影響嚴重燒傷病人盡早腸內營養的主要因素

張 寅，竇 懿，張 勤，汪雯靚，沈曉嫻，馬珍珠，吳蓓雯

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院灼傷整形科，上海 200025）

燒傷所致內分泌、炎癥、代謝和免疫途徑改變等獨特的病理生理變化，以及燒傷病人在創面修復過程中不斷的消耗、感染、手術等引起高代謝的特點均可導致營養不良[1]。主動的營養支持可降低燒傷后的高代謝，增強免疫力，并加速傷口愈合，是燒傷病人救治護理工作的重要環節之一[2]，包括腸內營養（enteral nutrition, EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN）兩種。其中EN 是指用口服或管飼，經過胃腸道供給營養物質及各種營養素的臨床營養支持方法[3]。PN 指經過靜脈途徑供給人體所需的能量和營養物質[4]。PN 包括全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）和部分腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN），前者全部營養從腸外補給，后者營養也可部分通過腸內補給。國際燒傷學會（International Society for Burn Injuries, ISBI）燒傷護理實踐指南[5]及歐洲臨床營養與代謝協會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）重癥病人營養指南[6]中指出，嚴重燒傷后應盡早實施EN，可維持腸壁厚度和控制腸黏膜通透性、刺激腸道相關淋巴組織和其他免疫因子（如免疫球蛋白A）、減少細菌易位等。但嚴重燒傷病人傷后初期全身組織間隙包括胃腸道黏膜都存在水腫、EN 不耐受，可能造成風險[1,7-8]，傷后第一時間開始實施足量EN 可導致吸入性肺炎、麻痹性腸梗阻的發病率增高[2,5,9]。因此，究竟傷后何時啟動EN 是一直以來爭論的問題[10]。本研究通過11 年病人住院資料的回顧性隊列研究了解我院嚴重燒傷病人EN 啟動的時間，分析影響盡早實施EN 的因素和嚴重燒傷病人在傷后72 h 內實施EN 是否對以下治療結局產生影響，如生存病人的住院天數，住院期間和28 d 生存情況，血培養和14 d 血培養，痰培養和21 d 痰培養，靜脈導管培養陽性和首次陽性發生時間，EN 不耐受情況，PN 使用情況和起始時間等，為嚴重燒傷病人盡早實施EN 提供依據。

1 資料與方法

本研究對2009年1月到2020年12月本院灼傷整形科522例住院病人資料進行回顧性隊列研究。

1.1 研究對象

符合以下納入和排除標準。納入標準：①年齡≥18 歲；②各種原因導致燒傷后24 h 內由急診收治入本院灼傷整形科；③燒傷嚴重程度為重度和特重度燒傷。根據1970 年上海全國燒傷會議分類如下。輕度燒傷是指成人燒傷面積在10%以下的Ⅱ度燒傷，Ⅱ度燒傷分為淺Ⅱ度燒傷和深Ⅱ度燒傷，前者包括表皮及真皮乳頭層損傷，后者損傷達真皮深層。中度燒傷是指燒傷總面積11%～30%，Ⅲ度燒傷（全層皮膚的燒傷）面積10%以下。重度燒傷是指燒傷總面積31%～50%，或Ⅲ度燒傷面積10%～20%，或燒傷總面積不足31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴重或休克；有復合傷或合并傷，如嚴重創傷、化學中毒等；中、重度吸入性損傷。特重燒傷是指燒傷總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上[11]。燒傷面積是以相對于體表面積的百分比表示，臨床上常用九分法估計，即頭面頸部9%，雙上肢18%，軀干27%，雙下肢包括臀部46%。

排除標準：①不符合以上標準者如非傷后24 h內入院燒傷病人，燒傷后第二次入院者，或因出現殘余創面或整形再次入院者；②傷前有長期服用合成代謝激素、免疫抑制藥物和抗腫瘤藥物病史或有藥物成癮史者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

①病人一般資料：年齡、性別、住院號、入院日期時間、距傷后多長時間入院、住院天數、身高、體重；②燒傷創面情況：燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積；③主要燒傷原因：火焰、非火焰（熱液、化學、電燒傷等）；④合并傷：有無吸入性損傷；⑤傷后開始給予EN 的時間及EN 耐受情況（EN 不耐受表現為腹脹、腹瀉和惡心嘔吐等）；⑥轉歸和治療結局；⑦TPN 和PPN 使用的情況（包括靜脈注射脂肪乳劑和復方氨基酸等）和啟動的時間。分析嚴重燒傷病人平均啟動EN的時間及影響因素。

1.2.2 分組

嚴重燒傷病人液體復蘇期（休克期）全身毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出，滲出高峰為傷后6～8 h，表現為體表和全身各臟器的水腫、滲出，一般36～48 h 后開始逐步吸收，整個過程延續72 h。因此，將522例病人分為傷后72 h內啟動EN組和傷后72 h 后啟動EN 組[3]。分析嚴重燒傷病人在傷后72 h內和72 h后實施EN對治療結局產生的影響。

所有病人病史資料采用雙人錄入。資料收集遵循赫爾辛基宣言宗旨，研究方案經本院倫理委員會審批通過，批準號：（2022）臨倫審第（19）號。數據采集與分析過程中嚴格按隱私保護制度及倫理委員會建議引導保護病人隱私。

1.3 統計學處理

計量資料為偏態分布，用中位數（P25，P75）表示，兩個樣本采用非參數Mann-WhitneyU檢驗進行比較。計數資料用構成比描述，用卡方檢驗進行比較。先進行單因素分析，把單因素分析有統計學意義的變量為自變量并分別賦值（見表1），以EN 的實施時間為因變量，進行多元線性回歸分析。有序變量，在直接代入回歸方程無意義或懷疑效應在各個等級之間不等距時，進行虛擬變量處理后再進行回歸分析（α 入選≤0.5、α 剔除≥1.00），篩選影響EN實施時間的獨立因素。為消除72 h內啟動組和72 h后啟動組臨床基線資料不平衡導致的潛在混雜因素，本研究進一步采用傾向評分匹配法控制潛在混雜因素，對燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷以卡鉗值0.002 進行匹配，將匹配后數據進行分析比較。使用SPSS25.0 軟件進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 自變量賦值表Tab 1 Independent variable assignment

2 結果

2.1 影響嚴重燒傷病人啟動EN時間的因素

嚴重燒傷病人EN 啟動時間為4（3，5）d，燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、是否火焰燒傷、是否合并吸入性損傷是影響啟動EN 時間的因素，差異有統計學意義（P＜0.001）（見表2）。

表2 影響病人EN啟動時間相關因素 [P(P25, P75)]Tab 2 Factors influencing the initiation time of EN in patients [P(P25, P75)]

將上述單因素分析中有統計學意義的燒傷原因、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、是否有吸入性損傷納入多元回歸分析發現，影響對病人盡早實施EN的主要因素是Ⅲ度燒傷面積（P=0.017）及吸入性損傷(P=0.001)(見表3)。

表3 嚴重燒傷病人實施EN時間影響因素多元回歸分析Tab 3 Multivariate regression analysis of influencing factors for the EN time in severe burn patients

2.2 影響燒傷后72 h內啟動EN的因素

影響72 h內啟動EN的因素如下：火焰燒傷、燒傷總面積大、Ⅲ度燒傷面積大、有吸入性損傷（P＜0.05）（見表4）。

表4 燒傷后72 h內與72 h后啟動EN病人一般資料[P(P25, P75)/n(%)]Tab 4 Data of patients who initiated EN within and after 72 h after injury [P(P25, P75)/n(%)]

2.3 燒傷后72 h 內與72 h 后啟動EN 對治療結果的影響

燒傷后72 h后啟動EN組的病人住院時間更長（P＜0.01）、傷后28 d內轉歸和住院期間總體轉歸也更差（P＜0.05和0.01），總體血培養和傷后21 d內血培養陽性率更高（P＜0.01）、總體痰培養和傷后14 d內痰培養陽性率更高（P＜0.01）、靜脈導管培養陽性率也更高（P＜0.01）、接受PN治療的病人也更多（P＜0.01）（見表5）。

表5 燒傷后72 h內與72 h后實施EN對治療結果的影響[P(P25, P75)/n(%)]Tab 5 Effect of EN administration within and after 72 h on treatment outcomes [P(P25, P75)/n(%)]

2.4 數據匹配后傷后72 h 內與傷后72 h 后啟動EN對治療結果的影響

病人轉歸、總體血培養陽性率等結局差異無統計學意義（P＞0.05），但傷后72 h 后啟動EN 組病人的靜脈導管陽性率更高（P=0.001）、PN 使用率也顯著增高（P=0.001）（見表6、7）。

表6 經數據匹配燒傷后72 h內與72 h后啟動EN病人的一般資料[P(P25, P75)/n(%)]Tab 6 Data of covariate balance between EN administration within and after 72 h [P(P25, P75)/n(%)]

3 討論

嚴重燒傷病人由于傷后合成代謝與分解代謝的不匹配可導致營養不良，不但影響創面愈合，也會損害全身各器官的功能，破壞免疫防御機制，造成反復感染[12-14]。EN 是提高危重燒傷病人救治成功的重要手段，臨床上EN 是醫師基于病人綜合情況決定是否給予EN以及給予的時間、量和途徑。

本回顧性研究結果顯示，嚴重燒傷病人EN 起始時間中位數為4 d，比ESPEN 和ISBI 指南中推薦的嚴重燒傷（＞20%的體表總面積）病人應在受傷后12～24 h 內開始EN[2,5]的時間長。什么原因造成醫師延遲EN 啟動？從單因素分析結果看，燒傷病人的燒傷面積大、Ⅲ度燒傷面積大、火焰燒傷和合并吸入性損傷是醫師未能對嚴重燒傷病人盡早實施EN 的原因，將這些因素納入多元回歸分析后發現，Ⅲ度燒傷面積大、合并吸入性損傷是其主要因素。燒傷后24～48 h 內，病人處在燒傷復蘇階段，EN 可能會導致麻痹性腸梗阻、吸入性肺炎等風險[5]。Mosier 等[15]和Kurmis 等[16]研究指出有20%～40%的病人在嚴重燒傷后12～24 h內未獲得足夠營養支持的結果類似。近年來嚴重燒傷病人傷后早期進行滋養型EN 逐漸被人們接受，不追求能量和蛋白質達標，而是通過少量、低速的EN 刺激腸道，維持腸道功能[17-19]。

本研究發現影響燒傷后72 h內未能實施EN原因為火焰燒傷、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、伴有吸入性損傷。進而分析在72 h內實施EN對病人治療結局是否有影響，發現72 h 內接受EN 治療病人的住院時間較短（P＜0.01）、總體生存率較高（P＜0.01）、燒傷后28 d死亡率更低（P＜0.05）、燒傷后21 d血培養陽性率及總體血培養陽性率較低（均P＜0.01）、燒傷后14 d 痰培養陽性率及總體痰培養陽性率較低（均P＜0.01），導管培養陽性率顯著降低（P＜0.01）。

但Hall 等[20]的研究指出，早期營養支持和晚期營養支持（定義為燒傷后24 h 以后）對住院時間和死亡率的影響尚無定論。國內學者汪仕良[21]也指出由于嚴重燒傷病人創面覆蓋等關鍵問題未解決，因此尚無足夠的循證醫學證據表明EN降低危重燒傷病人死亡率。因此，本研究結果可能跟72 h內與72 h 后實施EN 兩組病人間燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、是否合并吸入性損傷等因素存在差異有關，針對上述情況對數據一致性匹配，匹配后燒傷后72 h 內與72 h 后實施EN 的兩組病人在燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、燒傷原因、合并吸入性損傷差異均無統計學意義（P＞0.05）。在此基礎上分析病人治療結局發現，死亡率、總體血血培養陽性率等結局因素差異無統計學意義（P＞0.05），72 h 內實施EN 組病人的靜脈導管培養陽性率更低（P＜0.01）、實施PN 占比更低（P＜0.01），兩組病人EN 不耐受發生率分別為7.4%和9.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。大量臨床研究證實，PN 導致導管感染發生率更高[22]，而導管感染引發的血流感染是導致嚴重燒傷病人死亡的重要原因[23]。本研究結果表明，嚴重燒傷病人在燒傷后72 h 內實施EN，降低導管感染發生率及PN 使用率，從而降低救治風險。嚴重燒傷病人盡早實施營養干預有利于改善臨床結局，而EN 優于PN[24]。有研究顯示，對于嚴重燒傷病人盡早實施EN，可根據病人腸道功能恢復情況適時靈活調整EN方案，實施精準化EN策略[22]。

本研究結果提示，對于嚴重燒傷病人Ⅲ度燒傷面積大及合并吸入性損傷是醫師延遲啟動EN的重要因素；嚴重燒傷病人燒傷后72 h 內接受EN 可以降低PN 的使用率及靜脈導管培養陽性率，且未增加EN的不耐受發生率。本研究為單中心回顧性研究，經匹配后數據量較少，結果可能存在偏倚，且未考慮燒傷病人能量需求達標量。今后將進一步進行多中心前瞻性研究，完善以能量補充目標達標率為目的精準化燒傷病人早期營養實施方案。