料浸濕，正中切口全層裂開伴縫線松脫、腸管外露，傷口大小為9.5 cm×3 cm×0.5 cm，傷口最下段可見一唇狀腸瘺伴黃綠色糞渣流出，大小約1 cm×1 cm，瘺口周圍皮膚大面積刺激性皮炎，范圍約19 cm×15 cm，患者疼痛明顯，疼痛面容評分法為7 分；右下腹回腸造瘺紅潤、通暢，可見黃褐色糞渣排出，降鈣素原定量檢測<0.05 ng/ml；腹部傷口上段予負壓吸引治療，腹部傷口左右兩側外貼兩件式造口底盤并拉合傷口，類似腹部減張縫合以預防患者咳嗽腹壓增高導致傷口進一步裂口，加重腸管外露，周圍皮炎予水膠體敷料外貼促進愈合，腸瘺口外貼兩件式造口袋收集排泄物（圖3）。

圖3 A、B：傷口最下段可見一唇狀腸瘺伴黃綠色糞渣流出，周圍皮炎嚴重；C、D：周圍皮炎予水膠體敷料外貼促進愈合，腸瘺口外貼兩件式造口袋收集排泄物

術后第65 天（8 月16 日）腹部傷口滲漏，周圍皮膚刺激性皮炎較前明顯好轉，范圍縮窄至11 cm×8.5 cm，腸外瘺上段腹部傷口兩側黏貼造口底盤后，予以縫線減張拉合，繼續傷口負壓治療（圖4）。由于患者咳嗽咳痰引起腹壓增加，導致負壓治療易滲漏失效，且腸外瘺口距離回腸造瘺僅4 cm，造口袋黏貼難度大，需每天換藥，腸外瘺口周圍皮炎再次加重，皮炎表面予負壓治療，瘺口外貼兩件式造口袋（圖4）。術后第100 天患者傷口縮窄至5.5 cm×2.5 cm，腸外瘺口周圍皮炎基本愈合，每3~4 天換藥一次，患者精神明顯好轉，疼痛面容評分法為2 分，可下床活動，白細胞8.60×109/L，血紅蛋白90 g/L，白蛋白41.4 g/L。

圖4 A~C：腸外瘺上方腹部傷口兩側黏貼造口底盤，予以減張拉合，上腹部腸管外露傷口繼續負壓治療；D~F：腹部傷口繼續負壓治療，瘺口外貼兩件式造口袋收集，經處理后皮炎愈合，瘺口排泄物可有效收集

3 討 論

腸外瘺是由于腹部手術、創傷、感染等原因引起，其中超過75%的腸外瘺來源于腹部術后［8］。唇狀腸瘺的瘺管缺乏軟組織覆蓋，幾乎不能自然愈合，而腸瘺液體含有消化液、腸內容物、氣體等，易腐蝕周圍皮膚，造成皮膚紅腫、糜爛，繼發感染等癥狀，大量的腸液外漏不僅易導致彌漫性腹膜炎的發生，嚴重時甚至會導致嚴重營養不良、內環境紊亂等，威脅患者的生命健康［9］，而滲漏導致頻繁換藥不但增加患者痛苦，增加臨床工作量。

腸瘺的保守治療目的是早期控制腸外瘺并發癥，保持水電解質穩定，控制感染，糾正營養不良，減少滲出液，改善腸外瘺口周圍組織環境，為腸外瘺自發愈合或后續治療提供有利條件［10］。本案例中第一次術后繼發腸瘺時，患者出現明顯的全身感染癥狀，醫生予以及時行腸瘺修補及回腸造瘺術，并積極予抗感染、營養支持及對癥處理后，患者病情得到控制。但由于患者頻繁咳嗽導致腹壓增高，腹部傷口最下端出現腸外瘺，大量腸液從瘺口流出，且瘺口位于腹部傷口最下端（肚臍上1 cm），離右側回腸造口距離較近，故較難有效收集腸液而導致傷口被糞便污染，瘺口周圍出現潮濕相關性皮炎，加重診治難度及患者的痛苦。

在腹部傷口的處理過程中，由于傷口腸管外露，創面干凈后無法縫合，為促進傷口愈合，減輕腹部張力，使用兩件式造口底盤一分為二黏貼在腹壁兩側，將底盤兩側縫合，通過牽拉有效減輕腹部張力，創面基底放置2 層凡士林油紗保護外露腸壁，以避免負壓吸引時損傷腸壁，但由于較易堵管，導致負壓效果不佳，容易發生滲漏。因此在之前處理基礎上，在傷口表面及瘺口下方（臍上位置）放置簡易負壓吸引管，瘺口外黏貼兩件式凸面造口袋及腰帶，造口袋內另放置一條負壓吸引管連接中心低負壓吸引，回腸造口同樣方法處理，最終有效管理滲液，改善瘺口周圍潮濕相關性皮炎癥狀，減輕患者換藥時的疼痛。

負壓吸引技術作為治療傷口的一種新方法已經廣泛應用在臨床中，持續負壓吸引能有效管理滲液，減少腸液對皮膚的刺激，保持瘺口清潔，有效減輕醫護人員的工作量［11］。同時負壓吸引聯合造口袋收集腸液，進一步減少腸瘺口在中心負壓不穩定或患者離床活動時的滲漏風險，但在應用負壓吸引時，特別是對于腸管外露傷口，需做好腸管保護，負壓吸引管不能直接放置在腸管上，避免壓力過大時損傷腸壁［12］。