不同運動療法對維持性血液透析患者疲乏干預效果的貝葉斯網狀meta分析*

李宛霖,云 潔,何 玲,周子淇,何思穎

(1.成都中醫藥大學護理學院,四川 成都610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院感染管理科,四川 成都 610072)

終末期腎病(ESRD)已成為嚴重的全球性健康問題,維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟疾病的主要治療方式[1]。MHD患者人數逐年增加,預計到2025年,我國每百萬人口中將有630例MHD患者,血液透析總人數估計將達到87萬例[2]。不斷完善的血透技術可以延長患者生命,但長期治療會產生諸多并發癥和新的心理及軀體不適癥狀,例如疲乏、睡眠障礙、焦慮、皮膚瘙癢、疼痛等[3]。其中疲乏是MHD患者最常見的并發癥之一,本次對關于全球慢性腎臟患者癥狀及生活質量研究的meta分析顯示,MHD患者疲乏發生率達70%,嚴重影響患者的生活質量,降低了治療依從性[4]。運動療法已被證實為緩解MHD患者疲勞感有效地輔助治療方法,且被相關臨床指南推薦應用于無運動禁忌證的MHD患者[5]。目前,針對MHD患者的運動療法種類繁多且各有優劣。因此,本研究對不同運動療法進行貝葉斯網狀meta分析,比較不同運動療法對MHD患者疲乏的干預效果,以期為臨床完善運動方案提供循證依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(CNKI),中國生物醫學文獻、萬方、維普數據庫。中文檢索詞包括:“維持性血液透析/血液透析”“疲勞/疲乏”“運動/放松訓練/抗阻運動/有氧運動/八段錦”等;英文檢索詞包括“renal dialysis/hemodialysis/MHD/maintenance hemodialysis/blood dialysis”“fatigue/lassitude”“exerci/aerobic exerci/resistance exerci/baduanjin/muscle relaxation training”。檢索時間為各數據庫建立至2022年6月。

1.1.2納入與排除標準 納入標準:(1)研究類型。 運動干預MHD患者疲勞的隨機對照試驗(RCT)。(2) 研究對象 。MHD患者,年齡大于或等于18歲,不限性別、國籍、種族。(3) 干預措施。 運動療法,包括抗阻運動、有氧運動、抗阻聯合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓練等。對照組為常規護理措施,或為上述運動療法的相互比較。(4)結局指標。 主要結局指標為疲乏評分,次要結局指標為睡眠質量評分。

排除標準:(1)非運動干預的文獻;(2)非中英文文獻;(3)無法獲取全文或重復發表的文獻;(4)數據無法提取或提取不全;(5)研究試驗設計存在嚴重缺陷。

1.2方法

1.2.1文獻資料提取 由2名研究者根據納排標準獨立進行文獻篩選并提取相關資料,之后交叉核對,如有異議,可通過討論或由第3名研究者決定。首先閱讀文題和摘要排除不相關文獻,進一步閱讀全文篩選出符合納入標準的文獻。設計表格提取資料,內容包括作者、發表年份、樣本量、年齡、透析齡、干預措施、結局指標等。

1.2.2文獻偏倚風險評價 采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚評估工具[6]對納入的研究進行偏倚風險評價。

1.3統計學處理 應用Stata14.0統計軟件進行一致性檢驗、發表偏倚分析及繪圖。將標準化均數差(SMD)和95%置信區間(95%CI)作為連續結局指標的效應量指標。使用節點分析模型對照直接比較結果與間接比較結果,觀察二者結果是否一致,若P>0.05,用一致性模型進行統計分析;若P<0.05,則分析非一致性來源。對直接證據和間接證據形成的閉合環進行不一致性檢驗,得到95%CI下的不一致性因子(IF),若95%CI包含0,則代表存在閉合環不一致性的可能性較小。通過漏斗圖判斷是否存在小樣本效應證據。使用OpenBUGS3.2.3軟件進行貝葉斯網狀meta分析。設置馬爾科夫鏈為3條,迭代次數為50 000次,步長為1,退火值為20 000。分析95%CI下的SMD、DIC值、totresdev值。DIC值用于判斷模型擬合程度;totresdev值用于評價模型契合度。通過OpenBUGS計算優選概率排名曲線(SUCRA)并導入Stata14.0軟件制作聯賽圖以反映運動療法的優劣排序,SUCRA值越接近100%,表示該運動療法效果最優的可能性越大。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 初檢獲得文獻1 813篇,經逐層篩選后,最終納入36篇文獻,共2 942例患者,包括5種運動療法。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果 納入的36項RCT[2,7-41]共包括2 942例MHD患者,涉及抗阻運動[2,24]、有氧運動[9,12,15-18,22-23,26,28-29,31,34,36,38,40-41]、抗阻聯合有氧運動[10-11,21,25,27,32,33,39]、八段錦[7-8,13-14]、肌肉放松訓練[19-20,30,35,37]共5種運動療法。36項研究[2,7-41]報道了疲乏評分,14項研究[7-10,12-13,19-22,28,30,34,38]報道了睡眠質量評分。除1項研究[38]為三臂試驗外,其余均為兩臂試驗。納入研究的基本特征見表1。36項研究中,25項研究[2,8-13,15-16,19,21-22,24,26-28,31-34,41]提及具體的隨機序列產生方法,主要是隨機數字表法;2項研究[34,37]報告了分配隱藏方法;2項研究[27,39]實施了單盲;1項研究[39]結果數據報告不完整。納入研究的偏倚風險評價結果見圖2。

表1 納入研究基本特征

2.3納入研究的網狀關系圖

2.3.1疲乏指標評分 疲乏指標評分納入抗阻運動、有氧運動、抗阻聯合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓練共5種運動療法,對照措施為常規護理,形成1個三角閉合環。見圖3。

圖3 不同運動療法對MHD患者疲乏影響的網狀結構圖

2.3.2睡眠質量評分 睡眠質量評分納入有氧運動、抗阻聯合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓練共4種干預措施,對照措施為常規護理,形成1個三角閉合環。見圖4。

圖4 不同運動療法對MHD患者睡眠質量影響的網狀結構圖

2.4貝葉斯網狀meta分析結果

2.4.1不一致性檢驗 整體不一致性分析結果顯示:疲乏評分和睡眠質量評分的直接和間接比較結果一致(P>0.05)。閉合環不一致性檢驗分析結果顯示:疲乏評分與睡眠質量評分涉及的閉合環IF值95%CI下限均達到0,提示無明顯不一致性。

2.4.2疲乏評分 36篇文獻報道了疲乏評分,貝葉斯網狀meta分析結果顯示:抗阻運動、有氧運動、抗阻聯合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓練在改善MHD患者疲乏方面的應用效果均優于常規護理,差異具有統計學意義(P<0.05)。不同運動療法兩兩比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 疲乏評分貝葉斯網狀meta分析結果(SMD,95%CI)

2.4.3睡眠質量評分 14篇文獻報道了睡眠質量評分,貝葉斯網狀meta分析結果顯示:與常規護理相比,有氧運動、抗阻聯合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓練對MHD患者睡眠質量干預效果差異均有統計學意義(P<0.05)。八段錦改善MHD患者睡眠質量效果優于抗阻聯合有氧運動,差異有統計學意義(P<0.05)。其余運動療法間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 睡眠質量評分貝葉斯網狀meta分析結果(SMD,95%CI)

2.5貝葉斯網狀meta分析結果排序

2.5.1疲乏評分 運動療法干預MHD患者疲乏效果優劣順序依次為:有氧運動(SUCRA=91.2)、肌肉放松訓練(SUCRA=63.5)、抗阻聯合有氧運動(SUCRA=60.2)、抗阻運動(SUCRA=44.2)、八段錦(SUCRA=40.6)、常規護理(SUCRA=0.4)。見圖5。

2.5.2睡眠質量評分 運動療法干預MHD患者睡眠質量效果優劣順序依次為八段錦(SUCRA=95.9)、有氧運動(SUCRA=61.6)、肌肉放松訓練(SUCRA=60.1)、抗阻聯合有氧運動(SUCRA=27.9)、常規護理(SUCRA=4.5)。見圖6。

圖6 睡眠質量評分SUCRA曲線

2.6發表偏倚或小樣本效應檢驗 疲乏評分漏斗圖顯示,研究基本對稱分布于中線兩側,部分位于漏斗下部和漏斗外側,提示存在發表偏倚及小樣本效應;睡眠質量評分漏斗圖顯示,研究分布不對稱,有研究位于漏斗底部及漏斗之外,提示有發表偏倚及小樣本效應的可能性。見圖7、8。

圖7 疲乏評分“比較-校正”漏斗圖

圖8 睡眠評分“比較-校正”漏斗圖

3 討 論

疲乏被證實為MHD患者心血管事件和全因死亡事件的獨立預測因子[42]。其發生機制尚不明確,BOSSOLA等[43]研究發現,MHD患者疲乏的發生可能與白細胞介素-6引起的炎癥和內毒素血癥有關。疲乏水平和體力活動下降關系密切,而運動能力下降是血液透析患者發生不良臨床結局或死亡的主要危險因素[44-46]。全球腎臟運動小組聯合國際腎臟營養與代謝學會提出,運動療法及運動能力應在腎臟疾病的整個診療過程中被優先考慮[47]。運動能改善肌肉活動功能、提高有氧活動能力及控制血壓,對緩解MHD患者疲乏具有重要意義[48]。本研究共納入36項RCT,通過貝葉斯網狀meta方法分析不同運動療法干預MHD患者疲乏及睡眠質量的效果,綜合直接與間接比較的證據得出不同運動療法干預MHD患者疲乏效果的優點。

3.1有氧運動改善MHD患者疲乏效果最佳 本研究結果表明,有氧運動成為緩解MHD患者疲乏最佳干預方法的概率最高。以往研究也指出與單純常規護理相比,接受有氧運動干預的MHD患者疲乏評分均顯著降低[48-50]。關于有氧運動減輕疲乏的機制尚不清楚。有氧運動能夠增強心力儲備,使肌肉氧化酶高度濃縮,軀體功能正?；?從而減輕疲乏感[51]。有氧運動還可以增加新陳代謝,促進毒素排出,減少促炎性細胞因子,加快全身血液循環,使重要臟器血液增加,器官功能提高,肌肉力量增強,達到減輕或消除疲乏的目的[28,51-52]。有氧運動形式多樣,透析中有氧運動以臥式踏車為主。MOORE等[53]研究發現,在透析前2 h內患者心功能較穩定,宜此時進行臥式踏車。在保障安全的前提下透析中有氧運動能提高透析充分性,加速全身組織血流速度,促進體內尿素、肌酐等代謝排出[18]。非透析中有氧運動包括居家步行、騎車、跳廣場舞等,MHD患者可根據興趣和自身條件選擇適宜的運動方式[54]。醫護人員應教會其監測生命體征和記錄運動日記的方法,以保證運動的安全性及有效性[55]。此外,醫護人員需關注MHD患者的運動依從性,尤其在透析間期和居家時期。JEONG等[56]的研究發現,MHD患者運動依從性較低,59%的人可完成運動計劃。研究表明,在運動期間定時鼓勵MHD患者可提高其運動依從性,增加運動量[57]。因此,醫護人員可多鼓勵MHD患者,以提高其運動效能及依從性。

3.2八段錦改善MHD患者睡眠質量效果最優 據報道,MHD患者失眠發生率為57%,嚴重程度為35%[4]。MHD患者疲乏感與睡眠質量的相關性已被證實[58]。疲乏與失眠常以癥狀群的形式疊加出現,癥狀間的協同作用對患者生命質量和功能狀態產生成倍負面效應,最終影響透析效果和生存率[59]。在改善MHD患者睡眠質量方面,相較于催眠藥物,運動療法無成癮性且不會對腎臟造成代謝負擔,是一種安全有效的干預措施[60]。運動能夠促進多巴胺分泌和神經沖動傳導,加快人體新陳代謝,增加組織營養供應,減輕疲勞感,進而有助于深度睡眠[61]。本研究SUCRA排序結果顯示,八段錦改善MHD患者睡眠質量效果優于其他干預措施。許麗璇等[61]的meta分析結果也表明,八段錦聯合常規護理措施提高了MHD患者睡眠質量評分。八段錦作為中國傳統運動療法之一,起源于宋朝,距今已有八百多年歷史,具有“柔和緩慢、圓活連貫,松緊結合、動靜相兼,神與形合、氣寓其中”的特點[63]。中醫學指出,睡眠質量下降與心神失養及臟腑功能失調相關[8]。八段錦具有協調臟腑、行氣活血、養氣壯力之功效,不同招式刺激相應臟器能夠改善睡眠效果;多種招式共同作用可以增加腦部血流量,促進內啡肽釋放,鎮靜情緒,從而提高睡眠質量[64]。相較于瑜伽、踏車等其他運動項目,八段錦無需輔助鍛煉設備,所需場地小,簡單易行,適合推廣應用于MHD患者。

3.3本研究的局限性 本研究存在以下局限性:(1)納入研究多數未具體報道隨機序列產生、分配隱藏、及隨訪情況,可能存在一定的選擇和測量偏倚。(2)納入的研究結局指標測量工具不完全相同,可能會增加結果異質性。(3)因運動干預的特殊性,對受試者設盲困難,盲法的研究設計不足可能導致研究可靠性降低并增加異質性。(4)納入研究存在一定的地域特征,如八段錦的研究均集中于中國,可能產生一定的地域偏倚。

綜上所述,有限證據表明,5種運動療法聯合常規護理措施均可改善MHD患者疲乏情況,有氧運動效果最佳。4種運動療法聯合常規護理措施均可改善MHD患者睡眠質量,八段錦效果最優。鑒于本研究存在一定局限性,上述結論尚需更多高質量研究予以檢驗。