乳腺癌新輔助化療后病理未完全緩解患者預后及復發轉移的危險因素分析

高方方 陳彬潔 譚啟杏 黃真 盧偉鋒 韋長元

作者單位：570100 ?？?海南醫學院第一附屬醫院乳腺外科；530021 南寧2廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是乳腺癌治療手段之一，在提高保乳率以及改善患者生活質量的同時也使在體內監測腫瘤對全身治療的反應成為可能［1-3］。研究表明，NAC 與術后輔助化療對乳腺癌患者生存率的影響并無區別，但NAC 后獲得病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）的患者較未獲得pCR 的患者往往擁有更好的預后［4-6］。當前對pCR 的定義尚無統一標準，但目前最常見的pCR 定義為NAC 后在乳腺和腋窩淋巴結中無浸潤性癌殘留，允許存在原位癌成分，即T0/TisN0。乳腺癌患者接受NAC 后的pCR 率通常為20%～40%，但仍有相當一部分患者在NAC 后未能獲得pCR，相較于pCR患者，NAC后病理未完全緩解（non-pathologic complete response，non-pCR）患者的局部復發和遠處轉移風險更高［7-8］。本研究旨在探討non-pCR 乳腺癌患者預后以及出現復發轉移的危險因素，以期為臨床上早期識別高?；颊呒爸贫▊€體化治療方案提供指導。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年1月至2020年12月就診于廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科及2020 年1 月至2022 年12 月就診于海南醫學院第一附屬醫院乳腺外科診治的500 例乳腺癌患者。納入標準：⑴經空芯針穿刺活檢，組織病理證實為浸潤性乳腺癌的女性患者；⑵在院內接受NAC，并在NAC 后接受手術治療；⑶術后病理資料完整。排除標準：⑴隱匿性乳腺癌、炎性乳腺癌、乳腺Paget's ??；⑵首診切檢或部分切檢的患者；⑶僅接受1～2 個周期NAC 的患者；⑷治療前經檢查評估提示遠處轉移的患者；⑸合并其他惡性腫瘤的患者。本研究通過廣西醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會（倫理號：LW2023153）及海南醫學院第一附屬醫院倫理委員會（倫理號：2023-KYL-103）的倫理審查標準，并獲得患者知情同意。

1.2 觀察指標及隨訪

分別對兩個醫院的病案數據庫進行查詢、篩選，主要采用電話及門診隨訪，收集患者信息資料，包括患者一般臨床資料，如入院時間、性別、年齡、月經狀態、腫瘤大小、腋窩淋巴結狀態、組織學分級、免疫組化結果、NAC 方案、手術方式、MP（Miller-Payne）分級、是否有脈管癌栓及神經侵犯、清掃腋窩淋巴結個數及陽性淋巴結個數、術后是否行放療等。隨訪數據，包括末次隨訪時間、有無局部復發和（或）遠處轉移（以下簡稱復發轉移）、復發轉移的部位及時間、死亡日期等。其中局部復發定義為同側乳腺、胸壁或區域淋巴結腫瘤復發；遠處轉移通過臨床、影像學表現和（或）病理檢查來診斷，包括遠處轉移器官及遠處淋巴結轉移。無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為從手術至第一次確診局部復發或遠處轉移的日期，或無復發轉移患者的死亡日期以及無復發轉移存活患者的末次隨訪日期?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為手術至患者死亡的日期或存活患者的末次隨訪日期。pCR 定義為新輔助治療后乳腺癌原發病灶及腋窩淋巴結無浸潤性癌殘留，允許存在原位癌成分，即T0/TisN0。Non-pCR 定義為術后病理顯示乳腺原發病灶腫瘤和（或）腋窩淋巴結有浸潤癌殘留。

1.3 判讀標準

1.3.1 免疫組織化學法判讀標準 通過免疫組織化學法評估雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）表達情況，當≥1%的腫瘤細胞核中ER、PR 染色呈陽性判定為為陽性，反之則為陰性。HER2判定：“-”和“+”為陰性；“3+”為陽性；“2+”為不確定，須進行熒光原位雜交技術（fluorescence in situ bybridization，FISH）檢測進一步判定，FISH 檢測中當HER2/CEP17比值≥2.0或平均拷貝數/細胞≥6.0 時為HER2 陽性；當HER2/CEP17比值＜2.0且平均拷貝數/細胞＜40時為HER2陰性；當HER2/CEP17 比值＜20 且平均拷貝數/細胞≥4.0但＜6.0時，FISH檢測結果為不確定［9］。

1.3.2 MP分級 所有患者接受NAC后的手術標本均按照MP 分級系統進行病理評估：浸潤癌細胞無改變或僅個別癌細胞發生改變為1 級；浸潤癌細胞輕度減少，但癌細胞減少不超過30%為2 級；浸潤癌細胞減少30%～90%為3 級；浸潤癌細胞顯著減少，超過90%，或僅殘存散在的小簇狀癌細胞或單個癌細胞為4 級；原腫瘤部位未見浸潤性癌細胞為5 級，允許存在導管原位癌［10-11］。

1.3.3 乳腺癌的分子分型 Luminal A 型：ER 陽性和PR≥20%，HER2 陰性，Ki-67＜14%；Luminal B 型HER2陰性型：ER 陽性，PR＜20%或PR 陰性，HER2 陰性，Ki-67≥14%；Luminal B 型HER2陽性型：ER陽性，任意PR，HER2 陽性，任意Ki-67；HER2 過表達型：ER 陰性、PR 陰性，HER2 陽性，任意Ki-67；三陰型：ER 陰性、PR陰性，HER2陰性，任意Ki-67。

1.4 新輔助化療方案

本研究采用《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）》［12］中對各分子分型乳腺癌的標準NAC方案，包括含蒽環類、含紫杉類化療方案、蒽環聯合紫杉類方案，具體如下：⑴AC-T：吡柔比星60 mg/m2或表柔比星100 mg/m2d1+環磷酰胺600 mg/m2d1 序貫多西他賽100 mg/m2或紫杉醇175 mg/m2d1，2周或3周。⑵TAC：多西他賽75 mg/m2或紫杉醇125 mg/m2d1+吡柔比星50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2d1+環磷酰胺600 mg/m2d1，3 周。⑶XAC-XT：卡培他濱950 mg/m2，口服，1天2次，第1～14天，吡柔比星60 mg/m2或表柔比星100 mg/m2d1+環磷酰胺600 mg/m2d1 序貫卡培他濱950 mg/m2，口服，1天2次，第1～14天+多西他賽100 mg/m2或紫杉醇175 mg/m2d1，3周。⑷FEC-T：氟尿嘧啶500 mg/m2d1+表柔比星100 mg/m2d1+環磷酰胺500 mg/m2d1 序貫多西他賽100 mg/m2d1 或紫杉醇175 mg/m2d1，3 周。對于HER2 陽性乳腺癌患者，建議在新輔助治療階段使用含有曲妥珠單抗的化療方案。2020 年及之后則根據《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南2020》中的推薦，建議HER2 陽性乳腺癌患者首選曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗，具體方案：曲妥珠單抗首劑8 mg/kg，之后曲妥珠單抗6 mg/kg d1+帕妥珠單抗首劑840 mg，之后帕妥珠單抗420 mg d1，6 周方案［13］。所有患者最終的化療方案選擇根據患者的臨床分期、身體狀況、醫師建議以及患者的接受程度等綜合考慮而定。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。采用Kaplan-Meier 生存曲線和log-rank 檢驗對pCR 和non-pCR 患者的生存狀況進行比較，采用Cox 比例風險模型分析影響non-pCR患者復發轉移的相關因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床及病理特征

根據納入標準及排除標準，本研究最終納入500例患者。在所有患者中年齡≤35歲共67例；未絕經的患者326例，占65.2%；NAC 前腋窩淋巴結陽性的患者362 例；最常見的乳腺癌類型為Luminal B（HER2 陰性）型，占37.2%；最常見的NAC 方案為蒽環類聯合紫杉類（A+T），占57.8%；65（13.0%）例患者在NAC 后選擇保乳，93.0%患者在NAC 后都接受了腋窩淋巴結清掃；共有335例患者接受術后輔助放療，見表1。

2.2 新輔助化療患者的預后

本研究中位隨訪時間為38個月（范圍：6～81個月），中位DFS 及OS 均未到達。整體人群的5 年DFS 率和OS 分別為83.3%和83.7%。NAC 后共97 例患者獲得pCR，pCR 率為19.4%；403 例患者在NAC 后未獲得pCR。在所有接受NAC 的患者中，Luminal B（HER2陽性）型乳腺癌的pCR 率最高（41.2%），其次為HER2過表達型乳腺癌（35.1%）。pCR 和non-pCR 患者5 年的DFS 率分別為91.9%與81.2%（P=0.003），5 年的OS率分別為96.1%與81.6%（P=0.007），見圖1A～B。

圖1 pCR與non-pCR患者在NAC后的DFS與OSFig.1 DFS and OS for pCR and non-pCR patients after NAC

2.3 復發轉移情況

截至2023 年6 月30 日，共有71 例患者出現復發轉移，復發轉移率為14.2%。其中pCR 患者復發轉移4 例，復發轉移率為4.1%；non-pCR 患者復發轉移67 例，復發轉移率為16.6%。復發轉移與無復發轉移患者的5 年OS 率分別為93.4%和39.3%（P＜0.001）。見圖2。

圖2 復發轉移與無復發轉移患者在NAC后的OSFig.2 OS for recurrence and metastasis patients and non-recurrence and metastasis patients after NAC

2.4 non-PCR患者復發轉移的單因素及多因素分析

單因素Cox 回歸分析結果顯示，non-pCR 患者在NAC后出現復發轉移與年齡、臨床腫瘤T分期、組織學分級、Ki-67指數、術后Ki-67指數的變化及病理N 分期（pathologic N stage，pN）有關（均P＜0.05）。將上述篩選出來有意義的變量進行多因素回歸分析，結果顯示，相較于年齡≤35 歲的non-pCR 而言，年齡＞35 歲（HR=0.393，95%CI：0.220～0.701）是non-pCR 術后復發轉移的保護因素，而組織學分級3 級（HR=3.568，95%CI：2.050～6.210）、高Ki-67指數（HR=2.742，95%CI：1.528～4.921）、術后Ki-67 指數的升高（HR=5.349，95%CI：2.470～11.586）及高pN分期（HR=6.716，95%CI：2.922～15.436）是non-pCR患者術后復發轉移的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 non-pCR患者復發轉移的單因素及多因素Cox回歸分析Tab.2 Univariable and multivariable Cox regression analysis for recurrence and metastasis in non-pCR patients

3 討論

本研究對來自兩個中心的500 例乳腺癌患者的臨床及病理特征進行回顧性分析，探討non-pCR 患者術后出現復發轉移的危險因素。與既往多項研究所報道的結果相一致，本研究也表明了乳腺癌患者在NAC后獲得pCR可使遠期生存獲益，顯著延長患者的DFS 和OS，而且相較于pCR 患者，NAC 后non-pCR 患者的復發轉移率更高（4.1%vs16.6%），進一步對403例non-pCR患者進行分析，發現年齡≤35歲、組織學分級3級、Ki-67 ＞30%、術后Ki-67 指數升高及pN 高分期是non-pCR患者術后復發轉移的獨立危險因素。

眾所周知，年齡是乳腺癌患者的預后指標，年輕乳腺癌患者一般預后不良。根據復旦大學腫瘤附屬醫院的數據統計結果顯示，我國年齡小于40 歲的乳腺癌患者占所有乳腺癌的14.9%，小于35 歲者占6.5%，且這一比例呈逐年上升趨勢［14］。HAQUE 等［15］在對14 000 例患者進行回顧性分析時也發現年齡不僅是乳腺癌患者遠期預后的獨立影響因素，還是預測non-pCR患者復發轉移的獨立危險因素。本研究結果顯示也發現，與中老年non-pCR 患者相比，年輕non-pCR患者的復發轉移風險更高，兩組的復發轉移率分別為14.8%（51/344）與27.1%（16/59），表明年齡≤35歲是新輔助化療后non-pCR患者復發轉移的危險因素。

腫瘤組織學分級通常根據腫瘤組織的分化程度進行分級，乳腺癌的分化程度與預后有著密切的關系，這一結論已在多項研究中被證實，如WERUTSKY等［16］對來自9 個前瞻性臨床研究的10 075 例乳腺癌患者進行匯總分析，發現組織學分級是乳腺癌患者NAC后復發的獨立危險因素，組織學分級越高患者的預后越差。另有一研究對1 009例接受新輔助治療的乳腺癌患者進行回顧性分析，證實組織學分級是影響non-pCR 患者預后的獨立因素［17］。本研究中，高組織學分級的non-pCR 患者術后出現復發轉移的風險約是低組織學分級患者的4 倍，表明了組織學分級是non-pCR患者復發轉移的獨立危險因素。

Ki-67 指數代表腫瘤的增殖指數，Ki-67 陽性表達率高一般反映腫瘤細胞的增殖活性強，腫瘤惡性程度高，患者預后差［18］。一項納入12 155 例乳腺癌患者的Meta分析顯示，Ki-67高表達的患者均具有較高的復發轉移風險，且與腋窩淋巴結陽性的狀態無關［19］。同樣，本研究也發現Ki-67 指數是non-pCR 患者術后復發轉移的危險因素，在復發轉移的67例non-pCR患者中Ki-67高達表患者為48例（71.64%），Ki-67高達表患者的復發轉移率為20.25%（48/237），而這一比例在Ki-67低表達患者中為11.45%（19/166）。

NAC后殘余腫瘤組織的Ki-67指數也是影響的預后獨立因素［20］。本研究對NAC 后Ki-67 指數的變化程度進行了分析，結果表明Ki-67的變化程度是non-pCR患者術后復發轉移的獨立危險因素，NAC 后Ki-67 指數升高的non-pCR 患者術后出現復發轉移的風險也顯著提升，而NAC 后Ki-67 降低超過20%則顯著降低non-pCR 患者術后復發轉移的風險，ZHANG 等［21］也得出類似結果。提示乳腺癌患者在NAC后檢測Ki-67的變化可能是預測non-pCR者復發轉移的有效手段。

腋窩淋巴結的轉移與轉移數量是乳腺癌患者最重要的預后指標之一?；颊叩纳嫫?、局部復發或遠處轉移等都與腋窩淋巴結的轉移數目密切相關。COLLEONI 等［20］對乳腺癌患者術后不同的淋巴結轉移個數進行預后分析，結果顯示淋巴結轉移個數為0個、1～3 個、≥4 個的5 年DFS 率分別為71%、67%、49%，且淋巴結轉移個數與復發風險呈正相關。本研究也得到了同樣的結果，表明了pN 是non-pCR 患者復發轉移的獨立危險因素，pN 高分期意味著高復發轉移風險及更差的DFS及OS。

本研究通過對兩個中心NAC 后non-pCR 的乳腺癌患者的臨床及病理特征進行回顧性分析，篩選出了影響non-pCR 患者術后出現復發遠處轉移的危險因素，其中NAC 后獲得pCR 可改善乳腺癌患者的DFS和OS；年齡≤35 歲、組織學分級3 級、Ki-67＞30%、術后Ki-67指數升高及pN高分期會導致non-pCR的患者術后復發轉移的風險增加，因此在制定此類高?；颊叩暮罄m輔助治療方案時應更加慎重。但本研究仍存在一定局限性，如隨訪時間較短，導致陽性事件的發生率不高，這可能會低估某些指標在復發轉移中的作用。因此，今后仍需增加隨訪時間，進一步驗證現有的影響指標，才能為乳腺癌患者制定個體化的治療方案提供更有力的證據支持。