基于照顧者技能模型構建養老機構失智癥患者照顧者指導方案及其應用*

林子涵，李津，趙倩，司冬梅，王婧

（1西安交通大學醫學部護理系；2西安交通大學第一附屬醫院；3西安市碑林區第三愛心護理院，陜西西安，710001）

失智癥，又稱癡呆癥，是一種以進行性記憶力損傷和行為異常為主要表現的中樞神經系統退行性疾?。?］。據統計顯示，中國失智癥患者總人數為1000多萬，占全球的25%，是全球失智癥患者人數最多的國家［2-3］，預計到2050 年我國失智癥患病人數將超過3000 萬［4］。目前，失智癥的照顧者包括非正式照顧者和正式照顧者。非正式照顧者主要是指家庭照顧者，正式照顧者是指有償照顧失智癥患者的工作人員［5］。由于認知功能損傷、精神疾病癥狀明顯、日常生活能力喪失等疾病特點，失智癥患者給照顧者帶來巨大的壓力和挑戰［6］。由于家庭模式的改變和照顧負擔過重，越來越多的失智癥患者被送入專業養老機構照顧，使機構照護的需求迅速增加［7］。但目前養老機構尚處于初級發展階段，失智癥照護人員對失智癥相關知識了解較少，缺乏專業性、規范的培訓，難以滿足專業化照護的需求［8-9］，照顧效果不佳，加重照顧者負擔，影響患者的生活質量［10］。國家衛健委辦公廳于2020 年8 月印發的《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》將開展養老機構照護人員關于老年癡呆的照護技能培訓作為重要任務之一［11］。照顧者技能模型（model of caregiver skill building/effectiveness）是由美國學者FARRAN 等［12］針對失智癥家庭照顧者照護技能建立的框架模型，旨在減輕失智癥患者的行為癥狀，緩解照顧者負擔，促進其生理心理健康。但目前國內尚未見以該模型為理論框架，針對養老機構失智癥照顧者的干預研究。因此，本研究基于Farran的照顧者技能模型構建的指導方案對養老機構失智癥的正式照顧者的影響，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣方法，于2020 年9 月至12 月選取西安市主城區以醫養結合為特色的兩家養老機構的正式照顧者作為研究對象。根據公式計算樣本量［10］：。參考預試驗結果，以照顧者照顧負擔問卷得分為依據，取其相關參數σ=4.32，δ=3.65計算樣本量。Zα/2和Zβ分別對應檢驗水準α 和第Ⅱ類錯誤概率β 的t值，假設α=0.05（雙側），β=0.10（單側），Zα/2=1.96，Zβ=1.28，代入數據計算得n=29，兩組樣本量均為29，假定流失率為10%，則研究樣本量需64 例。以一家養老機構招募的正式照顧者39 名作為培訓組，另一家同類型養老機構招募的正式照顧者33名為對照組。兩家養老機構均在西安市城區內，以收治失能失智為特色，兩所機構在資源配置、規模大小、管理模式、服務性質等方面處于相似水平，資質相似。本研究研究對象均已簽署知情同意書，了解并同意參與此研究。對于對照組的照顧者，將于研究結束后給予補償性的照護者技能講座。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①年齡＞18 歲；②照顧時長＞1 個月。排除標準：①近3 個月內有休假計劃或離職意向；②回答問題存在障礙。

1.3 基于照顧者技能模型構建養老機構失智癥患者照顧者指導方案的構建

1.3.1 組建研究小組 養老機構3名護理院長、2名醫療院長；西安交通大學第一附屬醫院老年病科1名副主任、1名護士長、2名主治醫師、2名老年?？谱o士；西安交通大學醫學部護理系從事老年護理研究方向2名副教授及3名研究生。

1.3.2 方案的構建 在中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、PubMed，Web of Science，Embase，Cochrance為檢索詞進行文獻檢索。檢索時限為建庫至2020年，檢索詞為“癡呆/失智癥/認知癥/阿爾茨海默病”“照顧者”“知識/技能/技巧/照護/能力”及“dementia/Alzheimer”“carers/caregivers”“knowledge/skill/ability/competence”。文獻類型：干預性研究、系統綜述、專家共識或指南。最終篩選出8篇文獻［10，12-18］，并進行文獻回顧，初步構建養老機構失智癥患者照顧者照護技能培訓方案。同時總結出指導方案的形式、內容模塊、培訓時長及頻率等。經研究小組討論和預試驗對初步的培訓方案進行調整后，形成失智癥患者照顧者照護技能指導方案。

1.3.3 養老機構失智癥患者照顧者指導方案實施培訓方案

1.3.3.1 培訓形式 主要包括團體講座、團體訓練、一對一指導、發放知識手冊《失智老人護理知識小手冊》和《失智精神行為癥狀應對手冊》等。

1.3.3.2 方案理論基礎 照顧者技能模型（model of caregiver skill building/effectiveness）［12］分為3個部分：失智癥照顧者技能的前提條件（知識和態度、照顧者素質、人際關系和照顧技能）；照顧者技能特征（以患者為中心、照顧者情緒管理、家庭社會資源的管理）；照顧結局（患者精神行為癥狀的發生情況、生活質量、照顧者的負擔、身心健康狀態、照顧費用）。根據養老機構失智癥照顧者特征，本研究借鑒了照顧知識、技能、情緒管理以及資源利用4個模塊制訂培訓內容。瑜伽鍛煉能夠觸發大腦皮層下的神經反饋機制，有效改善中年女性的負性情緒，帶來積極的情緒［19-20］，瑜伽訓練將作為情緒管理的方法。

1.3.3.3 《失智老人護理知識小手冊》和《失智精神行為癥狀應對手冊》方案實施 由研究者、課題組專家成員及瑜伽教練共同實施，知識和技能模塊由課題組專家成員進行培訓，瑜伽放松訓練由專業的瑜伽教練實施，知識手冊由研究者進行講解。知識和技能模塊培訓以專題講座的形式開展，內容見表1。講座共進行8次，每周2次，每次1h，總為期1個月。瑜伽放松訓練的課程時長3個月，每周2次，每次1h。知識手冊于周一至周五上午進行1h的講解，總時長3個月。

表1 基于照顧者技能模型的養老機構失智癥照顧者技能指導方案

1.4 實施干預

對照組正式照顧者處于自然狀態，常規進行機構的一般知識宣教形式，如宣傳海報和展板《失智老人護理知識小手冊》和《失智精神行為癥狀應對手冊》；培訓組在對照組的基礎上實施照護技能指導方案。

1.5 評價指標

1.5.1 照顧者照顧負擔 采用由NOVAK和GUEST于1989年編制照顧者照顧負擔問卷（the caregiver burden inventory，CBI），其可多維度測量照顧者負擔［21］。中文版由CHOU等［22］引進修訂，該量表分生理性負擔（4個條目）、情感性負擔（6個條目）、社交性負擔（4個條目）、時間依賴性負擔（5個條目）和發展受限性負擔（5個條目）5個維度，共24個條目，每個條目采用5級評分（0～4分），得分0～96分，得分越高表示照顧者負擔越重。CBI總Cronbach α系數為0.95，生理性負擔、情感性負擔、社交性負擔、時間依賴性負擔和發展受限性負擔的Cronbach α系數分別為0.93、0.88、0.79、0.93和0.90。

1.5.2 抑郁 采用由Zung編制抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS），其能直觀地反映照顧者抑郁的主觀感受及其在培訓期間的變化。該量表含有20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度采用4級評分。SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁［23］。中文版SDS具有較高的信效度，內部一致性系數Cronbach α系數為0.81。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數和百分比描述，比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用描述，比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究的研究對象均為女性。兩組照顧者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組正式照顧者一般資料比較［（±S），n/%］

項目培訓組（n=39）對照組（n=33）統計值P年齡（歲）45.72±18.04 46.85±14.56 t=0.294 0.770婚姻狀況未婚12（30.77） 7（21.21）χ2=2.459 0.297已婚25（64.10） 26（78.79）離異2（5.13）0照顧工作時長（個月）3～614（35.90） 10（30.31）χ2=0.446 0.965 7～12 9（23.08） 8（24.24）13～2414（35.90） 13（39.39）＞242（5.12）2（6.06）受教育程度文盲2（5.13）2（6.06）χ2=4.592 0.339小學10（25.64） 5（15.15）初中 7（17.95） 13（39.39）高中 4（10.26）3（9.09）大專及以上16（41.03） 10（30.31）日照顧時長（h）＜92（5.13）1（3.03）χ2=4.879 0.147 9～1216（41.03） 21（63.64）13～1618（46.15） 11（33.33）＞163（7.69）0照顧失智者數2.41±0.85 2.58±1.12 t=0.713 0.478月收入（元）≤2000 8（20.51） 5（15.15）χ2=0.604 0.879 2001～300030（76.92） 27（81.82）≥30011（2.57）1（3.03）宗教信仰有7（17.95）3（9.09）χ2=0.549 0.459無32（82.05） 30（90.91）有無慢性病有5（12.82）5（15.15）χ2=0 1.000無34（87.18） 28（84.85）培訓情況沒有29（74.36） 18（54.55）偶爾 8（20.51） 13（39.39） χ2=3.360 0.205經常2（5.13）2（6.06）

2.2 干預前后兩組患者照顧負擔總分及各維度得分比較

干預前后兩組患者照顧負擔總分及各維度得分比較見表3。由表3 可見，干預前兩組患者照顧負擔總分及時間依賴性負擔、情感性負擔、社交性負擔、發展受限性負擔維度比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。干預后兩組患者照顧負擔總分及生理性負擔、時間依賴性負擔、情感性負擔、社交性負擔、發展受限性負擔維度比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。干預前后對照組照顧者負擔各維度及總分組內比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），干預前后干預組照顧者負擔各維度及總分組內比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 干預前后兩組患者照顧負擔總分及各維度得分比較（分，±S）

表3 干預前后兩組患者照顧負擔總分及各維度得分比較（分，±S）

組別n生理性負擔tP時間依賴性負擔tP干預前干預后干預前干預后對照組33 9.18±2.939.27±3.02-0.124 0.90216.00±2.4616.58±2.56-0.931 0.355干預組3911.26±2.927.08±2.43 6.872＜0.00116.05±3.4912.31±2.55 5.408＜0.001 t 0.2353.354-0.073 7.067 P 0.0040.001 0.942＜0.001組別n情感性負擔tP社交性負擔tP干預前干預后干預前干預后對照組335.15±2.554.45±2.741.070 0.2898.27±3.007.15±3.411.417 0.161培訓組395.23±2.852.74±2.294.247＜0.0018.05±2.214.95±2.675.594＜0.001 t-0.1232.8870.3513.013 P 0.9020.0050.7270.004組別n發展受限性負擔tP照顧者負擔總分tP干預前干預后干預前干預后對照組33 10.97±2.4310.42±2.540.892 0.37649.58±8.0947.88±7.600.878 0.383干預組3910.97±3.48 7.74±3.554.060＜0.001 51.56±11.25 34.82±9.497.105＜0.001 t-0.007 3.722-0.870 6.362 P 0.995＜0.001 0.388＜0.001

2.3 干預前后兩組正式照顧者抑郁評分比較

干預前后兩組正式照顧者抑郁評分比較見表4。由表4 可見，干預前兩組正式照顧者抑郁評分比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；干預后兩組正式照顧者抑郁評分比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。干預前后對照組正式照顧者抑郁評分組內比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），干預前后干預組正式照顧者負抑郁評分組內比較，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表4 干預前后兩組正式照顧者抑郁評分比較（分，±S）

表4 干預前后兩組正式照顧者抑郁評分比較（分，±S）

組別n干預前干預后tP對照組33 46.70±4.37 46.39±2.98 0.329 0.743干預組39 45.85±4.01 34.49±5.43 10.511 ＜0.001 t 0.86111.242 P 0.392＜0.001

3 討論

3.1 基于照顧者技能模型的養老機構失智癥照顧者技能指導方案可減輕照顧者負擔

照顧者技能模型為照顧者提供失智癥相關知識、照顧技巧，引導她們提供以患者為中心的護理，幫助照顧者維持良好的人際關系，管理好自身情緒，同時為其提供社會資源，有助于提高患者的生活質量，降低照顧費用，同時提升照顧者的生理和心理健康。照顧者負擔是照顧者在承擔義務時所遇到的身體、心理、社會各方面的問題［24］。由于養老機構中生活不能完全自理的失智癥患者居多，照顧者需要擔任生活護理、安全護理等，且養老機構中“一對多”的照護現象普遍，正式照顧者照顧負擔較重［25-26］。由于工作性質和國人傳統思想等原因，我國養老機構照顧者大多數為女性，而女性照顧者負擔要高于男性照顧者［27］。本研究發現，基于照顧者技能干預模型構建的培訓方案有利于降低照顧者的照顧者負擔總分和各個維度得分，可能是因為：基于照顧者技能模型的指導方案有助于推進失智癥護理專業化，通過知識模塊對照顧者進行失智癥相關知識的培訓，如失智癥的疾病知識宣教、護理原則等，提高正式照顧者對失智癥的認知，增加其照護信心［10，28］；基于照顧者技能模型的指導方案有助于推進失智癥護理技能化，通過技能模塊為照顧者提供規范化的照護技能培訓，如日常生活照護、常見風險及防范、合并癥的管理、康復護理等的指導，可以有效提升其照護應對能力。在滿足專業知識需求的同時提高其職業素養，有利于提升養老機構的服務質量［29］；基于照顧者技能模型的指導方案有助于推進失智癥護理全面化，通過資源利用模塊為照顧者提供失智癥患者用藥治療、非藥物護理、失智精神行為癥狀管理技巧、護理溝通技巧等，使照顧過程更加科學化、全面化。當照顧者掌握基本的照顧知識、技能、可利用的資源后，可以增加對患者的理解，降低不確定感，減少照顧者負擔。

3.2 基于照顧者技能模型的養老機構失智癥照顧者技能指導方案可緩解照顧者抑郁

失智癥患者除了常見的記憶力下降，還會出現一定程度的精神行為癥狀，如幻覺、攻擊行為、激越、精神錯亂等［30］，病情進展的失智癥患者日常生活能力逐漸減退，出現大小便失禁、肢體僵硬等癥狀，無法獨立進行日?；顒又敝镣耆蕾囌疹櫿?，因此，與其他疾病的照顧者相比，失智癥的照顧者容易陷入抑郁狀態［31］。與男性相比，女性照顧者報告更高水平的抑郁和心理問題發病率［32］。而失智癥患者及其照顧者之間又存在著相互作用：長期的照護工作在給照顧者帶來負性情緒的同時［31］，照顧者的情緒狀態又會直接影響護理的態度和護理質量［29］。而失智癥照顧者的負性情緒可能是缺乏信息支持，當她們在應對照護任務和情緒困擾時若無法得到及時的支持和建議，會進一步加劇負性情緒［33-34］。本研究通過3 個月的干預后，培訓組抑郁得分明顯低于對照組（P＜0.01）。究其原因，本研究的培訓方案一方面使照顧者對疾病有更多的了解和認識，自身照護知識及技能得到提升和強化，可以增加積極體驗；另一方面，通過照顧者技能模型的指導方案中的情緒管理模塊，如瑜伽放松訓練，不僅鍛煉照顧者的身體耐力，且有助于照顧者調整心態，釋放工作中積累的消極情緒，提供良好的情感支持，緩解負性情緒，減輕抑郁狀態。

4 結論

綜上所述，以照顧者技能模型為理論依據，對機構照顧者進行針對性的培訓，可提高照顧者的疾病知識水平、照護應對技能、緩解心理壓力，進而減輕其照顧負擔和負性情緒。因此，本研究證實基于照顧者技能模型構建的培訓方案是一種值得在養老機構中應用和推廣的方案。