三維打印+膜誘導技術修復重建下頜骨節段性缺損1例報道

肖晨亮， 孫麗君， 何曉清， 徐 路， 趙徐達

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第920醫院耳鼻咽喉頭頸外科，2.普通外科，3.骨科，昆明 650032）

頜骨節段性缺損的主要原因有骨腫瘤截除、嚴重創傷、頜骨骨髓炎等，會嚴重影響患者的口頜功能及面部形態。受頜骨缺損大小、部位、軟組織狀態、年齡等多種因素影響，頜骨節段性缺損修復通常比較復雜，我院早期以帶血管蒂骨瓣修復為主[1]。盡管帶血管蒂骨瓣具有較高的成活率，能夠修復軟硬組織缺損，但對顯微外科技術要求較高，臨床醫師培訓周期較長，不利于推廣應用[2-5]。牽張成骨技術適用于較規則的長骨缺損，對于伴有弧度的牽引比較困難，對比較大的缺損也需要很長的牽引治療周期[6]。1986 年，Masquelet 提出膜誘導技術（MIMT），并將其用于治療四肢骨節段性缺損、頑固性骨不連，特別是伴局部感染的骨缺損治療[7-8]。近年來，MIMT 在腕骨、根骨、胸壁骨缺損治療中取得較好效果[9-12]，但在頜骨缺損修復中尚未見到報道。本文報道1 例右側下頜骨成釉細胞瘤患者，通過3D打印+MIMT 完成頜骨節段性缺損修復重建，現將病例詳情報道如下。

1 病例資料

1.1 一般情況

患者男性，42 歲。因發現右側下頜膨隆3 年就診，我科以“下頜骨右側囊性病變”收治入院。曾行開窗置管引流術，因術后未能每日沖洗，無法及時復診，治療效果不佳。

1.2 ?？茩z查

查體：面型不對稱，右側下頜較膨隆，皮膚完整無破潰，皮溫正常，右側腮腺咬肌區可捫及一約6 cm×8 cm 橢圓形腫物，質地硬，不可推移，無波動感及搏動感，無明顯壓痛，右下唇麻木，考慮瘤體壓迫下齒槽神經。張口型正常，張口度約兩橫指?？趦葯z查：咬合良好，45、46、47 Ⅱ度松動，右側頰部明顯膨隆，黏膜完整，無破潰，按壓有乒乓球感。雙側頸部及頜下區未捫及腫大淋巴結。

1.3 輔助檢查

CT 影像檢查（圖1）提示右側下頜骨體見膨脹性骨折破壞區，累及相應右側下頜牙槽骨，見混雜密度灶，密度不均勻，CT 值約19～54 HU，相應皮質骨變薄、不連續，邊界尚清晰。

圖1 術前CT 影像示右下頜骨病變Figure 1 Pre-operation CT images showing the lesion of right mandible

1.4 手術過程

1.4.1 Ⅰ期下頜骨部分切除+MIMT骨水泥植入 入院后完善術前常規準備。于2021 年3 月3 日全身麻醉下行“下頜骨部分切除+MIMT 骨水泥植入”，術中自C3 垂直截骨，后至側升支后緣倒“L”形截骨，保留升支后緣，完整截除下頜骨病變組織后送病理活檢。AO 重建板固定保持頜骨位置關系及咬合關系。調配骨水泥（Heraeus Medical 公司，德國）44 g，摻入萬古霉素4 g，置入缺損區域適量包裹雙側骨斷端，緊貼重建板，生理鹽水沖洗降溫，以保護周圍組織。留置引流管，分層對位縫合（圖2）。

圖2 Ⅰ期術中所見，骨水泥植入后Figure 2 StageⅠintraoperative view after cement spacer implantation

患者術后恢復良好，病理結果（圖3）：下頜骨右側成釉細胞瘤。CT 結果（圖4）示骨水泥X 線阻射，可見骨水泥充填缺損區，固定在位，咬合關系良好。

圖3 病理活檢切片示下顎骨右側成釉細胞瘤Figure 3 Histopathology of ameloblastoma of right mandible

圖4 骨水泥植入后復查CTFigure 4 Post-operation CT images after cement spacer implantation

1.4.2 Ⅱ期三維打印模型預塑鈦網+髂骨碎骨塊移植 Ⅰ期術后2 個月，完善術前常規準備，行數字化外科技術設計鏡像健側下頜骨，三維打印下頜骨模型（圖5A），在模型上彎制AO 成品鈦網，避讓重建板，連接骨缺損兩端下頜骨，開口向上包裹頰側、舌側和底部。

圖5 Ⅱ期術中所見Figure 5 StageⅡintraoperative view

于2021 年5 月12 日全身麻醉下行“下頜骨重建術+髂骨部分切除術+髂骨移植”。術中拆除骨水泥，將預塑鈦網植入，以微型鈦釘固定（圖5B、C）。取雙側髂骨與松質骨，用骨研磨器將鑿取的下皮質骨磨碎，并與松質骨混合，充填入鈦網內骨缺隙處（圖6）。留置引流管，分層對位縫合。

圖6 植入碎骨塊Figure 6 Implant bone frament

患者術后恢復良好。如圖7 所示，鈦網固定在位，充填碎骨塊包裹良好，咬合關系良好。

圖7 Ⅱ期術后復查CTFigure 7 StageⅡpost-operation CT images showing three dimension reconstruction

1.4.3 Ⅲ期重建板及鈦網拆除 Ⅱ期術后6 個月復查，如圖8 所示，患者面型基本對稱，口內黏膜完整、附著良好。如圖9 所示，CT 復查見下頜骨連續性恢復，骨塊密度尚不均衡。完善術前常規準備，于2022 年1 月12 日全身麻醉下行“下頜骨內固定裝置拆除術”，術中拆除重建板及包裹的鈦網，留置引流管，分層對位縫合?；颊咝g后恢復良好。拆除術后9 個月復查CT，如圖10 所示，可見新生下頜骨外形恢復良好，軸位及冠狀位可見外層皮質骨及內層松質骨骨小梁。

圖8 Ⅱ期術后6 個月Figure 8 Clinical photos showing 6 months after stageⅡoperation

圖9 Ⅱ期術后6 個月Figure 9 CT images showing 6 months after stageⅡoperation

圖10 鈦板拆除術后9 個月Figure 10 CT images showing 9 months after removal of plates

2 討論

成釉細胞瘤好發于青壯年，在40 歲左右常見，男女發病概率無明顯差異。腫瘤可發生在上、下頜骨的不同部位，下頜骨多于上頜骨，以下頜磨牙區和下頜升支部最為常見。腫瘤緩慢生長，造成周圍骨質受壓吸收變薄，骨質向唇頰側膨隆。由于一般沒有明顯疼痛與麻木癥狀，多數患者在察覺面部不對稱后才就診。本文中病例因罹患成釉細胞瘤，一般以手術擴大截除下頜骨病變部位為主。

目前，由于腓骨瓣可提供的骨修復長度較大、肌皮瓣可用于軟組織修復、雙折后可提供足夠骨高度等優點，被廣泛用于下頜骨缺損的修復重建[2，13]。但皮瓣技術對顯微外科技術要求較高，臨床醫師培訓周期較長，不利于推廣應用[2-5]，且一旦失敗，通常會出現明顯的骨吸收甚至骨感染。部分患者對取骨后的供肢功能比較在意。本例患者因工作原因拒絕采用該修復方式。

牽張成骨是通過持續的牽引力刺激骨和軟組織的生長，從而修復缺損，通過巧妙設計的牽引骨盤，單側或雙側牽引，從而修復長骨缺損。但受到下頜骨不規則外形的限制、較長的牽引與保持周期，以及其他并發癥等因素影響，牽張成骨并不能廣泛應用于下頜骨節段性缺損[6]。

1986 年，Masquelet 等提出MIMT，并將其用于治療四肢骨節段性缺損、頑固性骨不連，特別是伴局部感染的骨缺損[7-8]。MIMT 的主要原理是通過Ⅰ期在骨缺損區域植入引發免疫系統反應的骨水泥（cement spacer），骨水泥主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA），其可刺激骨水泥周圍產生類似于骨膜的一層富含毛細血管網的膜，Ⅱ期手術時將自體骨碎塊植入骨水泥占位空腔內，可實現良好的成骨[7]。MIMT 的核心是Ⅰ期誘導這層“膜”的產生、合適的Ⅱ期手術時機，以及Ⅱ期植骨時對這層“膜”的保護。如果膜誘導失敗，可能直接導致植骨失敗，造成明顯的骨吸收[14]。

2.1 Ⅰ期手術的考量

在以往的膜誘導的成骨病例中，缺損骨組織周圍通常為比較厚的肌肉組織，有相對豐富的血供，能夠對骨水泥產生良好的包裹。而本病例中，Ⅰ期下頜骨部分切除后，下頜骨缺損段上緣為比較薄的黏膜組織，毗鄰口腔，內、外、下緣毗鄰部分咬肌、翼內肌、顳肌外斜嵴附著、頦舌骨肌等，肌肉較薄，肌力較弱。骨水泥植入肢體骨缺損時一般要求體積盡可能大，占據足夠的空間，便于后期植骨，而頜面部骨水泥植入要求則不同，在Ⅰ期植入骨水泥前，要做好口內黏膜的嚴密縫合，骨水泥的高度以略低于原牙槽嵴高度為宜，以減少黏膜張力，避免術后出現口內縫線脫開的情況。Zhang 等[12]提出可以參考跟骨對側鏡像制作陰模，輔助塑形，從而實現更好的骨水泥占位外形。但在實際操作中，一般采用頜下切口，由于重建板的占位，只能在舌側置入陰模輔助塑形，而骨水泥凝結較快，流動性不佳，不能在有限的時間內做到良好的充填和塑形，反而會造成骨斷端兩側包裹不佳。因此，我們主張Ⅰ期時不必太在意塑造骨水泥與健側對稱的外形，而應著重考慮良好的占位以保證軟組織張力合適，促使良好的膜形成。同時，骨水泥應緊貼重建板，但不要將其擠入重建板孔內，避免后期拆除困難，造成鈦板變形。本例Ⅰ期調制骨水泥時，雖然摻入萬古霉素4 g，但抗生素粉劑的摻入并不是MIMT 的必要步驟[15]。

2.2 Ⅱ期手術考量

當Ⅰ期骨水泥植入后，局部異物刺激誘發骨水泥周圍形成具有機械性屏障作用和生物活性的誘導膜。Viateau 等[16]通過兔模型研究發現，第4 周時誘導膜成骨及血管化能力最強，膜厚度基本成熟，第6～8 周膜活性開始下降，厚度成熟。故本病例選擇在Ⅰ期術后8 周行Ⅱ期手術。

目前三維打印導板、模型已廣泛應用于頜骨缺損修復重建[17-19]，其能夠對術前診斷與手術設計、術中引導及術后康復等多個環節提供精準的支持，能夠極大地縮短手術時間，降低手術難度，減少術后并發癥。在Ⅱ期植入骨塊時，為取得良好的頜骨外形，我們采用數字化外科技術設計鏡像健側下頜骨，三維打印下頜骨模型，在模型上彎制AO 成品鈦網，避讓重建板，連接骨缺損兩端下頜骨，形成一個開口向上包裹頰側、舌側和底部的網托（圖5、6）。在設計時既要考慮盡可能多地封閉鈦網，從而更好地約束骨塊，取得良好的外形，以利于后期牙列修復治療；也要考慮鈦網高度過高，會割傷牙齦黏膜，影響舌側血供，并造成拆除鈦網困難的風險。

與經典的皮瓣修復頜骨節段性缺損手術相比，MIMT 具有以下優點：①手術技術難度相對較低；②整體圍手術期時間縮短；③骨塑形較方便，骨量不足時可混合人工骨粉；④對取骨區域創傷小，功能影響??；⑤骨水泥拌入抗生素粉劑可持續發揮作用，對于缺損伴感染有較好效果等。

然而，在Ⅲ期拆板手術中可見誘導膜與骨組織、鈦網粘連緊密，剝離困難。從口內情況看，牙齦黏膜與骨質緊密附著，有利于活動義齒修復。但是否會有軟組織長入骨塊縫隙，從而影響后期種植治療，需要進一步研究。此外，與經典皮瓣修復頜骨節段性缺損相比，該技術需要多次手術，且對手術時間有明確要求，治療費用略高，需要患者充分配合。

綜上所述，本例將三維打印與MIMT 應用于下頜骨節段性缺損，取得了良好的成骨效果，恢復了下頜骨的外形，值得進一步探索。