鼻胃管插管致肺穿孔1 例

王莎莎 方國棟

鼻胃管指從鼻腔經食管留置于胃的導管，臨床常用于給藥、胃腸減壓或營養支持等[1]。鼻胃管插管過程中，除常見鼻咽黏膜損傷及誤入氣管外，可能會發生一些少見嚴重并發癥，如咽壁穿孔、胃穿孔、肺穿孔等[2-4]。本文報道1 例鼻胃管插管致肺穿孔案例，并組織專家分析討論如下。

1 病歷摘要

患者，男，86 歲，因“運動障礙伴認知功能下降1月余”于2020 年1 月23 日入院。入院診斷：胸椎骨折（術后），動脈硬化性癡呆，腦梗死恢復期，運動障礙，吸入性肺炎，功能性吞咽困難，胃惡性腫瘤（術后）。既往史：入院前16 年行膽囊切除術，入院前3 年因胃惡性腫瘤行“胃大部切除術”，入院前1 個月因胸椎骨折行“胸椎骨折成形術”，具體不詳。住院期間患者肺部反復感染，考慮與誤吸有關，給予留置鼻胃管治療。5 月8 日更換鼻胃管，留置深度55 cm，床邊胸部X 線攝片顯示胃內置管中，頭端置于胃腔內（圖1）。

圖1 鼻胃管頭端在胃腔內

5 月27 日患者自行拔出鼻胃管，醫囑予重置鼻胃管。護士操作，選用型號4.67 mm（CH14-110）鼻胃管，帶引導鋼絲，置入深度65 cm 后，三種方法進行位置確認：抽吸見少量透明液；導管末端放入水杯內無氣泡逸出；聽診器聞及氣過水聲。確認鼻胃管在“正確”位置后，泵注營養液，速度40 mL/h。8 min 后患者出現右腹疼痛，疼痛數字評分（NRS）3 分，查體：神志清，兩肺呼吸音清，可聞及少量干濕性啰音；腹平軟，右下腹壓痛，右上腹輕壓痛，反跳痛可疑陽性。醫囑予暫停泵注營養液，全腹部CT 平掃檢查顯示：胃術后，見線狀致密影留置，胃壁未見明顯增厚；結腸、直腸擴張，內見大量內容物留置。影像學診斷：胃、膽囊術后改變，右腎盞小結石，膀胱結石，前列腺增生伴鈣化。約1 h 后，患者疼痛好轉，NRS 評分2 分，再次泵注營養液，遵醫囑予丁溴東莨菪堿注射液解痙止痛、芒硝敷臍通便及補液等治療，邀請泌尿外科會診：患者現無明顯不適，導尿管固定穩妥，引流暢，復查CT 示泌尿系結石，建議患者病情穩定后膀胱鏡檢查；肝膽外科會診：建議完善磁共振胰膽管成像檢查，暫予禁食、灌腸、抗感染護肝治療，及時處理泌尿系結石，觀察腹部體征，隨診。

5 月28 日07:00 左右，患者出現嗜睡，血壓、血氧飽和度下降，主管醫師評估后認為患者感染嚴重，循環不穩，存在感染性休克，予立即轉入重癥醫學科進一步治療。查床邊臥位胸部X 線攝片示：左肺肺氣腫，右肺野密度增高，鼻胃管置管中，頭端置于胸腔內（圖2）；胸腹腔B 超示：右側胸腔積液，較大，前后徑約6.7 cm，余未見明顯積液。予氣管插管機械通氣、右側胸腔閉式引流、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗、連續腎臟替代療法及抗感染等對癥支持治療。6 月3 日患者死亡。死亡原因：重癥肺炎；膿氣胸；膿毒血癥；感染性休克；多臟器功能衰竭。

圖2 鼻胃管頭端在胸腔內

2 討論

作為Ⅰ類Ⅰ級醫療質量安全不良事件[5]，醫院組織專家對此案例進行討論。專家甲：常規鼻胃管插入方法為經鼻盲插操作，而氣管與食管的開口在咽部前后毗鄰，實踐中偶有鼻胃管誤入氣管進入下呼吸道的情況[6]。臨床鼻胃管插管后首要任務是明確位置。本案中判斷鼻胃管位置使用的三種方法，由于準確度較低，國內外指南均已不再推薦使用[7]。其他插管后檢測方法主要包括pH 值檢測法、二氧化碳檢測、彈簧壓力測量儀、X 線及超聲檢查等[7]。其中X 線作為判斷鼻胃管位置的金標準，已被推薦作為盲插鼻胃管后首次喂養或首次給藥前的重要檢查，以確保鼻胃管位置正確[8]。本例患者后期影像學證實鼻胃管插管進入氣管并穿透肺臟破入胸腔，由此推斷操作護士用來判斷鼻胃管位置的三種方法出現“假陰性”。其中抽吸所見的少量透明液可能為黏液或少量的胸腔積液；導管末端放入水杯內無氣泡逸出，可能因鼻胃管頭端及側孔部分已進入負壓的胸腔，確無氣體可以逸出；聽診器聞及氣過水聲，可能由于其他部位的聲音傳導或聽診器擺放的位置有誤。

專家乙：精準的放射診斷報告是臨床醫生準確診斷的基礎。影像精準技術先行，技術精準規范先行。全腹部CT 掃描范圍是從膈頂至恥骨聯合下緣，但正常情況下膈肌運動，一般要求掃描時將肺和腹部交界的膈肌包上，即包括膈肌上緣2 ～3 cm。所見部分肺臟，無論有無病理改變，須描述到報告內[9]。本案中放射科未對患者肺部及胸腔內的高密度影進行描述，原因除漏診外，可能與申請單上臨床資料不足及診斷醫生專業技能不過硬等因素有關。

專家丙：在緊急情況下，大多需要醫生通過團體決策確定治療方案，院內專家會診即為常規手段。院內會診的突擊性較強，會診質量取決于會診醫師的個體能力和責任心[10]。故醫院一般要求會診醫師為副主任醫師或高年資主治醫師。本案中兩名醫師在會診期間未能發現患者全腹CT 圖像異常，可能與他們過分關注本?？萍膊?，只查看局部影像，未整體閱片有關，或因閱片水平不足以發現圖像中的異位鼻胃管。此外，主管醫師誤認為胃內致密影是鼻胃管，未仔細閱片，且未將腹痛根源與鼻胃管留置相聯系，也未將該情況及時匯報上級醫師或科主任，以致患者腹痛原因被延誤診斷，最終導致患者治療無效死亡。

專家?。簩Ыz對于鼻胃管起到良好支撐作用，導絲輔助的鼻胃管插管成功率明顯高于常規插管，尤其對于昏迷或吞咽功能障礙的患者具有不可替代的作用[11]。由于導絲的作用，使得插管時鼻胃管變相“堅硬”，且該型鼻胃管頭端中空圓形，以致插管時其頭端較某些鈍形鼻胃管頭端更易損傷黏膜。已有相關案例報道該型鼻胃管插管致胃穿孔發生[12]。如有必要，可將該醫療耗材送去專業機構進行鑒定，以判斷產品設計是否存在問題。

主持人：本案暴露了診療上多個環節的問題，從鼻胃管插管異位到放射科診斷報告漏診，以及會診醫師?？扑季S局限，最后還有主管醫師整體思辨能力不足，環環“失誤”，最后導致患者死亡的嚴重后果。因此，希望全體醫護人員能夠從中汲取經驗，避免類似的不良事件發生。