《中國慢性胃炎診治指南(2022年,上海)》解讀

吳昊天, 范玉雯, 張曉嵐

(河北醫科大學第二醫院 消化內科,河北 石家莊 050035)

慢性胃炎(chronic gastritis)是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥,包括慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎,主要病因是幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)感染。在《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》(下稱“2017年共識”)基礎上,國內外對慢性胃炎與胃癌的關系及預防、HP防治、內鏡及人工智能等方面都取得了長足的發展。2022年,中華醫學會消化病學分會形成了涉及慢性胃炎流行病學、診斷、診治等共9類53項推薦意見的《中國慢性胃炎診治指南(2022年,上海)》,現就指南的更新與亮點進行解讀。

1 流行病學特征

在我國,慢性胃炎患病率較高,90%為內鏡下診斷[1],由于缺乏大樣本的流行病學數據,我國整體人群的慢性萎縮性胃炎患病率估計高于20%,且慢性胃炎患病率與年齡呈正相關:由于HP感染常發生在兒童和青年時期,且感染率隨年齡增長而升高[2]。長時間HP感染以及胃黏膜炎癥反應產生加劇損傷,導致慢性胃炎發生風險不斷增高[3]。同時,慢性萎縮性胃炎患病率與胃癌發病率也呈正相關[4],作為胃癌的“癌前狀態”,同時,胃黏膜的萎縮程度,也與胃癌的發生呈正相關。研究表明[5],萎縮范圍>20%的慢性萎縮性胃炎,有更高的胃癌發生風險。

2 病因及分類

慢性胃炎病因多樣,最常見為HP感染,其他常見病因包括長期服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)和(或)阿司匹林等藥物,以及酗酒等[4]。2017年,我國HP感染率為52.2%,至2022年升至40.6%～55.8%[4]。指南[4]補充了HP感染引起慢性胃炎的機制--細菌毒力因子通過多種途徑損傷胃黏膜,從而引發相關炎癥反應。指南指出,HP感染可能是部分自身免疫性胃炎(autoimmune gastritis,AIG)患者發病的初始因素[4],同時,女性更易患AIG。此外,某些自身免疫性疾病也可導致或伴隨慢性胃炎,如非特異性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。這些疾病會出現上腹部不適,并伴隨嘔吐、厭食和消化不良等表現[4]。指南還補充了其他系統慢性疾病也可能會導致慢性胃炎發生,如慢性腎功能衰竭患者定期透析,導致血壓血糖控制不佳,以及透析時禁食等因素,也會誘發慢性萎縮性胃炎。此外,蕁麻疹發作期由于組胺水平升高也會出現胃炎癥狀[6]?！妒澜缧l生組織(World Health Organization,WHO)國際疾病分類第11版》按病因對慢性胃炎進行分類。目前,國際上關于胃炎分類仍未統一。指南提出2種分類方式:按病理所見分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎;按發病部位分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎及全胃炎[4]。關于致病菌,新舊指南共識保持一致。此外,還新增了放射性胃炎與化學性胃炎的分型,同時也補充了特殊類型胃炎的病因包括HP感染、食物過敏、膽汁反流及乳糜瀉等。見表1[4]。

表1 WHO國際疾病分類第11版胃炎分類

3 臨床表現

慢性胃炎無特異性臨床表現及癥狀,與消化不良癥狀譜表現相似[4]。隨年齡增加,出現明顯癥狀者越多。老年慢性胃炎常合并服用NSAIDs或膽汁反流等損傷因素,衰老也可加重胃黏膜萎縮的發生[7],因此,癥狀表現較中青年患者多樣。特殊類型胃炎表現多樣,嗜酸細胞性胃炎可出現腹痛、惡心、嘔吐,甚至幽門梗阻;巨大肥厚性胃炎表現為漸進性、隱匿性腹痛,伴惡心、嘔吐,嚴重時可出現外周水腫。AIG臨床癥狀無特異性[4]。指南更新了AIG癥狀出現順序,隨胃黏膜萎縮不斷嚴重,會先后出現缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA),惡性貧血,維生素B12缺乏等相關周圍神經病變。同時,AIG可能分泌大量胃泌素,提高了Ⅰ型胃神經內分泌腫瘤的發生率。年輕女性AIG患者多發IDA,而老年男性患者則多發惡性貧血[8]。因此,需注意不同病因導致的慢性胃炎可能有不同的臨床表現,需制定不同的治療策略。

指南提出,現代醫學模式下,慢性胃炎患者常伴心理應激、焦慮、抑郁或非特異性軀體化癥狀,屬于消化心身疾病范疇[4]。慢性胃炎與焦慮、抑郁、睡眠障礙等心身疾病呈雙向因果關系,兩者共同影響身體健康,因此,應提高對此類疾病導致的心理問題的關注。

4 內鏡診斷、隨訪的意義和人工智能的應用

內鏡下診斷慢性胃炎主要依靠內鏡下所見黏膜表現,以及病理檢查結果綜合判斷。2種慢性胃炎在內鏡下表現有差異,但最終仍需依靠病理檢查結果診斷。內鏡下慢性胃炎的疣狀糜爛可分為成熟型與未成熟型,后者可自行消失,前者持續存在。糜爛與HP感染或服用某些藥物損傷胃黏膜有關。顯微內鏡等技術提高了確診率,減少了取材標本數,如染色內鏡結合放大內鏡可觀察到更加細微的表現;如果發生腸化,黏膜欠光滑或有灰色斑。染色內鏡對診斷腸化的敏感性較普通內鏡高44%[4]。同時,相較于舊版共識,指南亮點之一是推薦內鏡下可初步評估胃炎的HP感染狀態,判斷標準為是否可在胃角、胃體部小彎處觀察到黏膜上皮下規律排列的集合微靜脈(regular arrangement of collecting venules,RAC)[4],如有感染,會表現為彌漫性發紅、黏膜腫脹和黏液白濁等表現。根據木村-竹本[9]分型,胃黏膜萎縮可分為閉合型和開放型,后者胃癌風險為前者的8倍。內鏡檢查診斷應完整,包括分類,伴隨的征象及萎縮分級,以便直接了解患病情況。關于是否隨訪,以及隨訪所需次數及時間間隔,應根據萎縮、腸化程度及病理檢查結果。有家族史且伴萎縮或不完全腸化等癥狀者,建議1次/3年內鏡隨訪并靶向活檢;若萎縮嚴重,則應將間隔縮指1年。若有異型增生,則要判斷是否需外科治療;若為輕型,則6個月至1年復查內鏡。AIG應至少3年行1次內鏡下復查,并隨訪[10]。復查時不僅要關注胃腸道腫瘤發生情況,也要注意其他消化系統腫瘤、血液系統及呼吸系統等是否受累。

指南著重更新了關于人工智能在慢性胃炎診治方面的內容,通過深度學習算法,人工智能可對大量的內鏡圖像進行分析和識別,提供更全面的胃黏膜圖像信息。然而,人工智能在慢性胃炎診斷中的應用仍需進一步研究來驗證其真正的應用潛力。因此,在臨床實踐中,人工智能雖可作為輔助診斷工具,但仍需結合臨床醫生的判斷和經驗進行綜合評估和決策。

慢性胃炎的內鏡診斷和隨訪對于患者的治療和預后評估至關重要。人工智能在慢性胃炎的內鏡診斷中具有潛在的應用價值,可提高診斷的準確性和一致性,但其使用方式與準確性、真實性仍需進一步研究驗證。

5 慢性胃炎的組織病理學檢查

指南再次強調了活檢時標本應足夠大,深度應達黏膜肌層[4]。強調了提供的信息應全面,包括患者病史、取材部位及內鏡下所見等內容,以便提高診斷準確性。此外,在慢性胃炎組織學表現中,非HP感染需關注微血栓或機化血栓是否存在于黏膜層和黏膜下層小血管內,因為患者上腹不適可能是由于血栓機化后再通,進而造成黏膜表皮不完整,以及胃酸作用而引起的。指南重新將異型增生(上皮內瘤病變)改為2級分類法,分別為低級別異型增生(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高級別異型增生(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN),取消了原有的中級別。

指南更新了關于AIG及特殊類型慢性胃炎的診斷依據。內鏡下胃體黏膜的腺體區域活檢對于AIG早期診斷具有重要意義。AIG組織病理學改變可分為早期、活動期和進展期[10]。AIG胃體腺黏膜組織學表現為黏膜全層炎癥,且深層重于淺層,當伴隨HP感染時,全層炎癥表現更嚴重,當腺體消失后,炎癥也隨之減輕;胃體腺體出現萎縮,形態不典型或缺失并伴有腸化、胰腺腺泡化生,由于腺體萎縮及胃酸分泌減少,可導致胃內其他細菌滋生,可能導致根除HP后尿素酶呼氣試驗仍為陽性[4],出現假陽性表現;腺上皮出現神經內分泌細胞增生乃至形成神經內分泌瘤;胃內隆起病變或形態多變的息肉,可伴癌變。對于特殊類型胃炎,需結合具體病因、相應臨床表現、內鏡下所見以及病理活檢結果做出判斷。

6 實驗室檢查

指南指出,首要明確是否感染HP,由于HP胃炎無特異性臨床表現,如未明確是否伴HP感染,都應進行檢測。如有明確感染,在治療根除后,應常規行HP復查,評價治療效果[4]。在治療停止4周后進行復查,此期間避免服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥或質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)[2]。AIG患者還應檢查特異性標志物,如血清胃壁細胞抗體等,同時也應檢測甲狀腺功能和相關抗體,從而排除其他相關的自身免疫性疾病。

7 治療原則與策略

相較于2017年共識提出的“祛除病因、緩解癥狀、改善胃黏膜炎癥反應”,指南[4]還增加了“預防并發癥”?？傮w治療方案仍遵循個體化原則,按實際情況調理用藥,且囑托患者形成合適的飲食與生活方式。應注意食物種類、飲食頻率和進餐量,避免過度食用某種食物。服用NSAID或阿司匹林等藥物造成胃黏膜損傷者,臨床醫師應結合病情,詳細評估判斷是否需停用或使用胃黏膜保護劑。服用緩釋劑型NSAIDs者,鉀離子競爭性酸阻滯劑(potassium-competitive acid blocker,P-CAB)能更好地預防黏膜損傷。已確診的HP胃炎,無論有無并發癥,都須根除治療。治療方式為PPI+鉍劑+2種抗菌藥物,療程為14 d。新一代藥物P-CAB可進一步提高HP根除率。高劑量雙聯方案與當前常規治療方案療效相當,不良反應少,可作為一線治療用藥方案。中藥對于慢性胃炎也有一定的治療作用,如摩羅丹等可用于萎縮性胃炎輔助治療;蓽鈴胃痛顆?？删徑馍细固弁?以及飽脹等,但治療效果仍更多的研究數據證實。

8 轉歸及其影響因素和癌變預防

指南更新了“遺傳因素”的影響因素。慢性萎縮性胃炎具有一定的家族遺傳性,且無論年齡大小,HP感染均會升高胃癌發生風險。任何階段根除HP,均可延緩炎癥反應向萎縮、腸化,甚至異型增生的進程[4],對降低患者胃癌發生風險起積極作用。同年齡者胃黏膜衰老程度不盡相同,有不同“胃齡”。胃癌分層OLGA和OLGIM分期聯合應用,可較為精確預測胃癌發生風險。

萎縮性胃炎侵入性檢查即內鏡下肉眼所見胃黏膜變化及病理活檢所見,可直接判斷胃黏膜萎縮的程度及位置。非侵入性檢查為實驗室檢測血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)Ⅰ、PGⅡ比值和胃泌素-17水平。同時,某些維生素、微量元素硒或大蒜素,以及適當補充葉酸也可降低胃癌發生率。缺乏維生素B12則會增加胃癌發生率。

9 有關萎縮性胃炎的爭議問題

研究表明[4],胃黏膜的腸化可在一定程度上逆轉,如HP根除[11]或服用塞來昔布、維生素、摩羅丹等藥物。對于胃癌前疾病患者,阿司匹林可能有助于降低胃癌發生的可能。常規服用阿司匹林者的胃癌發生風險總體降低了33%,同時,阿司匹林帶來的不良反應也應引起注意[12]。長期服用阿司匹林可能會引起消化不良、鼻出血、胃食管反流病和上腹痛等癥狀,因此,除非伴有心血管等基礎疾病,否則不推薦常規服用其預防胃癌。同樣不推薦預防胃癌的藥物還有環氧合酶-2抑制劑。研究表明[13],環氧合酶-2抑制劑預防胃癌的作用證據并不充分,無法明確其預防作用,同時,環氧合酶-2抑制劑會對心血管系統、消化系統、泌尿系統等產生不良反應。

10 慢性胃炎待解決的臨床問題

關于慢性萎縮性胃炎“癌前狀態”的監測,目前有更多新的有待實踐評價的生物標志物:胃癌相關抗原MG7,作為一種單克隆抗體,其抗原MG7-Ag表達水平與胃黏膜的惡變程度呈正相關,更為重要的是,血清學檢測即可查看MG7-Ag表達水平,為預警癌變提供了更為簡便的檢查方式[14]。胃饑餓素表達水平與胃黏膜的萎縮程度呈負相關[15],而HP感染、胃壁細胞抗體陽性等因素也會進一步降低其表達水平,可作為監測胃黏膜萎縮的輔助評價指標。此外,研究表明[16-17],人類糞便與口腔內菌群種群豐度變化,也與慢性萎縮性胃炎的進展有一定關系,如糞便中鏈球菌,以及口腔中消化鏈球菌都與胃黏膜變化密切相關。

關于萎縮性胃炎是否都需活檢,內鏡下分期是否可代替病理分期來預測胃癌風險,目前尚未明確。日本一項多中心研究[18]發現,內鏡下木村-竹本分型與OLGA/OLGIM分期在預測胃癌風險方面有相似的效能。因此,在某些情況下,非侵入性診斷對患者更有益,可選擇內鏡下診斷。然而,由于上述研究樣本量,以及人群的限制,仍需更多的研究來驗證。

綜上所述,指南列舉了國際對慢性胃炎的分類和病理分期標準,詳細介紹了AIG的病因、臨床表現及相關實驗室檢查,還提出了人工智能技術和中藥在預防和治療方面的作用。對于慢性胃炎的診斷、治療及隨訪,也在原有的基礎上進行了補充與更新,為規范化臨床指導提供了新依據。