運動指導聯合集束化皮膚管理對維持性血液透析患者的效果

張吉

(東南大學附屬中大醫院血液凈化中心,江蘇 南京 210009)

維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問題,主要表現為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化等,降低患者生存質量[1-2]。因此,對于維持性血液透析患者采取科學的皮膚管理,預防皮膚相關并發癥的發生,對于患者的治療和預后尤為重要。集束化護理可通過動態評估患者疾病發展程度,與循證護理理論結合,對患者展開持續性護理,多用于種種疾病的護理干預[3-4]。而對于集束化皮膚管理是否能夠改善患者皮膚相關并發癥情況,鮮有報道。另外,大量臨床實驗發現[5-6],長期血液透析充分性不足,會引發心理障礙、運動、生活能力降低、身體機能減退等并發癥。曾有報道顯示,運動治療能夠改善維持性血液透析患者身心健康,但是否可改善血液透析充分性尚無確切定論。因此,本研究探討運動指導聯合集束化皮膚管理對維持性血液透析患者的效果,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我 院2020 年8 月到2023 年8月收治的100例維持性血液透析患者,利用隨機數字表法進行分組,分成病例數相同的兩組,均為50例。兩組的基本情況相差不大,沒有差異性(P>0.05),如表1所示。本研究經過醫院倫理委員會審批(倫理批號:2020ZDSYLL168-P01/2020.09.08)

表1 一般資料

1.2 納排標準

納入標準:所有患者的血尿成分均發生了變化,經病理學和影像學檢測出腎臟功能或結構異常,持續時間至少有3個月[7];需要長時間的進行維持性血液透析治療;年齡不低于18歲;患者的精神認知均較好,可以配合完成評估工作;患者表示對研究的內容理解以及愿意參加,且協議已簽訂。

排除標準:患有急性腎衰竭者;有急診透析指征或手術指征患者;之前服用過具有腎毒性的藥物者;合并惡性腫瘤的患者;患有自身免疫性疾病者;合并急性感染者;合并帶狀皰疹等皮膚疾病者。

1.3 方法

對照組:實施常規護理,具體方法為:維持性血液透析治療前,遵循七步洗手法對手部進行清潔消毒處理,并在換藥操作時觀察患者內瘺處皮膚有無血垢、滲液、紅腫情況,依照實際情況進行針對性護理,并在血液透析后應用噴有皮膚消毒液的無菌紗布對內瘺處皮膚進行擦拭,一旦發現有紅腫、疼痛或滲液情況,立即應用氯已定醇對創口進行濕敷,并涂抹莫匹羅星軟膏。每次血液透析治療完畢之后,注意對患者做好相關皮膚管理宣教工作,囑咐患者注意保持良好生活習慣,健康飲食,避免對皮膚造成刺激。

觀察組:在對照組基礎上增加運動指導聯合集束化皮膚管理,具體方法為:(1)集束化皮膚管理。①集束化動靜脈內瘺級皮膚管理。由于內瘺使用時間較長,因此應重點觀察患者皮膚有無腫脹、破損情況,防止出現血管外露,同時應避免長時間在同一部位進行反復穿刺;在患者進行透析前,囑其使用肥皂水清洗內瘺側手臂,護理人員在穿刺過程中,應嚴格遵守無菌操作,使用人造血管廠家推薦的消毒劑在穿刺部位反復搓擦消毒。消毒后護理人員手部不可再觸摸消毒好的皮膚,防止穿刺部位消毒不當或穿刺針污染現象。②集束化健康指導。教會患者如何判斷內瘺是否通暢的方法,如觸摸血管震顫和聽診血管雜音,不可提重物,防止壓迫內瘺,造成人工血管內瘺閉塞,同時囑患者保持內瘺側肢體皮膚的清潔,每次透析后的次日,內瘺側肢體局部涂抹喜遼妥并加以按摩吸收,可以有效的軟化血管?；颊咭蚨舅亻L期排除不盡而導致體內毒素較高,這可直接導致患者皮膚瘙癢,囑患者不可用力撓抓皮膚,防止感染。對于腫脹部位,可涂抹硫酸鎂或用內瘺治療儀治療,促進腫脹消退;在日常生活中著裝要選擇柔軟、寬松、棉質的衣服,以免刺激皮膚引起癢;瘙癢嚴重而導致入眠困難時,可在臨睡前進行溫水洗浴,必要時根據醫囑加服鎮靜藥,確保充分睡眠。多進行戶外活動,但要量力而行,戶外活動時減皮膚直接暴露,避免過多的紫外線照射,但適當的紫外線照射可降低皮膚鈣、鎂、磷等礦物質含量,從而緩解皮膚瘙癢。(2)運動指導。①運動前教育,首先對患者進行宣教,讓患者能夠了解自身的身體狀況,并讓患者了解到科學運動對疾病治療的重要性;運動前指導患者進行脈搏、血壓測試,了解患者對于運動的耐受程度,并進行10min以上準備活動,舒展全身肌肉、韌帶和關節。②有氧運動,首先,依照患者的個人喜好、承受能力、病情特點和身體狀況,為患者制定個性化有氧運動方案,有氧方式主要包括騎自行車、跳廣場舞、快走、游泳、打太極拳、慢跑等。其次,有氧運動的強度分為大、中、小,患者可以依照自身機體恢復情況,從小強度運動逐漸增加到大強度運動,依照身體承受能力靈活調整運動時間及次數。③抗阻運動。每次在進行有氧運動之后進行20～30min的抗阻運動,具體方法為:首先,依照患者耐受力、喜好、肢體肌力制定個性化運動方案,確保方案實施的科學性和合理性。其次,抗阻訓練的主要方式包括過頭推舉、坐姿下拉、深蹲起、直立提拉、坐姿腿屈伸、啞鈴交替彎舉、仰臥起坐、坐姿劃船、臥推、坐姿胸部推舉、杠鈴彎舉等。再次,依照患者自身耐受情況來選擇抗阻運動的強度,做完運動身體感覺舒適為宜。

1.4 觀察指標

(1) 分別在護理前與護理1個月后抽取患者透析前靜脈血5m L進行尿素氮檢測,并計算尿素下降率(urea reduction rate,URR)和尿素清除指數(ureaclearanceindex,Kt/V)評價兩組患者透析充分性。

(2)觀察并記錄兩組患者感染、皮膚壞死、皮膚紅腫、皮膚硬化等相關皮膚并發癥發生情況,并觀察患者穿刺困難、透析不充分、血流量不足、透析室靜脈壓降低或升高等內瘺功能障礙發生情況。

(3)分別在護理前與護理1個月后采用生活質量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)[8]評價兩組患者生存質量,其中包括心理、社會、軀體和物質生活4各維度,每個維度100分,分數越高代表患者生存質量越好。

1.5 統計學方法

采取SPSS 23.0 分析,計數資料的表示為(n/%),進行χ2檢驗,符合正態分布的計量資料表示形式為(),采用t檢驗,有統計性的判定標準是P<0.05。

2 結果

2.1 透析充分性對比

護理后兩組患者URR、Kt/V 均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),如表2。

表2 透析充分性對比()

表2 透析充分性對比()

注:*表示同組間護理前后相比P<0.05。

2.2 內瘺功能障礙與皮膚相關并發癥對比

觀察組內瘺功能障礙與皮膚并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05),如表3。

表3 內瘺功能障礙與皮膚相關并發癥對比(n,%)

2.3 生存質量對比

護理后兩組患者心理、社會、軀體、物質生活4個維度GQOLI-74評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),如表4。

表4 生存質量對比(,分)

表4 生存質量對比(,分)

注:*表示同組間護理前后相比P<0.05。

3 討論

3.1 運動指導聯合集束化皮膚管理對透析充分性影響

透析充分性指的是患者在適合透析劑量治療下,應用最有效及最短時間來清除毒素,將透析死亡率和相關疾病發病率降到最低的理想透析[9]。當前臨床上對于透析充分性多采取尿素動力學模型進行評估,不僅檢測方便而且容易被清除,其中URR、Kt/V 是透析充分性評估的重要指標[10]。本研究結果表明,護理后兩組患者URR、Kt/V 均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示動指導聯合集束化皮膚管理可改善透析充分性。分析原因為,本研究在運動指導中首先對患者進行運動宣教,讓患者了解運動對于身體機能恢復,提升抵抗力,改善疾病預后的重要性,提高患者運動依從性。隨后將有氧運動和抗阻運動結合,并通過規律的運動鍛煉改善患者身體狀況,調節人體血液循環,提升肌肉功能,輔助改善患者透析充分性。另外研究發現[11],有氧運動可減少機體內活性氧生成,對于氧自由基的釋放產生抑制作用,增強心肺功能的同時,達到減輕氧化應激反應的作用,促進人體血液循環和新陳代謝,改善透析充分性。集束化皮膚管理對患者采取的護理措施,以循證醫學為依據,讓患者接受更科學、優質的護理服務,并且通過對內瘺的管理措施,改善患者內瘺情況,避免內瘺血栓的發生,提升人工動靜脈內瘺管路通暢性,輔助改善透析充分性。

3.2 運動指導聯合集束化皮膚管理對皮膚及內瘺功能障礙相關并發癥影響

研究發現[12],透析患者易因血紅蛋白升高而造成血液黏稠度增大,引起血栓,導致血流量不足。血壓低是上肢人工血管動靜脈內瘺閉塞的另一個重要誘發因素,假性動脈瘤的產生多因穿刺及壓迫不當引起,增加透析不充分情況的發生。因此,內瘺功能障礙的發生不僅會對患者透析效果產生負面影響,還會增加患者痛苦。另外研究發現[13],大量維持性血液透析患者會出現皮膚瘙癢癥狀,如果患者不重視,不及時進行干預,可能會導致皮膚感染、壞死、硬化等嚴重并發癥,增加患者痛苦。本研究結果表明,觀察組內瘺功能障礙與皮膚并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。提示采取運動指導聯合集束化皮膚管理可降低維持性血液透析患者皮膚及內瘺功能障礙相關并發癥發生率。分析原因為,通過集束化皮膚管理科針對患者常見皮膚相關并發癥和內瘺障礙情況展開針對性處理。通過加強手部衛生管理,可降低感染風險;嚴格執行無菌操作,優化穿刺操作可輔助降低并發癥的發生;通過對穿刺處皮膚的護理,可降低穿刺處并發癥,改善內瘺功能[14];通過健康指導可避免患者不良生活習慣對動靜脈內瘺和皮膚產生的刺激,降低患者并發癥發生率。另外通過科學的運動指導,指導患者采取正確的鍛煉方法進行日常運動,有利于改善患者體質,提升其抵抗力和免疫力,降低感染等并發癥情況。

3.3 運動指導聯合集束化皮膚管理對患者生存質量影響

生存質量作為評價慢性疾病患者的重要指標,研究發現[15],維持性血液透析患者身體機能降低和并發癥頻發情況均會導致其生存質量降低。本研究結果表明,護理后兩組患者心理、社會、軀體、物質生活4個維度GQOLI-74評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示采取運動指導聯合集束化皮膚管理可提升維持性血液透析患者的生存質量。分析原因為,集束化皮膚管理可通過查閱相關文獻和以往護理經驗結合為患者提供更優質的皮膚管理方案,方案可行性較高,提升皮膚護理效果,減輕由皮膚相關并發癥造成生存質量降低情況。另外,通過運動指導,可改善患者心肺功能,增強活動能力和肌力,對于改善患者生存質量具有一定幫助[16]。

綜上所述,運動指導聯合集束化皮膚管理可輔助改善患者透析充分性,降低皮膚相關并發癥及內瘺功能障礙發生率,提升患者生存質量。