經鼻神經內鏡與開顱治療顱底脊索瘤病例對照研究

王本琳 陳鴻光 賀峭偉 李琪 佟小光

脊索瘤是一種罕見的惡性腫瘤，起源于原始脊索的胚胎殘余，可以發生在中樞神經軸的任何地方[1]，多圍繞顱底和脊柱發展。脊索的殘余通常位于中線附近，包埋在骨內，被認為是局部侵襲性的，但很少轉移[2-4]。脊索瘤發病率約為0.08/10萬，以男性為主，發病高峰在50～60歲[3]，顱內脊索瘤占脊索瘤的1/3，通常發生在斜坡（蝶枕骨）附近。與大多數惡性腫瘤不同，脊索瘤通常生長緩慢，這種疾病的潛在過程和沿關鍵的神經血管結構延伸使得疾病的臨床管理變得相對困難[5-6]。脊索瘤的治療首選手術切除，且切除程度是影響脊索瘤預后的重要因素[7-8]?；仡櫺苑治?010年1月至2020年9月環湖醫院采用經鼻內鏡與開顱顯微鏡治療顱底脊索瘤的臨床資料及手術效果總結。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧2010年1月至2020年9月環湖醫院經病理確診的所有顱底脊索瘤患者資料。納入標準：①經鼻內鏡或開顱顯微鏡治療，手術病理證實為顱底脊索瘤；②有完整的術前及術后影像學資料及手術記錄。排除標準：①術前或術后臨床資料不完整；②患者及家屬不配合隨訪及失訪者；③合并全身臟器功能嚴重障礙，可能影響預后以及死于其他疾病者。這項回顧性研究符合倫理標準，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 資料收集收集患者臨床資料，包括性別、年齡，就診時的首發癥狀、術前與術后影像學資料、切除范圍、并發癥及隨訪資料?；颊咝g前均行CT、MRI及CTA檢查，用于評估腫瘤的位置和大?。ㄊ腹谳S位）、腫瘤向周圍結構侵及的范圍、與顱內主要血管如頸內動脈、椎動脈、基底動脈的關系以及骨侵蝕的程度。每位患者術前及術后的生活狀況用卡諾夫斯基功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分描述。

1.3 手術入路及方法經鼻神經內鏡手術（endonasal endoscopic approach，EEA；內鏡組）：患者仰臥位，頭后仰15°，右旋10°。雙側鼻腔填塞腎上腺素生理鹽水棉條收縮黏膜。采用Storze神經內鏡，常規單鼻孔入路，必要時采用雙鼻孔入路。仔細辨認鼻腔內各重要結構，如蝶竇開口，雙側頸動脈/視神經隆凸、雙側視神經頸內動脈隱窩（opticocarotid recess，OCR）、鞍結節、斜坡隱窩、咽鼓管圓枕及咽隱窩等。根據腫瘤位置磨除斜坡、鞍底、鞍結節及蝶骨平臺，顯露雙側頸內動脈斜坡旁段及海綿竇段。盡可能磨除受侵犯骨質并充分顯露腫瘤邊界，用刮匙及吸引器分塊切除腫瘤。對于無腦脊液漏者，使用止血海綿等材料填塞術區止血，硬膜補片等封堵硬膜開口。若術中發現腦脊液漏，則采用人工硬腦膜、自體脂肪、大腿闊筋膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣等封堵缺損處，術后必要時行腰大池引流。

開顱顯微鏡手術（開顱組）：根據術前腫瘤的生長位置采用不同的顱底入路，包括額顳入路9例，額顳經海綿竇入路1例，擴大額下入路1例，遠外側入路1例及聯合入路1例。

1.4 術后隨訪情況術后3 d復查MRI，評估腫瘤切除情況，切除程度采用全切除、次全切除、部分切除描述。于術后3、6、12個月復查MRI，其后每年一次，記錄腫瘤是否復發或進展；記錄術后半年患者的KPS評分。

1.5 統計學方法采用SPSS 25.0對數據進行統計分析，手術結果等二分類變量采用Fisher精確檢驗；非正態分布計量資料采用M（QL，QU）表示，行Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床資料經病理確診顱底脊索瘤共31例。其中經鼻內鏡組18例，男10例，女8例，中位年齡57（40，61）歲；開顱組13例，男5例，女8例，中位年齡39（32，56）歲。兩組患者在年齡、性別上無統計學差異（P>0.05）。首發癥狀主要包括頭痛14例（45.2%）；視覺障礙9例（29.0%）；腦神經損傷5例（16.1%）；肢體無力2例（6.5%）；偶然發現1例（3.2%）。見表1。

2.2 影像學資料術前增強MRI顯示腫瘤累及斜坡12例（38.7%）；鞍區及鞍旁區域12例（38.7%）；共同累及斜坡及鞍區4例（12.9%）；其他部位包括累及前顱底1例（3.2%），咽旁1例（3.2%），顱頸交界區1例（3.2%）。腫瘤中位等效直徑：內鏡組2.9（2.3，4.3）cm，開顱組3.6（2.7，5.6）cm，見表1。

2.3 手術結果與并發癥18例經鼻內鏡手術患者，全切除7例，次全切除9例，部分切除2例（圖1）。并發癥中腦脊液漏8例（44.4%），其中手術修補1例，致顱內感染2例，4例術后給予腰大池引流后好轉。死亡2例，原因分別為術中海綿竇出血和術后遲發性顱內出血引起腦干功能衰竭，新發腦神經損傷2例，垂體功能減退1例?；颊咝g后中位住院時間為16（12，26）d。術前、出院時的中位KPS評分分別為90（90，90）及90（90，98）。13例開顱手術患者，全切除2例，次全切除10例，部分切除1例（圖2）。術中無死亡，術后出現腦脊液漏1例（7.7%），給予腰大池引流后好轉；新發腦神經損傷3例，垂體功能減退2例，其他并發癥2例?；颊咝g后中位住院時間為19（14，22）d。術前、出院時的中位KPS評分分別為90（90，90）及90（80，90）。內鏡組在全切率上高于開顱組，但未達到統計學意義，但兩組在腦脊液漏的發生率上具有統計學差異（P<0.05）。見表2。

圖1 采用經鼻神經內鏡切除鞍區脊索瘤 A、B、C分別為術前軸位、冠狀位、矢狀位增強MRI ，顯示病變位于鞍區斜坡上方，左側海綿竇受累，雙側頸內動脈海綿竇段被包繞；D、E、F分別為術后軸位、冠狀位、矢狀位增強MRI ，顯示腫瘤全切除

表2 兩組患者的療效分析

2.4 隨訪結果兩組的平均隨訪時間分別為53.5個月及62.4個月。術后半年的KPS評分兩組分別為90（90，100）及90（90，90），兩者無統計學差異。內鏡組中腫瘤復發或進展7例，開顱組6例，兩者無統計學差異。隨訪期間內鏡組1例、開顱組2例患者因腫瘤復發后未行任何治療最終死于疾病進展。

3 討論

本研究中腫瘤多數起源于斜坡及鞍區或兩者共同受累（28/31，90.3%）。腫瘤從起始部位的骨破壞開始，隨之侵犯硬腦膜，最終形成廣泛的顱內擴張以及腦神經、腦干和血管的包裹[5]。起源于鞍區的脊索瘤可引起內分泌功能紊亂，向鞍旁生長侵犯海綿竇并包繞頸內動脈、壓迫腦神經[9]。起源于斜坡的脊索瘤通常表現為腦神經損傷癥狀，腫瘤局限于上斜坡時最常見視覺損害和動眼神經麻痹，中斜坡腫瘤引起復視，累及下斜坡時可引起后組腦神經麻痹[10-12]，直接侵犯硬腦膜引起頭痛等等。當出現臨床癥狀時往往預示腫瘤體積已較大且累及多個解剖區域，給手術帶來極大困難[13]。普遍認為顱底脊索瘤的全切除與較低的復發率相關。然而，對于這種具有挑戰性的腫瘤，沒有一種最佳的手術方法能促進全切除。術前在選擇如何到達病變時，需考慮以下幾個因素：腫瘤的位置、外科醫生對手術入路的熟悉程度及理念、腫瘤侵襲的范圍和模式、患者的術前狀況、既往手術和/或放療史，同時也取決于腫瘤與頸內動脈、椎基底動脈、海綿竇和腦干的關系。因此，手術策略的選擇需根據每個患者的具體情況進行調整。脊索瘤侵及硬膜內可能是先前手術打開硬腦膜致使殘余腫瘤向硬膜內生長所致；由于腫瘤起源于中線硬膜外，所以這些腫瘤的初始入路應選擇硬膜外[14]，中線前入路也通常是首選的。

由于神經內鏡技術的不斷發展以及本身具有的諸多優點，如更寬更明亮的手術視野、增加了手術的可視化且配備了多角度的鏡頭，以及減少對腦組織的牽拉等，逐漸更多的應用于顱底脊索瘤的治療。從前方接近這些病變位置的基本原理是神經血管結構和腦干總是位于腫瘤的后方或側面，允許早期血管阻斷，并避免顯著的大腦牽拉以及對大血管和神經的操作。本研究中EEA的全切除率為38.9%，可能與我們術中采取相對安全的切除策略有關，這與文獻報告的總體全切率33%～86%[15]相比偏低。

脊索瘤在上斜坡（包括鞍背）的橫向延伸需要在保留垂體柄的情況下將垂體移位才能達到后床突并顯露鞍后區，有時會損傷垂體的完整性及功能，是腫瘤常見的殘留部位。此外頸內動脈海綿竇段是另一個障礙，這個區域相對較深，是一個常見的出血部位，試圖切除這部分腫瘤會帶來動脈破裂出血和損傷腦神經的高風險。位于中斜坡的脊索瘤，手術路徑相對直接，無重要結構阻擋，其腫瘤切除程度較上斜坡及下斜坡高，神經血管損傷的風險也較低，但對于侵襲斜坡旁及巖骨段頸內動脈時需要充分顯露此段以避免損傷。外展神經起源于腦橋延髓連接處，在硬膜層之間的巖斜裂上方延伸進入Dorello管，在巖斜裂隙附近操作時，應避免損傷外展神經[16]。而下斜坡的脊索瘤由于臨近腦干、椎基底動脈及顱頸交界區，是最易殘留腫瘤的位置，而且進入下斜坡需要分離和切除鼻咽筋膜、頭長肌和頭直肌，以腫瘤下斜坡骨的腹側表面；由于咽鼓管、頸靜脈孔和后組腦神經的原因，下斜坡的解剖比上、中斜坡更復雜，因此全切率也最低。EEA手術的主要限制因素是腫瘤相對于重要神經和血管的位置。當腫瘤廣泛向視神經、頸內動脈、椎動脈、枕骨髁及頸靜脈結節等的外側延伸，或密切涉及顱內大血管、海綿竇、腦干、硬膜內侵及、需要行枕椎融合以及腫瘤直徑大于4 cm等情況下，EEA完全切除或操作較困難[10,17-18]，本研究中內鏡組腫瘤直徑相對偏小，也是全切除率較高的原因之一。此外，內鏡技術的學習需要經歷較長的學習曲線，也歸因于該區域的手術和解剖復雜性以及脊索瘤的侵襲性。開顱顯微手術比經鼻內鏡手術更適合精細的操作，允許更安全的進行解剖，如海綿竇及周圍結構、基底動脈和腦干，可以更好地觀察腫瘤和腦干之間的界面，因此更適合用于廣泛向兩側延伸的腫瘤，且可以更安全的進行術中缺損的修補。如果術前評估經鼻不可能完全切除腫瘤，但開顱可能完全切除，則開顱可作為手術的第一階段；對于廣泛生長的脊索瘤，在某些情況下，可以通過經鼻和開顱相結合的方式進行全切除或次全切除。

顱底手術的潛在并發癥也是脊索瘤手術中難以達到全切除的障礙之一，最常見的包括腦脊液漏和腦神經損傷[10,17]。腦脊液漏仍是EEA手術最常見的并發癥，主要挑戰仍然是修復顱底的硬膜缺損，本研究中高達44.4%，我們認為這也與腫瘤的全切除有關，當以激進的手術方式盡可能多的切除腫瘤時會增加腦脊液漏的風險。腫瘤硬膜內侵犯的程度對腦脊液漏有重要影響，術中應避免過多的打開超出腫瘤范圍內的硬腦膜，以降低腦脊液漏的風險。隨著帶蒂鼻中隔黏膜瓣、脂肪、闊筋膜等材料封堵漏口，加之腰大池引流，術后腦脊液漏的比例明顯降低。開顱顱底入路涉及神經和血管結構之間的空間操作，這增加了神經損傷及功能障礙的可能性，同時也會發生任何開顱本身的并發癥，如本研究中的癲癇及硬膜外血腫。由于脊索瘤生長緩慢，隨訪時間對評估手術成功后的復發至關重要。目前，多數研究仍支持腫瘤切除的程度是復發的主要決定因素[10，17]。因此，在病情允許的情況下，都應嘗試全切除腫瘤。

本研究分析了不同手術入路治療顱底脊索瘤的臨床結果及不同手術入路的優劣勢，為制定術前計劃提供了理論依據，但也存在一些局限性：并非所有的手術都由同一位神經外科醫生進行，每位醫生熟悉的手術入路和選擇不同；由于疾病的罕見性，各組的病例相對較少，這導致在某種程度上未達到統計學意義，仍然需要更大規模的樣本來進一步證實；此外，通過電話隨訪，對評估神經功能等情況存在一定偏倚。隨著經鼻內鏡的廣泛應用，顱底脊索瘤的手術治療正在經歷由開顱向EEA的轉變，應個體化制定手術方案、多學科的共同合作，最終選擇合適的手術入路以達到最佳的手術效果。