乳腺實性乳頭狀癌的超聲表現及其病理學相關性研究

李玉佳，黃備建，夏罕生，劉利民，彭麗春

1. 復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032；

2. 昭通市第一人民醫院超聲醫學科（門診組），云南 昭通 657000

乳腺實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma of the breast，SPC）是一種少見的導管內乳頭狀腫瘤，在亞洲人群中占原發性乳腺癌的1%～2%［1］。SPC具有獨特的病理學特征和生物學行為，2019年第5版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類系統將其分為原位SPC及浸潤性SPC［2-3］。SPC患者總體預后良好，是否具有侵襲性決定其預后和治療方案［1，4］。本研究分析了71例經術后病理學檢查證實的SPC患者的臨床資料，包括75個SPC病灶的灰階及彩色多普勒超聲表現和35個SPC病灶的超聲彈性成像表現，旨在提高對乳腺SPC的超聲表現認識，為臨床診療提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017年1月—2022年5月復旦大學附屬中山醫院術后病理學檢查證實為SPC的71例患者的臨床資料，共納入75個SPC病灶的灰階超聲、彩色多普勒超聲表現和35個SPC病灶的超聲彈性表現進行分析，并結合病理學資料比較不同病理學亞型SPC的超聲表現?；颊吣挲g36～94歲，平均（67.28±10.70）歲。納入標準：① 術前接受乳腺灰階超聲、彩色多普勒超聲檢查，并具有規范的超聲描述；② 均有手術后完整病理形態學和免疫組織化學檢測資料。排除標準：① 超聲檢查前已行穿刺活檢；② 超聲檢查前已經接受其他相關治療。

1.2 儀器與方法

采用日本Hitachi公司的EUB-8500、荷蘭Philips公司的iU 22等超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～12.0 MHz，對所有患者行灰階、彩色多普勒超聲檢查，其中部分病灶行應變式彈性成像檢查。參照美國放射學會（American College of Radiology，ACR）推薦的乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）［5］結合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》BI-RADS分類標準［6］，對所有病灶（多發病灶取最大病灶）的部位、最大徑、生長方位、形狀、邊緣、內部回聲、后方回聲、有無鈣化、有無導管擴張及有無淋巴結轉移情況進行記錄及分類。BI-RADS 3類考慮為良性病變機會大，BI-RADS 4類及以上考慮為疑似惡性病變，5類考慮為惡性病變。

參照Adler半定量法分析標準［7］判斷病灶血流分布情況。0級：病灶內無血流；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級：中等血流，可見多點狀血流或1根血管超過病灶半徑；Ⅲ級：豐富血流，可見4處以上點狀血流或交織成網狀。并記錄病灶血流阻力指數（resistance index，RI）。

其中35個病灶使用應變式彈性成像，彈性評分采用5分法［8］。1分：病灶整體為綠色；2分：病灶大部分為綠色和藍色的馬賽克狀；3分：病灶中心為藍色，周邊為綠色；4分：病灶整體為藍色；5分：病灶和周邊組織均為藍色。彈性評分4分以上考慮為惡性病變，3分以下考慮為良性病變。

對以上BI-RADS分類及超聲彈性成像評分意見不一致的病灶，由2名具有副高級以上職稱的超聲科醫師共同對圖像進行解讀，經討論達成一致。

1.3 病理學分型及免疫組學

病理學診斷及免疫表型提取均來源于手術切除標本。根據第5版WHO乳腺腫瘤病理學分類系統中SPC診斷標準評估病變的組織學類型［2-3］。當結節形態規則、輪廓清晰時，無論結節周圍是否存在肌上皮細胞層，均診斷為原位SPC。當結節缺乏肌上皮細胞并有輪廓不規則，并在結締組織間質中形成地理拼圖模式時，診斷為浸潤性SPC。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達＞10%時定義為陽性，Ki-67增殖指數以20%為分界點。人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）免疫組織化學檢測結果為（3+）或（2+）判定為HER2陽性；HER2免疫組織化學檢測結果為（0）或（+）為HER2陰性。并記錄神經內分泌標志物突觸素（synaptophysin，Syn）與嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）的表達情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析。所有計數資料以n（%）表示，計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。無序分類資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，有序分類資料采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

71例患者均為女性。病灶位于左乳37例（52.11%），右乳30例（42.25%），雙乳4例（5.64%），共75個病灶。腫塊最大徑5～62 mm，平均（17.55±11.78）mm；年齡36～94歲，平均（67.28±10.70）歲。臨床表現為乳腺腫塊35例（49.30%），乳頭溢液或溢血20例（28.17%），無癥狀體檢發現16例（22.53%）。原位S P C及浸潤性S P C發病年齡分別為4 9 ～84歲［平均（67.55±8.11）歲］及36～94歲［平均（65.27±14.44）歲］，差異無統計學意義（P＝0.391）。

2.2 病理學檢查結果

75個乳腺SPC病灶中，42個（56.00%）為原位SPC病灶，33個（44.00%）為浸潤性SPC。免疫組織化學檢測結果：75個SPC病灶ER、PR均表達為陽性，HER2表達均陰性，分子分型均為Luminal A型。Ki-67增殖指數為1%～60%，其中42個（56.00%）原位SPC病灶及18個（24.00%）浸潤性SPC的Ki-67增殖指數均＜20%，15個（20.00%）浸潤性SPC的Ki-67增殖指數為20%～60%，原位SPC和浸潤性SPC表達Ki-67增殖指數是否＜20%，差異有統計學意義（P=0.000）。75個SPC病灶中，Syn表達陽性者64個（85.33%），CgA表達陽性者43個（57.33%），Syn及CgA表達均陰性者11個（14.67%）。

2.3 超聲表現

75個病灶均可在超聲檢查中發現。根據本組中SPC的超聲表現可分為4種類型（圖1）：實性腫塊占34.67%（26/75），導管型占33.33%（25/75），非腫塊型及囊實性腫塊分別占22.67%（17/75）及9.33%（7/75）。

圖1 SPC的4種超聲表現

SPC的超聲表現見表1。原位SPC和浸潤性SPC兩者在病灶最大徑、病灶類型、生長方位、形狀、邊緣、腫塊回聲、后方回聲、有無鈣化、有無導管擴張、腋窩淋巴結轉移、Adler血流分級及RI等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩者超聲表現相比，浸潤性SPC較原位SPC更多見非水平位生長、形態不規則、邊緣不光整、后方回聲衰減及鈣化等惡性征象，而原位SPC較浸潤性SPC更多見伴有導管擴張。

對35個病灶進行應變式彈性成像，包括22個（62.86%）原位SPC病灶和13個（37.14%）浸潤性SPC病灶；彈性評分為1～3分的病灶10個（28.57%），評分為4～5分的病灶25個（71.43%）。原位SPC彈性評分為1～3分的病灶8個（36.36%），4～5分的病灶14個（63.64%）；浸潤性S P C 彈性評分為1 ～3 分的病灶2 個（15.38%），4～5分的病灶11個（84.62%），浸潤性SPC彈性評分為4～5分的可能性大于原位SPC，但差異無統計學意義（P=0.259）。

3 討 論

3.1 SPC的臨床特點

SPC是一種罕見的乳腺癌，也是乳頭狀導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的一個特殊亞型［3］。該病發病年齡范圍廣泛，但好發于老年絕經后女性，少見于年輕女性及男性，臨床表現為乳房腫塊、乳頭溢液或溢血以及影像學檢查異常［9-10］。本文中患者均為女性，確診平均年齡（67.28±10.70）歲，6例（11.27%）小于55歲；臨床癥狀以乳腺腫塊［35例（49.30%）］及乳頭溢液或溢血［20例（28.17%）］就診，16例（22.53%）患者無癥狀經體檢發現影像學異常，與既往研究［9-10］結果相符。本組中有4例患者雙乳同時發現乳腺SPC病灶，且同一患者雙乳病灶病理學診斷結果均一致，應引起注意。

3.2 分子病理學特征

本研究中75個SPC均為HER2陰性，ER、PR均表達為陽性，病理學分型均為Luminal A型，提示SPC預后良好。SPC病灶伴有神經內分泌標志物Syn及CgA表達陽性率分別為85.33%及57.33%，與既往研究［3-4］結果相符。本研究表明SPC腫瘤是否浸潤與Ki-67增殖指數有關（P=0.000）。

3.3 SPC的超聲表現

SPC大多數為單發的低回聲實性腫塊，呈水平生長，形態不規則，邊緣不光整，后方回聲增強或不變，可伴有導管擴張及鈣化，Adler血流分級Ⅱ～Ⅲ級，RI為0.62～0.84，幾乎不伴有腋窩淋巴結轉移。

SPC整體灰階超聲表現為單發的低回聲實性腫塊，呈水平生長，形態不規則，邊緣不光整，后方回聲增強或不變，可伴有導管擴張及鈣化，幾乎不伴有腋窩淋巴結轉移。浸潤性SPC多表現為實性腫塊和非腫塊型，分別占42.42%（14/33）及24.24%（8/33）。原位SPC多表現為導管型及實性腫塊，占42.86%（18/42）及36.36%（12/42）。浸潤性SPC較原位SPC更易出現腫塊形狀不規則，邊緣不光整，包括微分葉或毛刺等惡性特征，與既往研究［10］相符。原位SPC較浸潤性SPC出現導管擴張的可能性更大。

相關研究［11］提示囊實性表現可作為提示乳腺SPC的一項超聲特征。本研究中共有7例囊實性腫塊及7例非腫塊型灰階超聲表現為囊實混合回聲團塊，主要表現為較大的囊腔及小片狀無回聲區，大的囊腔可能由于腫瘤導致導管閉塞擴張，伴有腫瘤出血形成［12］；而較小的片狀無回聲區可能與SPC腫瘤具有神經內分泌功能產生細胞外黏液可形成被覆上皮的腔隙內或間質內的黏液湖有關［3］。

彩色多普勒超聲檢查結果提示，乳腺SPC Adler血流分級Ⅱ～Ⅲ級，RI為0.62～0.84，這可能與SPC病理學特點即纖細的纖維血管核心及其周邊上皮細胞群增殖相關［1］。

超聲彈性成像檢查結果提示，乳腺SPC彈性評分多表現為4～5分，占71.43%（25/35），可能與其病理學表現為膨脹的實性結節及其腫瘤細胞常排列整齊，呈柵欄狀相關。浸潤性SPC彈性評分為4～5分較原位SPC（84.62% vs 63.63%）高。結合彈性評分可提高對SPC的超聲診斷準確度，對提示SPC是否浸潤有一定幫助［13］。

3.4 SPC的鑒別診斷

表現為實性腫塊的SPC需要與纖維腺瘤相鑒別，后者好發于年輕女性，無乳頭溢液，超聲表現多為形態規則邊緣清晰的實性腫塊，Adler分級為0～Ⅰ級［13］。導管型SPC需要與導管內乳頭狀瘤鑒別，導管內乳頭狀瘤發病年齡及腫塊大小均較SPC小，超聲表現上導管內乳頭狀瘤離乳頭較近，腫塊內部回聲均勻，無明顯鈣化，Adler分級為Ⅰ～Ⅱ級［14］。

本研究存在局限性：① 研究樣本量偏小，可能出現結果偏倚；今后尚需進行前瞻性研究。② 研究尚未提供鑒別原位SPC及浸潤性SPC在灰階、彩色多普勒超聲及超聲彈性成像方面的有力依據，超聲造影是否能提示SPC的浸潤有待進一步研究。

綜上所述，SPC是一種預后良好的原發性乳腺癌，超聲表現具有一定特征性，結合灰階、彩色多普勒超聲及超聲彈性成像可提高其診斷準確度，超聲無法鑒別原位SPC及浸潤性SPC，而Ki-67增殖指數與SPC是否浸潤有關。