根方骨開窗術拔除低位斷根的臨床總結

邵 鵬， 葛殿奎， 趙奇韜

（徐州醫科大學附屬淮安醫院，淮安市第二人民醫院口腔科，淮安 223022）

牙拔除術是口腔頜面外科領域最基本、常見且應用最廣泛的治療性手術[1]，它是治療一些牙齒問題的最終手段，也可作為一些牙源性頜骨疾病或全身性疾病的外科手段[2]。在牙齒健康的情況下，牙根與牙槽骨之間是靠牙周纖維將二者緊密結合在一起的，通過牙拔除術將牙周纖維斷開，使牙根與牙槽骨完全分離，然后逐漸擴大牙槽窩而拔除患牙[3]。

口腔頜面外科醫生在拔除患牙的過程中難免會遇到發生斷根的情況，除此以外，還有一些因齲壞或外傷需要拔除殘根的情況，這些都是牙拔除術中的難點。尤其是位于根尖1/3 處的低位斷根，拔除較為困難，拔除術后并發癥也較多。本團隊采取根方骨開窗術拔除低位斷根，療效較好，值得推廣，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2020 年1 月1 日至2020 年12 月31 日，選取來自我院口腔科門診拔除低位斷根的病例。納入標準：①拔牙過程中斷根，且為不能直接用牙鉗拔除或牙挺挺出的低位斷根；②患者知情同意；③攝片檢查未見其他異常情況。排除標準：①阻生齒；②有拔牙禁忌證；③吸煙、酗酒者。

1.2 手術方法

切口：在斷根牙唇側或腭側近遠中行縱行切口翻梯形瓣，暴露根方骨壁。開窗：在斷根近根尖對應的骨面上，用渦輪機及球鉆去除直徑約3～5 mm的骨質，開窗以暴露根面；開窗的部位可根據牙根部的骨質膨隆部位來判斷，也可以通過已經拔除的牙齒部分作為參考高度來判斷；對于一些根尖有長期慢性炎癥的患牙，翻瓣后見骨壁已經破壞時，可以少去骨或者無須再去骨。取根：使用牙挺從開窗口插入，將斷根向冠方挺出?？p合：清理牙槽窩，齦瓣復位后進行縫合，咬棉球止血，7 d 后拆線。

2 結果

共納入30例病例。其中，男性18例，女性 12例；年齡：16～68 歲；死髓牙15 例、殘根殘冠8 例、牙折后拔除5 例、正畸拔牙2 例；部位：前牙8 例、前磨牙 10 例、磨牙 12 例。30 例低位斷根均順利取出，所用時間為1～5 min，平均所需時間2.5 min，術后隨訪3 個月至1 年，顯示牙槽嵴高度及寬度保存良好。

3 典型病例

患者男性，56 歲，因外傷致牙根折斷，來我院就診，拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），提示14 根尖1/3 處折斷，根尖低密度影（圖1A），無法保留，建議拔除右上第一前磨牙。檢查口內情況（圖1B），14 牙冠部Ⅰ度松動，牙齦未見明顯紅腫。采用根方骨開窗術（圖1C）拔除14 冠部后，于頰側翻梯形瓣，用渦輪機及球鉆去除直徑約3 mm 骨質，用三角鋌從開窗口插入，向冠方挺出斷根。檢查牙齒是否完整（圖1D），清理牙槽窩，齦瓣復位后進行縫合，交代術后醫囑。術后6 個月隨訪拍攝CBCT，牙槽嵴高度及寬度均未見明顯降低（圖1E），1 年后行種植義齒修復（圖1F）。

圖1 診療前后及隨訪的照片Figure 1 Photographs and radiographs showing before and after treatment and follow-up results

4 討論

斷根是口腔頜面外科醫生拔牙過程中比較常見的并發癥，其發生的原因有很多，例如牙冠齲壞嚴重使其無法作為著力點、牙根外形變異或彎曲、根尖肥大、牙髓治療后牙體組織脆性增加、牙根與周圍組織粘連等[4]。除此之外，還有一些患牙本身在就診時就已經作為斷根存在了，一是因齲壞時間過長致牙齒僅存根尖1/2 甚至更短，二是因外傷致牙根中1/3 折斷。對于這些情況，往往無法一次性完整拔除患牙，需在先行拔除斷端后再使用其他方法拔除剩余牙根。

臨床中常見的拔除斷根的方法有：①根鉗取根法[5]，此方法只適用于高位斷根，即牙頸部斷根者，基本無法應用于低位斷根；②根尖挺取根法[6]，此方法常需要借助于骨錘，通過敲擊骨錘將根尖挺楔進斷根與牙槽骨之間，再將斷根撬出。但用錘敲擊的方法在心理上容易產生恐懼[7]，而且長時間敲擊可能會造成顳下頜關節損傷、牙齒掉入其他組織間隙、斷根被推進上額竇或下牙槽神經管內，甚至存在骨折的風險，從而引起患者生理上的痛苦[8]；③頰側去骨取根法[9]，此方法主要通過翻瓣去除牙根頰側或唇側骨組織，再應用牙挺挺出牙根[10]，該手術方法創傷較大，并發癥較多，且去除部分頰側牙槽骨可能會引起牙槽嵴高度和寬度的降低[11]，影響患者后期種植義齒修復或正畸等治療的效果[12]。此外，還有學者[13-15]介紹了擴大針、皮下注射針取根法，以及微型馬達針磨除去根法。

本團隊采用根方骨開窗術拔除低位斷根，使得原本比較困難的斷根拔除因能夠在直視情況下而變得容易[16]。此方法費時短、創傷小，且拋棄了骨錘的使用，符合現在微創拔牙的理念及方法[17]，更易為患者所接受；且其最大的優點是去骨量少，盡可能地保留了牙槽骨的寬度及高度[18]，使得患者行后期義齒修復時，不會因為唇側牙槽骨塌陷而影響美觀，也不會因為低平的牙槽嵴而影響活動義齒的修復效果，亦不會因為低窄的牙槽嵴增加患者種植牙的難度及植骨的可能。

根方骨開窗術的注意事項：①下頜前磨牙根部鄰近下頜神經管及頦孔，取根不當易損傷神經血管束，術中需注意該問題；②上頜前磨牙及磨牙根部與上頜竇鄰近，取根不當容易將斷根推入上頜竇，從而增加手術難度，延長拔牙時間，增加患者痛苦，需結合術前CBCT，避免穿通上頜竇；③對于阻生齒，因開窗的去骨量較大，且手術視野不清晰，不建議使用此方法；④對于較長的斷根，當開窗后直接挺出的阻力較大時，可使用渦輪機，從開窗口將斷根分離后分別取出，降低手術難度；⑤為防止鄰牙損傷，應掌握骨開窗術的角度及深度，避免因角度太大或深度太深導致鄰牙損傷或鄰近軟硬組織的損傷；⑥多根牙亦可適當運用此方法，當多根牙斷根時，先取出一個牙根，以此為突破點，再采用三角挺取出其他牙根。

綜上所述，根方骨開窗術是一種較好的拔除低位斷根的方法，值得臨床推廣。