心室電極過感知T波啟動室性早搏反應激活非競爭性心房起搏功能運作一例

陳娜

心室過感知是指起搏器感知了不應該感知的信號,導致起搏脈沖推遲發放,起搏周期延長等[1],對于起搏器依賴或頻率變化敏感患者,會產生不適。室性早搏(PVC)反應功能是美敦力公司防止起搏器跟蹤由PVC引起的逆行P波的介導性心動過速而設計的功能[2]。當定義PVC 發生時,主動延長心室后心房不應期(PVARP)至400 ms,并強制激活非競爭性心房起搏(non-competitive atrial pacing,NCAP)功能一個心動周期[3]。NCAP 的工作方式是在PVARP 內感知心房事件后開啟一個300 ms(部分型號起搏器可程控)的NCAP間期,在這個間期內不發放心房起搏脈沖,如果VA間期在NCAP間期之前結束,則NCAP 結束后立即發放心房起搏脈沖,此時,相當于延長了VA 間期,其后房室間期將縮短(最小值30 ms,部分早期型號為80 ms)以維持相對穩定的心室率;如果NCAP 間期在VA 間期之前結束,則VA間期結束時正常發放心房起搏脈沖。筆者遇到1例間歇性心室電極過感知T 波聯合PVC 反應并反復激活NCAP 功能運作的病例,現報道如下。

患者男性,53歲,8個月前因“反復胸悶8個月,再發伴一過性暈厥半個月”入院。動態心電圖示二度Ⅱ型房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯、間歇性左前分支傳導阻滯。入院期間出現黑矇1次,無意識喪失。行永久心臟起搏器植入術(左束支區域),脈沖發生器型號為美敦力A3DR01,之后無暈厥發作,規律起搏器程控檢查,一直無異常。因半月前出現活動后乏力就診,常規心電圖(圖1):竇性心動過速,雙腔起搏心律(呈DDD 起搏模式)?？梢夾V、AA、VV 間期不等現象,進一步分析心電現象,發現心室電極過感知T波啟動PVC反應激活NCAP,動態心電圖、程控檢查進一步證實了該現象的發生。動態心電圖見圖2;其程控圖見圖3～4。

圖2 動態心電圖片段

圖3 程控檢查

討論美敦力Advisa系列起搏器是ICD 平臺的起搏器,為了能識別低振幅心室顫動波,心室感知靈敏度默認設置為0.9 V。感知過度的常見原因包括肌電干擾、電磁干擾、交叉感知、感知靈敏度設置過高等[4]。該患者心室感知靈敏度設置過高,導致間歇性過感知T 波,起搏器識別為“PVC”,可見VV 間期大于起搏頻率間期。①當自身P波位于“PVC”后PVAB內,標記為Ab,不跟蹤起搏,按照VA 間期發放AP脈沖,程控AV 間期發放VP,因識別位點固定,此種現象表現為AV 間期為程控180 ms,AA、VV 間期相等固定。②當自身P 波位于“PVC”后PVARP 內時,標記為AR,起搏器強制啟動NCAP功能,于NCAP間期(Advisa系列PVC后NCAP間期為400 ms)后發放AP,由于自身P波距離PVC識別點距離不等,表現為AV 間期不等(30～180 ms),AA 間期、VV 間期不等(由于受最短AV 間期限制,推遲后的AP 與預計的VP 間期小于30 ms,會導致VP 脈沖推遲發放,從而引起VV 間期輕度長于低限頻率間期或傳感器頻率間期,出現VV 間期不固定現象)。③當自身P波位于PVARP外時,識別為AS,SAV間期后觸發心室起搏。感知正常時,由于患者自身心房率快,P 波位于AUTO PVARP內時,啟動NCAP 功能,300 ms(NCAP 間期)后發放AP脈沖,可見AV 間期縮短現象。Advisa系列起搏器,NCAP間期可以程控(250～400 ms),默認設置值為300 ms,本例患者即為300 ms,但PVC 反應后強制運行一次NCAP,此時NCAP 間期為400 ms,與程控值無關,所以導致本例患者有兩個NCAP 間期。該患者起搏器程控模式DDDR,出現心室過感知時VV 間期大于起搏頻率間期甚至大于低限頻率間期,混合PVC 反應及NCAP 功能,起搏器時間間期多變,心電圖表現復雜:①AV 間期、AA 間期、VV間期不等;②可見ARAP間期300 ms、400 ms現象;③AA、VV 間期大于起搏頻率間期或低限頻率間期。臨床工作中碰到上述現象,需要考慮三者混合存在的可能。

患者起搏器植入術后隨訪正常,目前突然出現心室過感知不能排除內環境失衡及T 波增高[5]。調整感知靈敏度為2.0 V 后,起搏器功能恢復正常。該患者自身心房頻率較快,心室過感知與NCAP功能并存導致起搏間期大于低限頻率間期,不能滿足患者的日?；顒有枨?AV 間期縮短明顯,失去心房輔助泵功能,回心血量減少,房室失同步,容易出現活動后乏力。吳曉卯等[1]報道Advisa起搏器出現周期性心室過感知現象,目前該起搏器以雙腔起搏器功能使用為主,醫生應個體化設置參數,出現長RR 間期,查明原因,調整相應參數,保證起搏器正常工作,并做好起搏器植入后長期定期隨訪工作。心電工作者應加強學習起搏器時間間期及特殊功能,才能更好的為臨床服務。