1990—2019 年中國和日本食管癌疾病負擔變化趨勢的比較分析

孫超，余蘭，李蓉蓉，張強，張緒梅，楊學禮

（1.天津市西青區楊柳青鎮社區衛生服務中心，天津 300380；2.天津醫科大學公共衛生學院，天津 300070）

食管癌是世界范圍內常見的上消化道惡性腫瘤之一[1]。根據世界衛生組織國際癌癥研究署發布的The Global Cancer Observatory 2020 數據顯示，癌癥是目前112 個國家的第一或第二大死因。2020 年食管癌居全球癌癥發病譜的第八位和死因譜的第六位[2]。2020 年我國約有32.44 萬食管癌新發病例（約占全球的53.70%），而近鄰日本僅有2.63 萬食管癌新發病例[3]。

中國和日本都位于東亞，兩國社會文化相近，同時都面臨著比較嚴重的人口老齡化問題[4]，疾病負擔日趨嚴重。2020 年我國老年人口（65 歲及以上）占比為13.5%[5]，2020 年日本已步入超老齡化社會（指一個國家或地區65 歲及以上人口數達到20%以上）[6]。然而中國和日本在人口數量、經濟發展水平、醫療資源保障方面存在差距。在食管癌防控方面，日本較中國有更長的全國性癌癥防控項目開展歷史以及更成熟的醫療保障體系[7]。因此，比較中日兩國食管癌的疾病負擔現狀、發展趨勢和危險因素，有助于為我國人群的食管癌防控政策規劃提供科學參考。

1 材料與方法

1.1 數據來源 本研究基于1990 年至2019 年全球疾病負擔研究（Global burden of disease，GBD 2019）的數據集進行分析。GBD 2019 估計了204 個國家和地區1990—2019 年369 種疾病和87 種危險因素的統計數據。關于GBD 2019 的數據收集和建模方法已在之前的研究中詳細描述[8]。

數據按年份、性別和年齡對中國和日本1990—2019 年食管癌發病率、死亡率和傷殘調整壽命年（disability adjusted-life years，DALYs）率及其95%不確定區間（95%uncertainty intervals，95%UI）的分布情況進行描述。根據性別、年齡等人口學特征計算兩國食管癌的發病率、死亡率以及DALYs 率。采用GBD 世界標準人口的年齡結構計算年齡標化發病率（age-standardized incidence rate，ASIR）、年齡標化死亡率（age-standardized mortality rate，ASMR）和年齡標化DALYs 率。

1.2 危險因素資料 GBD 2019 使用比較風險評估框架來估計全球以及不同國家和地區87 個危險因素和危險因素組合導致的死亡和傷殘DALYs 率。危險因素分為行為、環境和職業、代謝等3 大類。在2019 年GBD 評估的87 個危險因素中，共有吸煙、飲酒、高體重指數（BMI）、低水果攝入、咀嚼煙草和低蔬菜攝入6 個食管癌相關危險因素[9]。

1.3 統計學處理 采用Joinpoint回歸模型進行時間趨勢分析。Joinpoint回歸模型主要用于時間序列數據的趨勢特征分析，以平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC）及其95%CI作為主要結果指標[10]，P<0.05 表示回歸模型具有統計學意義。AAPC 大于0 或小于0 分別代表該段時間內趨勢上升或下降。Jointpoint回歸模型的擬合采用Joinpoint Regression Program 4.9.1.1 軟件（National Cancer Institute，Bethesda，USA）完成。

GBD 研究危險因素的歸因疾病負擔分析采用風險比較評估（comparative risk assessment，CRA）理論，通過反事實分析方法，假定理論最小風險暴露（theoretical minimum risk exposure level，TMREL），即在其他危險因素不變的情況下，比較研究人群實際暴露與TMREL 的水平，估計疾病負擔歸因于危險因素的比例，計算人群歸因百分比（population attributable faction，PAF）[11]。

2 結果

2.1 2019 年中國、日本食管癌疾病現狀及比較 2019年，中國約有27.81 萬食管癌新發病例和25.73 萬死亡病例，日本約有2.15 萬食管癌新發病例和1.40萬死亡病例。中國較日本有著更高的發病率、死亡率以及DALYs 率。經年齡標準化后，2019 年中國食管癌年齡標化發病率、標化死亡率和標化DALYs 率分別為13.90/10 萬、13.15/10 萬和277.60/10 萬。日本分別為6.45/10 萬、3.91/10 萬和85.81/10 萬。中國食管癌標化發病率、標化死亡率和標化DALYs 率均大于日本（圖1）。另外，食管癌存在性別差異。2019 年我國男性食管癌ASIR 約為女性的3.2 倍，在ASMR和年齡標化DALYs 率方面也能觀察到類似的性別差異。相同的性別差異也發生在日本，日本男性食管癌ASIR 約為女性的6.7 倍?？傮w上，我國男性和女性的食管癌疾病負擔均明顯大于日本（圖1）。

圖1 2019 年中、日兩國食管癌年齡標化發病率、死亡率、DALYs 率對比Fig.1 Comparison of ASIR，ASMR，and age-standardized DALYs rates of EC in China and Japan in 2019

2019 年中國和日本不同年齡段的食管癌疾病負擔分布情況見圖2。中國和日本食管癌年齡分布總體近似。兩國食管癌疾病負擔均隨年齡增長而增加，兩國食管癌的疾病負擔在40 歲之前較低，40 歲以后迅速增加，在70～85 歲左右達到高峰。

圖2 2019 年中、日兩國食管癌發病率、死亡率、DALYs 率對比Fig.2 Comparison of incidence，mortality and DALYs rates of EC in China and Japan in 2019

2.2 1990—2019 年中國、日本食管癌疾病負擔變化趨勢分析和特點比較 1990—2019 年，食管癌發病、死亡、DALYs 率3 類指標的年齡標化率在中國和日本均呈現下降趨勢，但在中國的下降速率快于日本（表1）。30 年間我國食管癌ASIR 下降了1.4%（95%CI：1.3%～1.6%，P<0.001），而日本僅下降了0.1%（95%CI：0.0～0.2%，P=0.006）；我國食管癌ASMR 下降了1.8%（95%CI：1.7%～1.9%，P<0.001），日本僅下降了0.8%（95%CI：0.6%～1.0%，P<0.001）。另外，兩國食管癌ASMR 均較ASIR 下降幅度更大。兩國女性食管癌各標化率的下降幅度均大于男性（表1）。

表1 1990—2019 年中國和日本食管癌ASIR、ASMR 和年齡標化DALYs 率變化情況（%）Tab.1 Changes in ASIR，ASMR and age-standardized DALYs rate of EC in China and Japan from 1990 to 2019（%）

圖3 顯示了1990—2019 年中國和日本食管癌年齡標化的發病率、死亡率及DALYs 率的逐年變化趨勢。從1990—2019 年，盡管我國食管癌3 項指標的年齡標化率在1998—2005 年有所增加，但總體上仍呈明顯下降趨勢。與中國相比，日本食管癌3項指標的年齡標化率在1990—2019 年較為穩定，僅呈輕微下降趨勢。

圖3 1990—2019 年中國、日本食管癌年齡標化發病率、死亡率、DALYs 率的變化趨勢Fig.3 Changes in ASIR，ASMR，age-standardized DALYs rates of EC in China and Japan from 1990 to 2019

2.3 1990—2019 年中國、日本食管癌疾病負擔歸因于各危險因素的分析及比較 表2 顯示了1990年和2019 年中國、日本歸因于不同危險因素的食管癌年齡標化DALYs 率。食管癌危險因素按照2019 年中國人群歸因危險百分比排序，依次為吸煙、飲酒、高BMI、低水果攝入、咀嚼煙草和低蔬菜攝入。而日本人群食管癌年齡標化DALYs 率的歸因占比依次為吸煙、飲酒、低水果攝入、高BMI、低蔬菜攝入和咀嚼煙草。兩國相比，吸煙和飲酒都是引起中國和日本食管癌疾病負擔的主要危險因素。2019 年，我國歸因于吸煙與飲酒的食管癌疾病負擔約占食管癌總疾病負擔的74.8%；而日本歸因于吸煙與飲酒的食管癌疾病負擔約占食管癌總疾病負擔的71.6%。我國歸因于低水果和蔬菜攝入的食管癌疾病負擔占比較少，僅占總疾病負擔約7.9%。與中國不同，日本人群歸因于低水果和蔬菜攝入的食管癌疾病負擔約占總疾病負擔的13.9%。

表2 1990 和2019 年中國、日本食管癌危險因素對年齡標化DALYs 率的歸因變化Tab.2 Changes in attribution of age-standardized DALYs rates by risk factors of EC in China and Japan in 1990 and 2019

圖4 顯示了2019 年兩國在15～59 歲、50～69歲、≥70 歲人群食管癌歸因于各危險因素的疾病負擔的分布情況，均與總人群的排序近似。3 個年齡組縱向比較發現，兩國歸因于各危險因素的DALYs 率均在≥70 歲年齡組最大，15～49 歲年齡組最小。

圖4 2019 年中國和日本分年齡段人群食管癌歸因于各危險因素的PAFFig.4 PAF attributed to risk factors for EC by age group in China and Japan in 2019

另外，表2 顯示了1990—2019 年中國、日本歸因于各危險因素的食管癌PAF 變化。與1990 年相比，2019 年高BMI 引起的日本食管癌PAF 有所增加。1990 年，日本歸因于高BMI 的食管癌疾病負擔約占食管癌疾病負擔的10.7%，到2019 年占比增加至11.4%。2019 年日本食管癌疾病負擔中歸因于咀嚼煙草的PAF 占比幾乎不變，而歸因于其他危險因素的PAF 均有所下降。與日本不同，2019 年我國食管癌疾病負擔中歸因于吸煙、飲酒、高BMI 和咀嚼煙草的PAF 均較1990 年有所增加，尤其是高BMI，PAF 從1990 年到2019 年由6.8%增加至14.9%，近30 年間增加了一倍多。2019 年低水果、蔬菜攝入引起的我國食管癌PAF 下降明顯，從1990 年到2019年由24.1%下降至7.9%。與1990 年相比，2019 年吸煙和飲酒依然是我國食管癌第一和第二位危險因素，然而高BMI 已由第四位危險因素躍居至第三位危險因素。

3 討論

本研究結果顯示，目前中國食管癌的疾病負擔大于日本。我國總人群和分性別的食管癌疾病負擔均高于日本。分性別來看，兩國男性食管癌的疾病負擔明顯大于女性，可能與男性吸煙、飲酒比例高及性激素水平不同有關[12]。年齡也是影響食管癌疾病負擔的重要因素，兩國食管癌的年齡分布總體一致，40 歲以下人群疾病負擔處于較低水平，40 歲及以上人群快速上升，在70 歲以后達到高峰，提示加強老年人群的食管癌早期篩查、診斷和治療工作，有助于減輕疾病負擔[13]。

與1990 年相比，2019 年中國和日本食管癌疾病負擔均有所減輕，中國食管癌疾病負擔下降明顯，日本則呈現輕微下降。1990—2019 年，我國食管癌的年齡標化率盡管在1998 年至2005 年間有所增加，但是總體上仍呈明顯下降趨勢?？赡芘c2005年我國啟動了農村食管癌早期篩查及診斷治療工作有關[14]。與中國相比，由于日本食管癌的發病和死亡已經處于較低的流行水平，其食管癌發病和死亡的標化率在1990—2019 年較為穩定，僅呈現出輕微下降趨勢。分性別來看，1990—2019 年，兩國女性食管癌疾病負擔降低的幅度均較男性更大，提示兩國都應加強男性人群的食管癌健康宣教等防控工作，從而減輕食管癌疾病負擔。

對食管癌危險因素分析結果顯示，吸煙、飲酒、高BMI、低水果攝入、咀嚼煙草和低蔬菜攝入是食管癌的危險因素，其中吸煙和飲酒是兩國食管癌主要的危險因素。盡管我國在2003 年簽署了WHO《煙草控制框架公約》，但控煙工作效果有限[15]。2019年吸煙在我國食管癌總疾病負擔中的占比較1990年仍有所增加。反觀日本，2019 年吸煙在日本食管癌總疾病負擔中的占比較1990 年明顯下降。日本自2003 年開始實施“健康增進法”，明確規定了公共場所禁止吸煙[16]。與日本相比，我國控煙工作相對落后，尚未出臺全國性控煙法規[15]。除吸煙與飲酒外，高BMI 也是造成我國食管癌疾病負擔的不容忽視的危險因素。自1990 年以來，中國成年人超重、肥胖患病率平均每年大約增長一個百分點[17]，提示我國應加大力度，有效預防和控制超重與肥胖的流行，從而減輕食管癌的疾病負擔。

吸煙、飲酒、高BMI 等危險因素在食管癌發病機制中的作用尚未完全闡明。已有研究提示，香煙煙霧含有大量致癌物質，這些致癌物與食管癌等多種癌癥之間存在密切聯系[18]。乙醇代謝物與DNA 相互作用并產生DNA 加合物以誘導基因突變[19]。肥胖可以通過影響胰島素、性激素等激素的生物合成等途徑誘發食管癌[20]。結合目前食管癌相關危險因素的研究進展，我國應盡早針對食管癌的危險因素制定積極的干預策略，以減輕食管癌給我國公共醫療保健系統帶來的沉重負擔。

另外，通過兩國數據對比分析發現，盡管日本面臨著比我國更加嚴重的人口老齡化問題，但其食管癌疾病負擔遠小于我國。日本較中國有更豐富的全國性癌癥防控項目開展經驗以及更成熟的衛生體系，在針對食管癌各危險因素開展的防控工作上取得了顯著進展，這些都值得我國借鑒和學習。當然，本文的研究結果還存在一定的局限：首先，本研究僅對GBD 2019 數據庫提供的食管癌疾病負擔進行描述分析，無法獲得具體食管癌病理分型的結果，未能對不同病理特征的食管癌流行情況作出評估。其次，本研究未能詳細討論我國各省份、各地區之間食管癌疾病負擔存在的差異，今后待進一步研究。