口服胃腸超聲造影檢出十二指腸腺癌一例

劉 克, 劉 昕, 龍小雪, 郭家陽

1 病例介紹

患者,女,75歲,上腹部持續性鈍痛3月余,癥狀時輕時重,餐后常加重伴噯氣,偶有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物。因“持續性腹痛”于2023年2月27日收入保定市第一中心醫院。查體:貧血貌,腹平軟,上腹部壓痛,無反跳痛,腸鳴音正常。實驗室檢查結果示:紅細胞計數3.12×1012/L,血紅蛋白100.00 g/L,均低于正常值;糖類抗原CA199 627.30 IU/ml,CYFRA21-1 6.06 ng/ml,均高于正常值;肝、腎功能及電解質無異常。2023年2月27日口服胃腸造影劑后行超聲檢查(超聲設備:美國GE公司LOGIQE9,探頭C1-5;造影劑:湖州東亞醫藥用品有限公司生產)結果示:十二指腸球降交界處前壁、小彎側腸壁局限性增厚,回聲不均性減低,向腸腔內隆起,范圍約35.7 mm×25.1 mm×20.6 mm(見圖1?),腸壁結構層次不清,累及漿膜層,漿膜面連續性差,黏膜面可見范圍約12.3 mm×10.0 mm,深約11.7 mm的“菜花”樣破潰,伴不規則強回聲附著(見圖1?);局部腸腔內造影劑通過緩慢;十二指腸周邊可見數個異常結構淋巴結回聲(見圖1?);肝臟探及多個類圓形極低回聲結節樣病變(見圖1?)。超聲檢查結果提示:(1)十二指腸球降部交界處隆起樣病變伴黏膜潰瘍,傾向惡性腫瘤,腺癌可能性大;(2)十二指腸周邊多發腫大淋巴結;(3)肝臟多發實性結節,不除外轉移性肝癌。2023年3月3日行腹盆增強CT檢查示:十二指腸球部及近端腸壁不規則增厚,可見強化,病變局部與胰頭關系密切(見圖2?);肝臟實質間多發1.4 cm以下類圓形低密度影灶,邊界欠清,增強掃描見輕度強化(見圖2?)。CT檢查結果提示:(1)十二指腸球部及近段異常強化影,符合惡性腫瘤性病變,周邊稍大淋巴結,局部侵及胰頭可能;(2)肝內多發低密度灶,考慮轉移可能性大。2023年3月8日行胃鏡檢查示:十二指腸球部變形,球降交界處管腔變窄,胃鏡勉強通過,周圍黏膜充血水腫明顯(見圖3?),可見潰瘍形成,覆污苔(見圖3?)。胃鏡檢查結果提示:(1)十二指腸狹窄;(2)十二指腸潰瘍性病變。胃鏡活檢5塊送病理,結果提示十二指腸球降交界處送檢組織符合腺癌表現(見圖4)。本研究獲保定市第一中心醫院醫學倫理委員會批準(批號:X202222號)。

??超聲造影顯示十二指腸球降交界處隆起樣病變伴潰瘍形成,局部腸腔相對變窄;?周邊可見多個腫大淋巴結;?肝臟探及多個類圓形實性極低回聲病變

?腹部增強CT示十二指腸球部及近段不規則增厚,可見增強;?肝臟多發類圓形低密度影灶,增強掃描可見輕度強化

?十二指腸球降交界處黏膜明顯充血腫脹;?多處潰瘍形成

?送檢標本大部分呈慢性炎癥改變,局部散在異型細胞及異型腺體(HE×200);?免疫組化染色后Ki-67增殖指數約50%(×200)

2 討論

2.1原發性小腸惡性腫瘤是起源于腸道上皮組織或間葉組織的較罕見消化道腫瘤,發病率雖僅占胃腸道系統惡性腫瘤的1%～3%[1],但近年來本病發病率呈上升趨勢,其中十二指腸是小腸惡性腫瘤最常見好發部位,占25%～35%[2],最常見組織病理類型為腺癌,占30%～45%[3]。

2.2原發性十二指腸腺癌(primary duodenal adenocarcinoma,PDA)是發生部位位于十二指腸內除外Vater壺腹部、膽總管下段和胰頭部等區域,且起源于黏膜腺體上皮的罕見惡性腫瘤,極具侵襲性且預后較差[4]。本病確切發病機制尚不清楚,可能受環境、遺傳、不潔飲食以及miR-7-5p表達等多重因素影響[5-6]。受解剖位置影響,PDA發病較隱匿,臨床早期腫瘤較小時患者缺乏典型癥狀,多無顯著不適或僅表現為上腹痛等消化道非特異性癥狀。腫瘤快速增長阻塞腸腔時,患者可引起嘔吐、吞咽困難、腹脹等腸梗阻癥狀,此時多伴有貧血或消化道出血等現象。腫瘤晚期可侵犯鄰近臟器、血管或通過淋巴結、血行轉移至其他臟器,偶可見腸系膜上靜脈癌栓形成[7]。

2.3PDA診斷的金標準為手術或內窺鏡活檢病理結果,其中內窺鏡檢查使患者感受較痛苦,部分患者接受難度大。此外,高齡患者多伴心、肺功能不全等常見病,內窺鏡檢查存在較高風險。臨床篩查常用影像學檢查包括螺旋CT、MRI、X線上消化道造影以及常規腹部B超等。螺旋CT定位準確,能夠全面觀察腫瘤一般形態特征,并且發現是否存在淋巴結腫大以及遠處器官轉移等情況[8-9],缺點在于對腫瘤早期病灶較小或形態規則時缺乏足夠的敏感度。MRI具有良好的軟組織分辨率,能夠清晰顯示十二指腸各段走行和腸壁一般情況,有助于PDA的定性診斷[10],缺點在于檢查費用偏高,一般患者接受程度較差。X線上消化道造影借助鋇劑可動態觀察腸道蠕動情況,辨別腸管狹窄類型,不足之處在于鋇劑口感差、吞咽困難且存在梗阻風險。常規腹部B超檢查易受胃腸道氣體干擾,對PDA的檢出率較低,尤其是直徑<2 cm的腫瘤。近年來,口服造影劑胃腸超聲檢查技術(簡稱口服胃腸超聲造影)發展較成熟。其通過患者口服胃腸超聲造影劑,使胃腸等空腔臟器呈現實性臟器化顯影,能夠顯著提高胃腸系統病變的檢出率?！犊诜煊皠┪赋暀z查規范操作專家共識意見(草案)(2020年,上海)》[11]對具體操作流程進行了規范。有學者[12-15]研究證實胃腸超聲檢查能夠高效檢出包括腫瘤在內的胃腸道病變,適用于人群篩查,老年人可作為首選檢查方法。本病例為75歲老年患者,在外院就診時曾因心理因素拒絕胃鏡檢查要求,后在我院接受胃腸超聲檢查。超聲檢查結果顯示十二指腸球降部可疑惡性占位伴腸道部分梗阻,同時周圍淋巴結腫大,且肝臟發現多處可疑轉移性肝癌病灶。住院進一步完善相關影像學檢查支持上述超聲診斷,完成胃鏡檢查取組織活檢證實為PDA,患者因自身因素最終放棄治療自行出院。

總之,口服胃腸超聲造影操作簡單、安全且經濟,能夠滿足人群對胃腸檢查的基本要求,尤其適用于老年患者,可早期發現胃腸道病變。