經皮椎體成形術治療頸5 椎體血管瘤病理性骨折并發骨水泥滲漏一例

李璐遙 馬銳 滕勇

【提要】 2018 年7 月，收治1 例頸5 椎體血管瘤伴病理性骨折的患者，伴有神經刺激癥狀。首次手術，行經頸前路穿刺頸5 椎體活檢、經皮椎體成形術治療。術后查體及影像學提示骨水泥滲漏致神經受壓。為緩解患者癥狀，二次行后路頸5 左側椎板開窗骨水泥取出術、右側椎弓根穿刺骨水泥注入強化術。術后，患者神經刺激癥狀逐漸改善，隨訪2 年，患者神經功能完全恢復，臨床效果良好。

1 病例資料

患者，男，31 歲，因“外傷致頸部疼痛伴活動受限2 個月”于2018 年7 月3 日入院，?？撇轶w：頸5 ～7 椎體棘突壓痛、叩擊痛，頸部活動受限，壓頸試驗及頸部牽拉實驗陽性，雙側霍夫曼征陽性，雙上肢皮膚感覺尚可。視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）7 分，頸椎功能障礙指數（The neek disability index，NDI）71 分，健康相關的生存質量（Health-related quality of life-36，SF-36）66 分，匹茲堡睡眠指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）18 分。影像學檢查：頸部MRI 提示頸5 椎體楔形變，并骨髓水腫；頸部CT 提示頸5 椎體血管瘤。診斷：頸5 椎體血管瘤，并病理性骨折（陳舊性）。

在全麻下行經頸前路穿刺頸5 椎體活檢、椎體成形術手術治療。術后當日患者主訴左上肢麻木，查體左上肢三角肌及拇指皮膚感覺明顯減退，三角肌肌力Ⅱ+。行頸椎X 線攝片、CT 及MRI 檢查，提示：頸5 椎體左側后緣有少量骨水泥沿原骨折線滲漏至左側椎管，占據局部的側隱窩及神經根管入口，右側椎體骨水泥彌散不佳。于術后第3 天全麻下行后路頸5 左側椎板開窗骨水泥取出術、右側椎弓根穿刺骨水泥注入強化術。手術以頸5 棘突為中心行頸后正中縱切口，長約6 cm，切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，顯露頸5 雙側椎板，清除椎板表面軟組織，采用磨鉆行頸5 左側椎板外側及椎管側壁開窗，探查頸4/5 左側神經根管通暢，椎管左側邊緣探查可見約中等葵花籽大小的骨水泥片，對局部的硬膜及神經根有一定的壓迫。以神經剝離子小心分離，并保護好硬膜、神經根，完整摘除該水泥片。再次探查上下的神經根管，局部無致壓物，神經根及硬膜外觀無明顯異常。然后，于透視下行頸5 椎體右側椎弓根穿刺，見局部骨皮質下為空虛的血竇，滲血不止。臺上調制骨水泥，注入約1.2 mL 拉絲期的骨水泥，透視見骨水泥在頸5 右側椎體及右側椎弓根內分布良好，周圍無滲漏。生理鹽水沖洗傷口，局部少量滲血，以明膠海棉覆蓋止血。檢查無活動性出血后，放置硅膠負壓引流管1 根，逐層縫合切口。術后，訴左上肢三角肌及拇指皮膚感覺較前緩解，三角肌肌力Ⅳ級。術后第1 天予以營養神經、抗炎脫水等治療；術后第3 天開始高壓氧及康復理療。術后第2 年隨訪，查體：左肩關節外展活動正常，雙上肢肌力、肌張力、運動、感覺均正常。VAS評分為0 分、NDI 指數為5 分、SF-36 評分為83 分、PSQI 評分為3 分（圖1）。

圖1 患者手術前后影像學圖片Fig.1 Imaging images of patients before and after surgery

2 討論

椎體血管瘤是一種血管豐富的良性腫瘤，在脊柱中相對常見[1]，占所有脊柱腫瘤的2%～3%[2]，一般位于胸椎或腰椎，頸部定位非常罕見，有文獻稱頸椎定位的發生率為7%[3]。通常沒有明顯的臨床癥狀，CT 或MRI 檢查時被意外發現，所有椎體血管瘤中只有0.9%～1.2%是有癥狀的[4]。當病變在椎體或椎弓中生長時，導致椎靜脈叢血流的重新分布，靜脈充血損害椎骨的骨小梁結構，導致骨折，表現為局部疼痛或脊髓、神經根壓迫癥狀[5]。

椎體血管瘤伴病理性骨折的診斷，除依據臨床表現外，影像學檢查是關鍵[6]。X 線檢查通常顯示骨折椎體楔形改變；CT 檢查除椎體骨折表現外，矢狀位及冠狀位可見典型“柵欄樣”改變，橫斷面可見“滿天星”征象；MRI 在診斷此類病變方面具有一定優勢，典型表現為T1WI 像可見呈低信號的骨折線，T2WI 壓脂像骨折部位為高信號。病理檢查是診斷椎體血管瘤并病理性骨折的金標準。

頸椎血管瘤病理性骨折的治療方式主要有經皮椎體成形、開放手術、術前經動脈栓塞術和全切除的聯合治療等多種治療方式[7]。椎體成形術最早是在1987 年由Galimbert 和Deramond 提出的椎體血管瘤的替代療法[8]，其原理是用骨水泥完全填充椎體病變，以確定血管瘤樣靜脈池的不可逆硬化，而且物質狀態的改變是一個高度放熱的過程，高溫和水泥毒性會導致病理組織中蛋白質的變性，使血供中斷，從而獲得90%～100%的止痛效果。此外，在因腫瘤生長而導致脊椎骨折的情況下，骨水泥可以穩定導致疼痛的骨小梁微骨折運動，并使椎體更緊密、更耐受[9]。因此，在90%以上的患者中，僅依靠經皮穿刺椎體成形手術提供的穩定就已足夠，而且不會導致新的骨折或椎體塌陷[10]。

椎體血管瘤合并病理性骨折的治療目的為維持椎體正常高度，減輕患者疼痛，提高患者生活質量。本病例采用經皮椎體成形術，術中骨水泥滲漏與骨折椎體后壁皮質破裂及術中骨水泥狀態有關；產生神經癥狀的原因與骨水泥壓迫及骨水泥自身產熱致神經損傷有關。該患者二次手術策略制定時，綜合考慮以下因素：①患者頸椎神經壓迫癥狀嚴重，需取出骨水泥解除神經壓迫；②若行前路手術，該區域解剖復雜，手術創傷大、手術時間長，術中脊髓神經損傷風險高；③患者術后CT 提示骨水泥彌散不充分，為改善患者長期預后情況，遂考慮再次予以注入骨水泥。因此，二次手術采取后路頸5 左側椎板開窗骨水泥取出術、右側椎弓根穿刺骨水泥注入強化術，術后積極康復治療。術后2 年隨訪時，上肢活動度、皮膚感覺及相關功能評分均較術前明顯改善，最終取得良好臨床結果。

綜上所述，經皮椎體成形術治療頸椎血管瘤合并病理性骨折有發生骨水泥滲漏風險，當滲漏產生神經壓迫癥狀時，應立即采取措施，以免延誤治療時機。采用椎板切除取出骨水泥及椎體骨水泥加強注射技術，可以恢復神經功能、促進骨折修復，可有效解決經皮椎體成形術治療頸椎血管瘤病理性骨折發生骨水泥滲漏壓迫神經的問題。